11 листопада, 2019

Літній саміт з інсульту: профілактика, організація інсультного відділення, тромболізис та тромбекстракція

У червні в Києві відбувся четвертий Міжнародний літній саміт, організований Українською асоціацією боротьби з інсультом та Європейською організацією з вивчення інсульту (ESO). В межах заходу провідні фахівці у сфері управління інсультами обговорювали питання щодо призначення нових оральних антикоагулянтів (НОАК) із метою первинної та вторинної профілактики. Також був представлений діагностичний маршрут хворого, що переніс інсульт невизначеної етіології, розглянуто умови й показання для проведення тромболізису, стентування та тромбекстракції. Пропонуємо до вашої уваги інформацію щодо менеджменту пацієнта з інсультом – від розробки нової програми медичного обслуговування осіб із гострим порушенням мозкового кровообігу до принципів організації інсультного відділення.

Трансформація вторинної та третинної допомоги в Україні

Конференція розпочалася зі змістовної доповіді заступника Міністра охорони здоров’я (МОЗ) України Павла Анатолійовича Ковтонюка, присвяченої Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», який буде реалізовано від 1 січня 2020 р. Цим законом передбачено зміни принципу кошторисного фінансування медичних закладів МОЗ України (опосередковано через багатьох чиновників обласного, районного та місцевого рівня) на систему укладання прямого договору між Національною службою здоров’я України та комунальним некомерційним підприємством (медичний заклад). Це свідчить про можливість для пацієнта обирати медичний заклад та лікаря; при цьому Національна служба здоров’я України замовляє послуги для хворого та оплачує їх без посередників.

У 2020 р. гарантований пакет на кожного пацієнта включатиме: паліативну, реабілітаційну, стаціонарну, амбулаторну, первинну та екстрену допомогу. Спеціальні тарифи та підвищені стандарти поширюватимуться на пріоритетні послуги: сферу акушерства та неонатології, курації інфаркту міокарда та гострого порушення мозкового кровообігу.

Таким чином, за словами П.А. Ковтонюка, лікарня буде спроможна надавати послуги пацієнтам з інсультом лише за умови наявності:

неврологічного відділення;
відділення/палати інтенсивної терапії / анестезіології та інтенсивної терапії;
цілодобово працюючої лабораторії;
цілодобової можливості виконання комп’ютерної (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного мозку;
місця для проведення первинного огляду та тромболізису за алгоритмом серцево-легеневої реанімації ABCD.

Інсультний блок та реєстр інсультів: чому вони настільки важливі

Директор відділу мозку медичного центру Шаарей Цедек (Єрусалим, Ізраїль), професор Натан Борштейн перелічив ключові складові успішного та ефективного менеджменту осіб з інсультом. Зокрема, це:

первинна профілактика – відмова від куріння, дотримання дієти, нівелювання гіперліпідемії, фізичні навантаження, втрата надмірної ваги, контроль артеріального тиску (АТ);
терапія гострого інсульту – призначення тканинного активатора плазміногену, механічна тромбектомія;
госпіталізація в інсультний блок/відділення – запобігання розвитку ускладнень та погіршенню стану;
вторинна профілактика – медикаментозна терапія, хірургічні методи, модифікація способу життя;
фізична реабілітація – фізична терапія, ерготерапія, логопедія.

За словами спікера, першочерговими кроками, які мають бути реалізовані лікарями, є співпраця та освітня робота в підрозділі екстреної медичної допомоги. Чітке планування дій і надання простого алгоритму має на меті економію безцінного часу та своєчасне скерування пацієнта до ефективного менеджменту.

