27 листопада, 2019
Засновані на консенсусі європейські рекомендації з лікування атопічної екземи (атопічного дерматиту) в дорослих і дітей
Атопічна екзема (АЕ; атопічний дерматит, екзема, нейродерміт, нейродерматит, ендогенна екзема) являє собою запальне хронічне чи хронічно рецидивне захворювання шкіри, що супроводжується свербежем. АЕ часто виникає в родинах із сімейним анамнезом інших атопічних захворювань (бронхіальна астма, алергійний ринокон’юнктивіт). АЕ є одним із найпоширеніших неінфекційних захворювань шкіри, що уражає до 20% дітей і
Тяжкість АЕ слід оцінювати за комплексними шкалами. Класичною є шкала атопічного дерматиту SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis) [4]. АЕ з оцінкою за SCORAD >50 вважається тяжкою, <25 – незначної тяжкості [3, 5]. Існує також пацієнт-орієнтований варіант шкали SCORAD (PO-SCORAD), створений для оцінки тяжкості АЕ незалежно від лікаря [6]. На противагу SCORAD, шкала площі та тяжкості екземи EASI (Eczema Area and Severity Score) враховує тільки видимі ознаки екземи, не зважаючи на її суб’єктивнi симптоми. Основні методи лікування дітей і дорослих залежно від тяжкості АЕ за SCORAD представлено на рисунках 1 і 2.
Загальні заходи й уникнення алергенів
Виявлення індивідуальних тригерів є життєво важливим у веденні пацієнтів з АЕ, оскільки їх уникнення дає змогу довше перебувати у стані ремісії чи повністю усувати симптоматику.
Контакт із викидами транспорту асоціюється з підвищеним ризиком розвитку АЕ в дітей дошкільного віку [15, 16]. Те саме стосується контакту з тютюновим димом, передусім у дітей батьків з атопічними хворобами [18]. Систематичний огляд 86 досліджень підтвердив зв’язок між курінням та АЕ в підлітків і дорослих на всіх континентах [20].
Велика кількість повітряних алергенів походить від кліщів домашнього пилу (Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae). Ферментна активність головних алергенів цих кліщів руйнує щільні з’єднання епітеліальних клітин слизової оболонки бронхів і може порушувати бар’єрну функцію шкіри (БФШ) у пацієнтів з АЕ [24].
Загострення АЕ також можуть виникати під дією пилку рослин [29, 30]. Уникати контакту з пилком у щоденному житті досить складно. Одним із методів цього є застосовування спеціальних фільтрів для кондиціонера.
Раніше уникнення контакту з усіма домашніми тваринами було одним із провідних заходів профілактики атопії, але в наш час відомо, що головним тваринним алергеном виступає епітелій котів [31, 32]. Щодо зростання ризику АЕ в дітей при контакті із собаками доказів немає; нещодавні дослідження свідчать навіть про протекторний вплив собак у цьому контексті, ймовірно, внаслідок контакту з непатогенними мікробами [33-35]. Слід також зауважити, що за наявності АЕ зростає ризик бактеріальної суперінфекції ураженої шкіри за умови тісного контакту із собаками [36].
Щеплення
Не існує доказів того, що рекомендовані щеплення мають будь-який вплив на розвиток АЕ чи інших атопічних хвороб [37], тому всі діти з АЕ повинні підлягати щепленню відповідно до локального чи національного плану. Не слід лише проводити щеплення під час загострень. У таких випадках вакцинація проводиться через 2 тиж повноцінної терапії топічними глюкокортикоїдами (тГК) [37]. Пацієнти, що лікуються імуносупресивними засобами на кшталт циклоспорину, повинні проконсультуватися зі спеціалістом до проведення щеплень живими вакцинами [37]. Єдиним винятком із цього правила є внутрішньошкірна вакцинація від натуральної віспи ослабленою живою вакциною, котра протипоказана пацієнтам з АЕ у зв’язку з ризиком розвитку життєзагрожувальної екземи [38].
Рекомендації
- У сезонний період може бути рекомендовано уникнення контакту з пилком рослин (-, D).
