30 жовтня, 2019
Лікування цукрового діабету та його ускладнень: новітні рекомендації та контроль побічних ефектів терапії
У ході науково-практичної конференції, проведеної в рамках освітнього проекту «Школа ендокринолога» (
.jpg)
Доповідь завідувача кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету, доктора медичних наук, професора Михайла Михайловича Ороса мала назву «Діабетична енцефалопатія? Дисциркуляторна енцефалопатія? Судинна деменція?».
На початку свого виступу професор М. М. Орос зауважив, що організм людини є єдиним цілим, у зв’язку із чим важко відокремити терапевтичні, неврологічні й ендокринологічні патологічні стани. Специфічних симптомів, характерних лише для діабетичної енцефалопатії (ДЕ), не існує. Подібні ознаки хвороби можна спостерігати в пацієнтів з атеросклеротичним ураженням судин головного мозку, гіпертонічною хворобою, хронічними порушеннями мозкового кровообігу. На початкових стадіях енцефалопатія малосимптомна, тому пацієнту важко визначити, коли саме виникло захворювання.
Основними симптомокомплексами в умовах ДЕ є неврозоподібні стани (НПС), органічна неврологічна симптоматика, порушення когнітивних функцій. Розвиток НПС передусім пов’язаний з етапами нестійкої (нестабільної) адаптації пацієнтів із ЦД. Наразі виокремлюють 4 етапи психологічної кризи: при розвитку діабету, при розвитку ускладнень, при призначенні інсулінотерапії, при стаціонарному лікуванні. НПС проявляються астенічним, обсесивно-фобічним й істеричним синдромами. Клінічна картина НПС характеризується значним поліморфізмом; при динамічному спостереженні одні симптоми можуть змінюватися іншими.
Крім ДЕ, в пацієнтів із ЦД надзвичайно часто розвиваються периферичні полінейропатії (ППН). Слід зауважити, що однією з причин цього є лікування метформіном, яке спричиняє зниження рівня вітаміну В12 у сироватці крові, особливо на тлі дефіциту кальцію. Гіповітаміноз В12, який виникає внаслідок цього, супроводжується ППН та астенією, в разі тривалого існування може призводити до мегалобластної анемії, підвищення ризику депресії, цереброваскулярних і нейродегенеративних захворювань (Громова О. А. и соавт., 2017).
Клінічні дослідження та метааналізи підтвердили взаємозв’язок прийому метформіну та гіповітамінозу В12. Показано також, що додатковий прийом кобаламіну сприяє компенсації зумовлених метформіном порушень обміну цього вітаміну.
Єдиною раціональною формою кобаламіну для профілактики опосередкованого метформіном дефіциту вітаміну В12 є метилкобаламін. Це пояснюється декількома факторами, як-от:
- саме метилкобаламін є нейроактивною формою вітаміну В12;
- метилкобаламін бере участь у мієлінізації нейронів і їх регенерації в умовах ППН;
- метилкобаламін краще транспортується в спинномозкову рідину, ніж інші форми вітаміну В12 (ціанокобаламін, гідроксикобаламін);
- метилкобаламін створює найвищий рівень концентрації в спинномозковій рідині та сироватці крові в порівнянні з іншими формами вітаміну В12.
Препарат Діакобал (компанія «Кусум Фарм», Україна) містить 500 мкг метилкобаламіну в одній таблетці. Середня добова терапевтична доза становить 1500 мкг.
Керівник відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Любов Костянтинівна Соколова представила слухачам цьогорічні рекомендації Американської діабетологічної асоціації щодо діагностики та лікування ЦД. У цих рекомендаціях було переглянуто класифікацію серцево-судинного ризику в разі діабету, представлено нові алгоритми вибору цукрознижувальних засобів з огляду на лікування/профілактику серцево-судинних захворювань, охарактеризовано оптимальний вибір техніки реваскуляризації, визначено нові цільові показники артеріального тиску тощо. Натомість у класифікації ЦД змін не відбулося. Відповідно до сучасних поглядів, виокремлюють ЦД 1 типу (виникає внаслідок аутоімунної деструкції β-клітин, вимагає призначення інсуліну), 2 типу (виникає внаслідок прогресивного зменшення секреції інсуліну, часто на тлі інсулінорезистентності), гестаційний діабет (діагностується в ІІ-ІІІ триместрі вагітності) та інші специфічні типи діабету (моногенні діабетичні синдроми, розлади екзокринної функції підшлункової залози, медикаментозно або хімічно індукований діабет).