Професор наголосив на необхідності госпіталізації в інсультний блок/відділення, що дозволяє значно поліпшити функціональну здатність пацієнтів, знизити летальність та ризик смерті у наступні 12 місяців після інсульту. Дослідження свідчать, що навіть за умови своєчасної та успішної реперфузії вирішальне значення у плані зменшення ризику виникнення ускладнень (аспіраційна пневмонія внаслідок дисфагії, геморагічна трансформація на тлі неконтрольованої гіпертонії, відносна поліцитемія на тлі гіповолемії та гіпертермії) має забезпечення мультисистемного догляду за хворим у межах інсультного блока/відділення, яке передбачає наявність:

приміщення для осіб із гострим порушенням мозкового кровообігу, розраховане на 4‑8 ліжок, що розташоване на території неврологічного відділення;
сертифікованого невролога у ролі відповідального лікаря;
лікаря-інтерна з неврології (цілодобово);
лікаря підрозділу внутрішньої медицини (цілодобова присутність або можливість зв’язку телефоном);
медсестер, що володіють навичками роботи з інсультними пацієнтами у мінімальному розрахунку одна медсестра на ліжко пацієнта;
як мінімум одного фізичного терапевта, ерготерапевта, логопеда;
можливості безперервного проведення моніторингу пульсу, АТ, ритму дихання, сатурації кисню;
обладнання для дуплексної ультразвукової сонографії, транскраніальної доплерографії;
КТ (цілодобово);
МРТ (як мінімум у денний час);
можливості переведення хворого до відділення інтенсивної терапії без перевезення в іншу будівлю;
можливості переведення у нейрохірургічне відділення протягом 30 хв;
можливості виконання цифрової ангіографії впродовж 30 хв.

Інше питання, яке розглянув професор, стосувалося необхідності керуватися даними доказової медицини при вирішенні суперечливих терапевтичних питань. Лише повномасштабний національний реєстр даних щодо інсультних пацієнтів дозволить проаналізувати успішність методів терапії. Саме таким є Національний ізраїльський реєстр інсультів (NASIS), в якому зібрано інформацію про кожний випадок інсульту, виконання клінічних досліджень та проведення лікування, результати щодо всіх госпіталізацій пацієнтів з інсультом або транзиторною ішемічною атакою (ТІА).

Професор Н. Борштейн акцентував увагу на важливості участі України в роботі міжнародних реєстрів, які дозволяють аналізувати сучасні тенденції захворюваності, методи терапії та їхню ефективність.

Координована інсультна стратегія та можливості телемедицини

Директор інсультної програми міста Калгарі (Канада), професор Ендрю Демчак розпочав доповідь із постулату: «Бездіяльність є дорожчою, ніж терапія інсульту». Тож економічно вигідним і прогностично доцільнішим є забезпечення й використання усіх доступних методів адекватного лікування пацієнта з інсультом та його реабілітація. Першочерговим питанням, на яке лікар має дати відповідь, є можливість проведення реперфузійної терапії.

Іншими компонентами успішної стратегії лікування пацієнта з інсультом є:

скринінг на наявність дисфагії у кожного хворого з метою мінімізації ризику виникнення аспіраційної пневмонії та встановлення назогастрального зонда;
підтримання нормоволемії, нормотермії, нормоглікемії, нормоксії;
профілактика тромбозу глибоких вен за допомогою переміжної пневматичної компресії та призначення антикоагулянтів;
неагресивне контрольоване зниження АТ;
уникнення мобілізації протягом перших 24 год після інсульту;
забезпечення доступу до нейрохірургічного втручання, наприклад, за потреби застосування декомпресійної кранітономії.

Менеджмент ризику кардіоемболічних інсультів

Завідувач інсультного центру МЦ «Універсальна клініка «Оберіг» (м. Київ), доцент Юрій Володимирович Фломін навів чіткі рекомендації Американської асоціації серця / Американської колегії кардіологів / Товариства ритму серця (AHA/ACC/HRS) 2019 р. щодо показань до призначення НОАК:

при кількості балів за шкалою CHA₂DS₂-VASc у чоловіків ≥2 та жінок ≥3 рекомендоване призначення НОАК;
при кількості балів за шкалою CHA₂DS₂-VASc у чоловіків 1 та жінок 2 призначення НОАК має сенс.