- У певних випадках можуть бути застосовані заходи уникнення контакту з кліщами домашнього пилу (-, D).
- Якщо класичні патч-тести є позитивними, слід уникати відповідних контактних алергенів (-, D).
- Усі діти з АЕ повинні підлягати щепленням відповідно до національного плану (2a, B).
Базисні заходи за умови порушеної БФШ
Суха шкіра є одним із характерних симптомів АЕ. Дослідження свідчать, що аномалії БФШ сприяють проникненню алергенів і схильності до подразнення й запалення.
Рекомендація
- Додавання антисептиків на кшталт гіпохлориту натрію до води у ванні може сприяти лікуванню АЕ (1b, A).
Достатнє зволоження шкіри зазвичай досягається нанесенням гідрофільних ЗЗ щонайменше 2 рази на добу [52]. Рекомендується також застосовувати бар’єрні мазі, олії для ванн, гелі для душу, емульсії чи міцелярні розчини, що покращують БФШ. Застосування чистих олійних продуктів на кшталт кокосової олії спричиняє висушування шкіри й підвищує трансепідермальні втрати води, тому не рекомендується.
Рекомендації
- ЗЗ слід користуватися в адекватних кількостях і часто – щонайменше 250 г на тиждень для дорослих (3b, C).
- Слід використовувати зволожувальні олії для ванни та замінники мила. У зимовий час варто надавати перевагу ЗЗ із вищим умістом жирів (3b, C).
- Регулярне застосування ЗЗ дає змогу зменшити кількість тГК при АЕ незначної/помірної тяжкості. До початку користування ЗЗ слід досягти ремісії за допомогою тГК або ТІК (2a, B).
Харчування
Харчова алергія трапляється приблизно в 1/3 дітей із помірно тяжкою / тяжкою АЕ [77]. Головними харчовими причинами загострень АЕ в дітей виступають коров’яче молоко, курячі яйця, арахіс, соя, горіхи та риба [78].
Вплив модифікації харчування на перебіг АЕ вивчений мало. У систематичному огляді 8 рандомізованих контрольованих досліджень було зроблено такі висновки: дотримуватися елімінаційних дієт складно навіть у мотиваційній атмосфері клінічного дослідження; переконливих доказів сприятливого впливу дієт з уникненням молока чи яєць немає [11].
Рекомендації
- Пацієнти з помірно тяжкою / тяжкою АЕ повинні дотримуватися лікувальної дієти з уникненням тих харчових продуктів, у відповідь на які виникали ранні чи пізні реакції під час проведення контрольованих пероральних провокаційних тестів (2b, B).
- Рекомендованим заходом первинної профілактики АЕ, асоційованої з харчовою алергією, є виключно грудне вигодовування до 4 міс життя (2-3, C).
- Якщо грудне вигодовування неможливо, дітям низького ризику рекомендується звичайне штучне харчування на основі коров’ячого молока (2-3, C), а дітям високого ризику (тим, які мають родичів першого ступеня з діагностованими симптомами алергії) – гіпоалергенне харчування (1, B).
- Впровадження прикорму рекомендовано у віці 4-6 міс незалежно від спадкового анамнезу стосовно атопії (1-2, B).
- У період 4-6 міс слід упровадити в харчування дитини різноманітну їжу (1, D).
Місцева протизапальна терапія
Топічні глюкокортикоїди
тГК є протизапальними засобами першої лінії. Їх слід наносити на запалену шкіру відповідно до потреб (свербіж, безсоння, загострення АЕ). Протизапальний вплив тГК було підтверджено багатьма дослідниками [109, 110]. За умови незначної активності хвороби наноситься невелика кількість засобу 2-3 рази на тиждень (витрати на місяць: немовлята – 15 г, діти – 30 г, підлітки та дорослі – 60-90 г залежно від площі поверхні тіла). Нанесення флутиказону чи метилпреднізолону ацепонату істотно знижує ризик рецидивів АЕ [109-112].