Можливі шляхи зниження постпрандіальної глікемії включають зменшення загальної калорійності, частки вуглеводів у добовому раціоні; сповільнення процесу прийому їжі, спорожнення шлунка; збільшення кількості клітковини; пригнічення ензиматичного перетворення полісахаридів у моносахариди. Щодо останнього підходу, то із цією метою можуть призначатися пероральні конкурентні інгібітори кишкових α-глюкозидаз, які беруть участь у розщепленні ди-, оліго- та полісахаридів. Пригнічення активності цих ферментів веде до сповільнення розщеплення складних вуглеводів і всмоктування глюкози, внаслідок чого знижується рівень постпрандіальної глікемії. До цієї групи препаратів належить воглібоз (Воксид, «Кусум Фарм», Україна). Показання до призначення Воксиду включають лікування ЦД 2 типу у вигляді монотерапії або в складі комбінованої терапії в поєднанні з іншими пероральними цукрознижувальними препаратами чи інсуліном; лікування ЦД 1 типу в складі комбінованої терапії в поєднанні з інсуліном; профілактика ЦД у пацієнтів із порушенням толерантності до глюкози, тобто на етапі предіабету. Знижуючи постпрандіальну глікемію, Воксид зменшує інсулінорезистентність і, відповідно, протидіє формуванню гіперінсулінемії та запобігає переходу порушень толерантності до глюкози у виражений діабет. Подібний ефект було підтверджено в клінічних дослідженнях.
Відповідно до сучасних рекомендацій, на старті лікування ЦД 2 типу слід віддавати перевагу метформіну. Після початку лікування метформіном треба продовжувати прийом цього препарату доти, доки він добре переноситься і доки немає протипоказань; інші засоби, у тому числі інсулін, за потреби додаються до метформіну. Довготривале застосування метформіну може асоціюватися з дефіцитом вітаміну В12, що обґрунтовує потребу в періодичному контролі рівнів цього вітаміну, передусім у пацієнтів з анемією чи ППН.
Препарат Метамін – метформін виробництва компанії «Кусум Фарм», Україна – у дозах 500 та 850 мг відпускається з нульовою доплатою, а дозування 1000 мг є найдоступнішим серед представлених у програмі «Доступні ліки» метформінів, але потребує незначної доплати. Так, відповідно до реєстру «Доступні ліки» від 15.08.2019, вартість 1 міс лікування препаратом Метамін у дозі 1000 мг/добу становить 11,91 грн.
Крім медикаментозного лікування, у веденні пацієнтів із ЦД ключове місце посідає спосіб життя, а саме зменшення калорійності харчування, середземноморська дієта, помірна/інтенсивна фізична активність упродовж ≥150 хв/тиж. Для контролю ефективності лікування пацієнтів із ЦД та стабільною глікемією слід моніторувати глікований гемоглобін щонайменше двічі на рік, а за умов нестабільної глікемії чи змін схеми лікування – 4 рази на рік.
Виступ кандидата медичних наук Юлії Богуславівни Бельчиної (кафедра ендокринології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, м. Київ) стосувався ролі препаратів сульфонілсечовини (ПСС) у терапії ЦД 2 типу. Консенсус Американської діабетологічної асоціації та Європейської асоціації з вивчення діабету (2018) стверджує, що здатність цукрознижувальних фармацевтичних препаратів (окрім інсуліну) зменшувати рівень глікемії можна ранжувати таким чином: ПСС – висока ефективність (зниження глікованого гемоглобіну на 1,0-2,0%; інгібітори дипептидилпептидази‑4 – середня ефективність (на 0,5-1,5%); інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2 типу – середня/висока ефективність (залежить від швидкості клубочкової фільтрації).
ПСС – пероральні протидіабетичні препарати, рекомендовані для застосування в пацієнтів із ЦД 2 типу як терапія другої чи третьої лінії, тобто ПСС залишаються гіпоглікемічними засобами, які призначаються найчастіше після препарату першої лінії метформіну.
Цим препаратам властива як панкреатична дія (стимуляція секреції та вивільнення інсуліну з β-клітин підшлункової залози), так і позапанкреатична активність (поліпшення чутливості периферичних тканин (м’язової та жирової) до дії власного інсуліну).