Ризик інсульту істотно знижується за приймання НОАК порівняно з лікуванням варфарином. Ефективність антикоагулянтів (у порядку збільшення ризику судинної катастрофи, за результатами досліджень) можна представити у такому вигляді: 150 мг дабігатрану двічі на день → 5/2,5 мг апіксабану два рази на день → 60/30 мг/добу едоксабану → 20/15 мг/добу ривароксабану → 110 мг двічі на день дабігатрану → 30/15 мг/добу едоксабану.

Стосовно питання ризику кровотеч, у пацієнтів, що отримували дабігатран або апіксабан, він був значно нижчим, ніж у тих, які приймали варфарин або ривароксабан.

На думку Ю.В. Фломіна, ізольоване порівняння дабігатрану та варфарину дозволяє стверджувати, що дабігатран сприяє зменшенню на 10% ризику інсульту та системної емболії, на 60% – геморагічного інсульту, на 23% – масивної кровотечі, на 58% – внутрішньочерепного крововиливу та на 21% – смерті внаслідок будь-якої причини.

Складним питанням, яке доводиться розв’язувати лікарю, є визначення часу ініціації приймання НОАК після гострого порушення мозкового кровообігу. Ю.В. Фломін спробував допомогти, надавши рекомендації, які передбачають певні часові проміжки (табл. 1).

Проведення тромболізису в пацієнтів із фібриляцією передсердь та прийманням антикоагулянтів

Як відомо, щороку в 5% пацієнтів із фібриляцією передсердь (ФП) трапляється інсульт із гіршим функціональним відновленням, вищим ризиком повторного епізоду гострого порушення мозкового кровообігу та у двічі більшим показником летальності порівняно з такими без порушення серцевого ритму. Професор Н. Борштейн зауважив, що найважливішими факторами ризику інсульту у хворих на ФП є дорослий вік та кардіоемболічний інсульт або ТІА в анамнезі. НОАК рекомендовані пацієнтам з інсультом в анамнезі як такі, що мають переваги над антагоністами вітаміну К та ацетилсаліциловою кислотою (АСК) (клас рекомендації І, рівень доказовості В, 2016).

Незважаючи на переконливі рекомендації, 50% осіб із ФП не приймають НОАК. Таку тенденцію можна пояснити підвищеним ризиком кровотеч, неможливістю проведення ургентного хірургічного втручання, а найголовніше – недоступністю тромболізису (протягом 24 год після використання НОАК) та тромбектомії для пацієнтів, що приймають антикоагулянти. Однак 2015 р. ситуація істотно змінилася, було затверджено специфічний антидот дабігатрану – ідаруцизумаб (5 г), який являє собою фрагмент моноклональних антитіл людини, що специфічно зв’язується із дабігатраном і його метаболітами та нейтралізує їхню антикоагулянтну дію. Істотними перевагами препарату є відсутність прокоагулянтного ефекту, негайний та повноцінний результат інактивації дабігатрану з можливістю повернення до терапії з використанням дабігатрану через 24 год або іншої антитромботичної терапії у будь-який час.

Антидоту до прямих інгібіторів фактора Xa (ривароксабан, апіксабан, едоксабан) – андексанету альфа – 2016 р. не було надано прискореного затвердження.

Емболічний інсульт невизначеної етіології: фактори, тактика та вторинна профілактика

Керівник інсультного центру в Копенгагені (Данія), старший консультант неврологічного відділення університетської лікарні у Цюриху (Швейцарія), головний невролог центру медичної допомоги Mediclinic (Об’єднані Арабські Емірати), професор Дерк Крігер детально розглянув проблему емболічного інсульту невизначеної етіології (ESUS).

Діагностичні критерії ESUS включають:

ішемічний інсульт, виявлений за допомогою КТ або МРТ, що не є лакунарним;
кардіоемболічну етіологію виключено;
відсутність екстракраніального або внутрішньочерепного атеросклерозу, що спричиняє 50% стеноз просвіту артерій, які постачають ділянку ішемії;
жодної іншої конкретної причини інсульту не виявлено (наприклад, артеріїт, розшарування, мігрень/вазоспазм, зловживання наркотиками).

На підставі декількох досліджень та власного досвіду професор Д. Крігер сформулював постулат: «Чим довше ми обстежуємо, тим більше знаходимо», що полягає в підвищенні частоти верифікації ФП у пацієнтів з ESUS при електрокардіографічному (ЕКГ) моніторингу різної тривалості: вісім днів дозволяють виявити ФП у 14,8% осіб з ESUS, 30 днів – у 16,1%, три роки – у 30%. Тому останні клінічні рекомендації закликають проводити принаймні 24-годинний моніторинг серцевого ритму в пацієнтів з ESUS.

На додачу, лектор закликав у кожному випадку ESUS детально обстежувати пацієнта. ЕКГ, кардіомоніторинг та ехокардіографія дозволяють виявити потенційні фактори кардіоемболії:

механічне протезування клапанів;
ФП;
наявність тромбів у лівому передсерді та шлуночку;
свіжий інфаркт міокарда (<4 тижнів);
інфекційний ендокардит;
дилатаційну кардіоміопатію;
регіональну акінезію стінки лівого шлуночка;
міксому передсердя;
хронічну ревматичну хворобу серця;
мітральний стеноз;
відкрите овальне вікно.

Додатково слід враховувати припущення щодо притаманності патогенезу ESUS таких факторів:

нестенотичні артеріальні бляшки;
атеросклероз дуги аорти;
кардіопатія – надшлуночкова тахікардія, підвищений рівень N-термінального прогормону мозкового натрійуретичного пептиду та дилатація передсердь;
інші причини – розшарування артерій, васкулопатії, пов’язані з інфекцією (наприклад, вірус вітряної віспи), коагулопатії, тромбоз через онкологічне захворювання, мігрень, хвороба Фабрі та інші генетичні, автоімунні або ревматичні причини.

Щодо профілактики повторного інсульту, в дослідженнях RE-SPECT ESUS (2019) і NAVIGATE ESUS (2018) порівнювали ефективність дабігатрану/ривароксабану та АСК при вторинній профілактиці інсульту в пацієнтів із нещодавнім ESUS. Отримані результати свідчать, що:

дабігатрану не притаманна вища порівняно з АСК ефективність у плані запобігання повторному інсульту; частота значних кровотеч не виявилася більшою у групі дабігатрану, проте були більш клінічно значущі помірні кровотечі (Diener et al., 2019);
ривароксабан не характеризується вищою порівняно з АСК ефективністю щодо запобігання повторному інсульту, але пов’язаний із більшим ризиком кровотечі (Robert et al., 2018).

В інших дослідженнях, а саме WARSS (Hankey, 2001) та WARCEF (Homma et al., 2012), про які згадав професор Д. Крігер, порівнювали ефективність профілактики інсульту за допомогою призначення АСК та варфарину в пацієнтів із перенесеним некардіоемболічним ішемічним інсультом (WARSS), серцевою недостатністю (фактор гіперкоагуляції) та синусовим ритмом (WARCEF). Як наслідок, не спостерігалося суттєвої загальної різниці у первинних результатах між терапією АСК та варфарином. Знижений ризик ішемічного інсульту при використанні варфарину був компенсований підвищеною вірогідністю значних крововиливів.

Однак професор акцентував увагу на тому, що у віддаленому періоді спостереження ефективність дабігатрану, ривароксабану та варфарину суттєво перевищувала таку АСК. Тож рішення про вторинну профілактику слід приймати в кожному випадку індивідуально.