Найбільшу спорідненістю до АТФ-залежних K+-каналів β-клітин демонструє глібенкламід, тому він має найбільш виражений цукрознижувальний ефект з-поміж усіх ПСС. Однак глімепірид (Глимакс, «Кусум Фарм», Україна), окрім центрального (панкреатичного) впливу, має виражену периферичну дію, що вигідно відрізняє його від інших ПСС. Периферична дія глімепіриду пояснюється активуванням транслокації інсулінозалежного білка-переносника глюкози ГЛЮТ‑4 (меншою мірою ГЛЮТ‑2) і збільшенням синтезу жиру й глікогену в жировій і м’язовій тканинах відповідно. У плазматичній мембрані адипоцитів під впливом глімепіриду кількість ГЛЮТ‑4 зростає в 3-3,5 рази, а інсуліну – в 7-8 разів. Важливо також, що глімепірид чинить мінімальний стимулюючий вплив на секрецію інсуліну, що забезпечує менший ризик розвитку гіпоглікемії.
Сучасні ПСС мають різну особливість стимулювати секрецію інсуліну, що слід враховувати при призначенні препаратів у конкретних хворих. Так, при тривалому ЦД 2 типу з помірно вираженими порушеннями секреторної відповіді перевагу слід віддавати препаратам, які стимулюють β-клітини більшою мірою, як-от глібенкламід, гліпізид, середні та великі дози глімепіриду (Глимаксу). У дебюті захворювання розпочинати лікування слід із препаратів, які меншою мірою стимулюють секрецію інсуліну та мають менший ризик гіпоглікемії, наприклад із глімепіриду (Глимаксу).
Загалом перевагами ПСС є виражений цукрознижувальний ефект (зменшення вмісту глікованого гемоглобіну на 1-2%); стимуляція раннього піку секреції інсуліну (властива лише ПСС ІІІ покоління). Важливо, що ПСС ІІІ покоління селективно блокують тільки калієві канали β-клітин підшлункової залози, тому пацієнтів, які отримують ці препарати, не обов’язково переводити на інсулін на тлі гострого коронарного синдрому.
Недоліки ПСС переважно стосуються засобів ІІ покоління (манініл тощо) і включають стимуляцію пізнього піку секреції інсуліну, що зумовлює відчуття голоду і призводить до підвищення маси тіла (в середньому на 2 кг); вплив на калієві канали кардіоміоцитів, що збільшує частоту інфаркту міокарда та погіршує його перебіг. Для запобігання цьому в момент серцевої катастрофи манініл треба скасувати та призначити інсулін.
Відповідно до результатів метааналізу, прийом глімепіриду протягом року не призводив до збільшення маси тіла, а у 8-тижневому дослідженні навіть супроводжувався зменшенням маси тіла в межах 1-2 кг, при чому зниження ваги було більш вираженим за наявності ожиріння (Singh G. M. et al., 2013).
Особливості дії глімепіриду включають виражений цукрознижувальний ефект при помірному прирості інсуліну; швидкий початок дії (зв’язується із субодиницею рецептора 65 кДа); низький ризик гіпоглікемії (швидка дисоціація з рецептором); одноразовий режим прийому (пролонгована дія); виражений позапанкреатичний ефект (посилення захоплення глюкози тканинами внаслідок стимуляції транслокації ГЛЮТ‑4); відсутність негативного впливу на серцево-судинну систему (не взаємодіє з АТФ-залежними К+-каналами міокарда); антиатерогенна активність (пригнічення агрегації тромбоцитів).
Для профілактики гіпоглікемічних станів на тлі прийому ПСС необхідно не пропускати прийоми їжі, не голодувати. Дозволяється відтермінувати прийом їжі не більш ніж на 1 год після застосування препарату.
Застосування фіксованих комбінацій ПСС з метформіном (Дуглимакс, «Кусум Фарм», Україна) дозволяє підвищити прихильність пацієнта до лікування та, відповідно, полегшити досягнення цільових рівнів глікемії. В одній таблетці Дуглимаксу міститься 500 мг метформіну та 1 або 2 мг глімепіриду.
Загалом цьогорічна «Школа ендокринолога» надала учасникам можливість ознайомитися з останніми новинами та тенденціями в галузі, осучаснивши свої знання стосовно діагностики, лікування та профілактики ендокринної патології. Представлені в рамках заходу новітні рекомендації з ведення пацієнтів із ЦД викликали велику зацікавленість в учасників і дещо змінили їхні погляди на цю хворобу.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (464), жовтень 2019 р.