Метою дослідження Nielsen-Kudsk et al. (2017) було визначити прогноз в осіб із ФП та внутрішньомозковим крововиливом в анамнезі, яким проводили оклюзію вушка лівого передсердя або призначали стандартне медикаментозне лікування (варфарин, НОАК, антитромбоцитарні препарати). Дві групи підібрали таким чином, що ризики інсульту та кровотечі були однаковими (бали за шкалами CHA₂DS₂-VASc та HAS-BLED). Виявлено, що пацієнти з ФП та попереднім внутрішньомозковим крововиливом, яким виконали оклюзію вушка лівого передсердя, мали нижчий показник летальності, ризик ішемічного інсульту та масивної кровотечі, ніж ті, хто отримував стандартну фармакотерапію.

Нюанси відбору пацієнтів для внутрішньовенного тромболізису: ризики ускладнень

Професор Е. Демчак присвятив доповідь розгляду надзвичайно важливих питань щодо ускладнень після проведення тромболізису. Так, ризик внутрішньомозкового крововиливу становить 3‑6%. Третина внутрішньомозкових крововиливів виникає у регіоні, який не залучений в ішемічне вогнище. Це пов’язано з похилим віком, амілоїдною ангіопатією, прийманням антикоагулянтів. Дві третини крововиливів відбуваються у зоні інфаркту мозкової речовини, патогенезу котрої, за словами лікаря, притаманні:

формування катастрофічної регіональної ішемії внаслідок артеріальної оклюзії, що додатково ускладнюється недостатністю колатерального кровопостачання;
регіональне збідніння об’єму мозкового кровопостачання (VLCBV);
руйнування судинної стінки;
реперфузія внаслідок системного тромболізису;
масивний внутрішньомозковий крововилив (ризик 10‑50%).

Відстежити та спрогнозувати ризик внутрішньомозкового крововиливу в зону інфаркту дозволяє проведення КТ-перфузії, що визначає зону VLCBV.

Додатково варто зауважити, що пацієнт із тромбом, навколо якого зберігається резидуальний кровоток (за даними перфузійної КТ), є ідеальним кандидатом для внутрішньовенного тромболізису. До інших ускладнень можна віднести інтракраніальну міграцію тромбу із проксимального відділу судин до дистальних дрібних стратегічно важливих судин. За словами професора, ризик виникнення ускладнень можна знизити завдяки своєчасному, якнайшвидшому (до 3‑4,5 год від початку інсульту) введенню активатора плазміногену тканинного типу (альтеплаза).

Для максимізації позитивного результату тромболізису необхідно враховувати глікемію, АТ, анамнез приймання медикаментів, зокрема НОАК та варфарину. Згідно із протоколом, допустимим є проведення тромболізису за умови останнього використання інгібіторів тромбіну або інгібіторів Ха-фактора ≥48 год тому (при нормальній функції нирок) та/або нормалізації показників коагулограми.

Відкритим питанням залишається тактика тромболізису при застосуванні антитромбоцитарних препаратів. Доповідач рекомендує у такому разі використовувати альтеплазу в низькому дозуванні (0,75 мг/кг маси тіла).

Із викладеного вище витікає декілька важливих висновків:

оцінки за програмою Alberta ранніх КТ-змін при інсульті (ASPECTS) та ранніх ознак інсульту на КТ (EIC) є ініціальними для прийняття рішення про можливість проведення внутрішньовенного тромболізису або тромбекстракції;
внутрішньовенний тромболізис є методом вибору при виявленні дистального тромбу в сегментах М1 і М2, особливо за збереженого резидуального кровотоку;
ендоваскулярний метод менеджменту інсульту є варіантом вибору за наявності великого тромбу, особливо у разі повної оклюзії просвіту судини (табл. 2).

Профілактика інсульту та втручання на сонній артерії

Професор Н. Борштейн розпочав лекцію із трактування результатів Об’єднання досліджень із каротидної ендартеректомії (CETC), які полягали в тому, що користь ендартеректомії при симптоматичному (ТІА або інсульт) стенозі залежить від (Rothwell, 2004):

ступеня каротидного стенозу:
- легкий (<30%): немає потреби в ендартеректомії;
- помірний (30‑69%): необхідно прооперувати 51 пацієнта, щоб запобігти виникненню одного інсульту (статистичний показник кількісті хворих, яких необхідно пролікувати [NNT]), тому за детекції помірного стенозу слід врахувати інші клінічні характеристики для прийняття зваженого рішення про операцію;
- виразний (70‑99%): NNT = 6 пацієнтів, користь є безумовною;
інших клінічних характеристик:
- стать (у жінок частіше виникають ускладнення після ендартеректомії);
- вік (пацієнти ≥75 років мають вищу користь від ендартеректомії, оскільки ризик інсульту, смерті є надзвичайно високим);
- час від появи перших симптомів стенозу (період у межах перших 30 днів після появи клінічної картини стенозу є найсприятливішим для ендартеректомії).

У контексті останнього фактора Н. Борштейн, спираючись на дослідження Johansson et al. (2016), зазначив: «Чим більше ми очікуємо, тим меншу користь отримаємо. Рекомендую проводити ендартеректомію якомога раніше протягом семи днів від появи симптомів інсульту (але не в перші 48 годин), однак у разі масивної зони ішемії період до операції не має бути коротшим за 4‑6 тижнів».

Загалом середня частота виникнення ускладнень під час та після проведення ендартеректомії/стентування (летальний випадок або інсульт) становить 2,8%. Доповідач як додаткові параметри, що погіршують прогноз, зазначив наявність цукрового діабету та інших коморбідних станів, контралатерального стенозу (через неможливість колатерального кровопостачання головного мозку під час операції) та клінічної картини amaurosis fugax.

Окрім того, професор Н. Борштейн, коментуючи питання щодо вибору оперативної стратегії (ендартеректомія або стентування) на підставі результатів багатьох досліджень, засвідчив, що існує дещо вищий ризик смерті або інсульту після проведення стентування порівняно з ендартеректомією.

За словами спікера, каротидне стентування показане при:

пострадіаційному каротидному стенозі;
симптоматичному виразному рестенозі внутрішньої сонної артерії;
індивідуальному високому ризику виникнення ускладнень під час ендартеректомії;
недоступній для оперативного втручання локалізації сонної артерії;
віку пацієнта ≤65 років.

Стосовно осіб з асимптоматичним стенозом сонної артерії, на основі останніх досліджень стало зрозуміло, що ендартеректомія та стентування знижують ризик інсульту в довготривалому періоді. Однак виявлено, що стентування асоціюється зі значно вищим ризиком перипроцедурного інсульту порівняно з ендартеректомією (2,6 та 1,3% відповідно; p=0,04). Утім, показники частоти смерті, масивного, іпсилатерального інсульту та інфаркту міокарда були порівнянними для двох втручань (Cui et al., 2018).

Таким чином, настанова Європейського товариства судинної хірургії (ESVS) від 2018 р. рекомендує розглядати пацієнтів із «середнім хірургічним ризиком» та безсимптомним стенозом сонної артерії 60‑99% як кандидатів для ендартеректомії (стентування також є можливою альтернативою) лише за наявності одного або декількох факторів, що можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком пізнього іпсилатерального інсульту навіть за умови прихильності до інтенсивної консервативної терапії (високодозовані статини, антитромбоцитарний засіб та препарат для контролю АТ).

До факторів ризику відносять:

«тихий» інфаркт за результатами КТ;
прогресування стенозу при порівнянні результатів транскраніальної доплерографії (ТКДГ) із проміжком у 3‑6 місяців;
значну площину бляшки, ознаки внутрішньобляшкових крововиливів за результатами МРТ;
порушення вазореактивності мозку, спонтанну емболізацію при проведенні ТКДГ;
контралатеральну ТІА в анамнезі.

Обов’язкова вимога до будь-якого втручання – документально підтверджений перипроцедурний ризик інсульту/смерті <3% та очікувана тривалість життя пацієнта >5 років (Naylor et al., 2018).

Інтенсивна терапія при інсульті: координація церебрального перфузійного тиску

Першочерговим питанням, яке розглянув професор Д. Крігер, було встановлення показань для госпіталізації в палату інтенсивної терапії: стан після проведення внутрішньовенного тромболізису, ендоваскулярної терапії, ішемічний інсульт із ризиком підвищення внутрішньочерепного тиску, стан після проведення декомпресійної краніотомії, субарахноїдальний крововилив.

Церебральний перфузійний тиск – це градієнт системного тиску, завдяки якому виникає церебральний кровоток (мозкова перфузія). Його слід підтримувати у вузьких межах, занадто малий може призвести до ішемії мозкової тканини, а надто високий – підвищити внутрішньочерепний тиск, що в нормі має становити <20 мм рт. ст.

Із метою зниження церебрального перфузійного тиску слід використовувати:

оптимальне підняття головного кінця ліжка (під кутом до 30) для полегшення відтоку венозної крові у пацієнта;
встановлення центрального венозного катетера в підключичну вену, бо катетеризація яремної вени додатково погіршує венозний відтік;
терапія ажитації, корекція АТ за допомогою введення бензодіазепінів;
забезпечення нормоволемії, оксигенації (10 л/год);
введення дексаметазону (~60 мг) для зменшення васкулогенного набряку внаслідок порушення гематоенцефалічного бар’єру та ризику вклинення головного мозку;
введення гіперосмолярного (3%) розчину хлориду натрію під контролем вмісту Na2+ (>160 ммоль/л);
введення манітолу (0,5‑2 г/кг маси тіла); на відміну від гіперосмолярного розчину, забезпечує короткотривалий ефект;
зниження парціального тиску вуглекислого газу;
введення пентобарбіталу (0,5‑5,0 мг/кг маси тіла; альтернатива пропофолу);
гіпотермію (32 °С), що сприяє нейропротекції;
дренування (вентрикулостомія, люмбальна пункція);
хірургічну декомпресію;
моніторинг із використанням ТКДГ (швидкість потоку крові в цільовій судині 140‑200 мл/хв), електроенцефалографії (в нормі частота альфа/дельта ритму <50%).

До інших ключових параметрів менеджменту пацієнта в палаті інтенсивної терапії професор Д. Крігер відніс проведення перкутанної гастростомії та трахеостомії при ознаках тривалого лікування в умовах палати інтенсивної терапії, а також уведення низькомолеклярних гепаринів (еноксапарин) для мінімізації ризику тромбозу глибоких вен.

Менеджмент пацієнтів із порушеннями харчування при інсульті

Керівник науково-організційного відділу інсультного центру МЦ «Універсальна клініка «Оберіг» (м. Київ) Марина Віталіївна Гуляєва та логопед цього ж закладу Юлія Петрівна Защипась детально розглянули проблему дисфагії та аспірації у пацієнтів з інсультом.

Згідно з настановами Європейського товариства із клінічного харчування та метаболізму (ESPEN) від 2017 р., скринінг дисфагії має бути виконаний усім пацієнтам з інсультом якомога раніше і до початку приймання рідини або їжі через рот. Хворим із порушенням функції ковтання потрібно призначити суміші з модифікованою консистенцією та спеціально загущені рідини, які знижують ризик аспіраційної пневмонії.

Пацієнтам із тривалою дисфагією після інсульту, яка, ймовірно, зберігатиметься протягом ≥7 днів, та хворим у критичному стані, що потребують механічної вентиляції, слід призначити раннє (не пізніше ніж упродовж 72 год) ентеральне харчування через назогастральний зонд. Якщо потреба в ентеральному харчуванні триватиме ≥28 діб, доречно провести ендоскопічне встановлення черезшкірної гастростоми у стадії клінічної стабілізації (після 14‑28 діб). Під час годування через назогастральний зонд і впродовж наступних 30 хв пацієнт повинен перебувати у положенні напівсидячи.

Для осіб з інсультом, яким проводять механічну вентиляцію довше ніж 48 год, може бути доречним встановлення гастростоми на ранньому етапі (перший тиждень).

Внутрішньомозковий крововилив: першочергові призначення та нейрохірургія

На думку спеціаліста з нейрохірургії, доцента, доктора медичних наук Ральфа А. Кокро (Швейцарія), у кожному випадку внутрішньомозкового крововиливу необхідно провести КТ головного мозку та КТ-ангіографію (рентгенографічну) для точної детекції судинного рисунка головного мозку та виключення наявності мальформації.

Першочергово слід забезпечити:

стабілізацію АТ у межах 130‑140 мм рт. ст. протягом 6 год від початку;
досягнення показника міжнародного нормалізованого відношення ≤1,4;
введення концентрату протромбінового комплексу (фактори згортання крові II, IX, VII і X);
внутрішньовенне введення вітаміну К у дозі 10‑20 мг;
введення антидотів до дабігатрану та інгібіторів Xа-фактора за потреби;
утримання від трансфузії тромбоцитарної маси, введення транексамової кислоти, рекомбінантного фактора VIIа (неефективно).

Питання хірургічного менеджменту має вирішуватися в окремому випадку, оскільки власний досвід лікаря свідчить про його високу ефективність та суттєве поліпшення прогнозу пацієнта щодо життя та функціональної здатності.

Чи необхідно проводити внутрішньовенний тромболізис при малому інсульті?

Професор Н. Борнштейн закликав проводити тромболізис навіть при так званому малому інсульті (оцінка за NIHSS ≤5 балів), оскільки, по-перше, неможливо передбачити динаміку стану пацієнта після діагностування малого інсульту, є велика вірогідність погіршення клінічного стану, що призведе до незворотної інвалідизації. По-друге, значимість порушення функціональної здатності після малого інсульту індивідуально оцінює кожний пацієнт, несуттєвий з медичного погляду неврологічний дефіцит може спричинити неможливість продовжувати професійну діяльність та жити повноцінно.

Професор Е. Демчак, з іншого боку, висловив думку про те, що тромболізис особам із малим інсультом та відсутністю інвалідизації необхідно проводити лише в умовах клінічних досліджень. Під неінвалідизувальним малим інсультом розуміють такий, що супроводжується:

ізольованою незначною афазією;
ізольованою асиметрією обличчя;
легким парезом недомінантної руки;
легким геміпарезом;
легкою гемігіпестезією;
легкою геміатаксією.

При рандомізації таких пацієнтів не було виявлено жодної користі від введення альтеплази (клас рекомендації ІІb, рівень доказовості С), втім ризик симптоматичної внутрішньомозкової кровотечі становив 3%.

Слід уточнити, що під інвалідизувальним малим інсультом мається на увазі наявність:

геміанопсії (≥2 бали за NIHSS);
виразної афазії (≥2 бали за NIHSS);
анозогнозії (≥2 бали за NIHSS);
гемі-, моноплегії (≥2 бали за NIHSS).

Ефективність тромболізису при такому стані становить 10% через 90 днів (клас рекомендації І, рівень доказовості А), але у 2% пацієнтів (1 з 50) відбувається внутрішньочерепний крововилив.

Додатково слід враховувати наявність стенозу чи оклюзії внутрішньої сонної артерії (КТ-ангіографія або ТКДГ) – у разі виявлення в 20% пацієнтів клінічна картина погіршуватиметься протягом наступних 24 год. Отже, такий клінічний випадок потребує проведення тромболізису та тромбекстракції відповідно.

Підводячи підсумки, варто зауважити, що питання про доцільність проведення тромболізису при малому інсульті є надзвичайно складним та має бути узгоджене з пацієнтом і родичами з огляду на перспективи й наслідки маніпуляції.

Підготувала Маргарита Марчук

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (50) жовтень 2019 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (50) жовтень 2019 р.