Рекомендації
- тГК є важливими протизапальними засобами для використання при АЕ, особливо в гострій фазі (-, D).
- Рекомендовано застосовувати тГК із найкращим профілем користь/ризик (-, D).
- Розведені тГК можуть застосовуватися під вологими пов’язками для збільшення їх ефективності (1b, A).
- Проактивна терапія (тривале користування протизапальними засобами 2 рази на тиждень) може допомогти в зменшенні кількості рецидивів (1b, A).
- Проактивна терапія тГК може безпечно застосовуватися протягом 20 тиж (найдовша тривалість клінічних досліджень) (1b, A).
- Слід виявляти й коригувати в пацієнтів страх побічних ефектів ГК (кортикофобія) з метою покращення прихильності до лікування (4, C).
Топічні інгібітори кальциневрину
Ефективність ТІК такролімусу та пімекролімусу в лікуванні АЕ підтверджена в короткотривалих [127, 128] і довготривалих [129, 130] дослідженнях. Проактивна терапія маззю такролімусу протягом року є безпечною й ефективно знижує кількість загострень у дорослих і дітей [131, 132]. У Євросоюзі схвалено застосування ТІК у дітей віком ≥2 роки. Протизапальна потужність 0,1% мазі такролімусу відповідає показнику тГК середньої сили дії [133, 134], тоді як останні є ефективнішими, ніж крем пімекролімусу 1,0% [135].
Рекомендації
- ТІК є важливими протизапальними засобами для застосування при АЕ (-, D).
- При загостреннях АЕ слід розглянути можливість застосування тГК із подальшим переходом на ТІК (-, D).
- ТІК особливо показані для застосування на чутливих ділянках шкіри (обличчя, волосисті частини тіла, аногенітальна ділянка) (1b, A).
- Проактивна терапія такролімусом 2 рази на тиждень може знижувати частоту рецидивів (1b, A).
- Під час лікування ТІК слід застосовувати ефективний захист від сонячного випромінення (-, D).
Фототерапія
Ультрафіолетове (УФ) випромінення природного чи штучного походження чинить імуносупресивний, імуномодулювальний, протизапальний і протисвербіжний вплив на шкіру.
Рекомендації
- Для лікування АЕ в дорослих рекомендовано УФ-опромінення променями типу A1 в середніх дозах і променями типу В вузького спектра (1b, A).
- За доступності різних методів слід віддавати перевагу УФ-опроміненню променями типу В вузького спектра над широким спектром (1a, A).
- На початку фототерапії слід розглянути можливість одночасного призначення тГК та ЗЗ із метою профілактики загострення (C).
- Із міркувань безпеки PUVA не є методом першого вибору лікування АЕ (1b, A).
- 308-нм ексимерний лазер не рекомендується для лікування АЕ (-, D).
- Хоча фототерапія рідко застосовується в дітей препубертатного віку, метод не протипоказаний цьому контингенту (-, D).
Протисвербіжна терапія
Свербіж є найважливішим клінічним симптомом АЕ, що впливає на емоційний компонент сприйняття хвороби [194, 195].
Рекомендації
- Для контролю свербежу на ранній фазі загострень АЕ рекомендовані тГК (1a, A).
- ТІК рекомендовані для контролю свербежу при АЕ до зникнення екзематозної висипки (1a, A).
- Для зниження вираженості свербежу при АЕ можуть використовуватися топічні препарати полідоканолу (-, D).
- Рутинне клінічне застосування топічних антигістамінних засобів, у тому числі доксепіну, топічних агоністів канабіноїдних рецепторів, топічних антагоністів μ-опіоїдних рецепторів або топічних анестетиків не може бути рекомендовано як ад’ювантна протисвербіжна терапія при АЕ (4, C).
- Даних для того, щоб рекомендувати капсаїцин для лікування свербежу при АЕ, недостатньо (4, B).
- Існують докази, що фототерапія може застосовуватися при АЕ для зменшення свербежу. Перевагу варто віддавати УФ-опроміненню променями типу В вузького спектра та типу A1 (2a, B).
Що стосується системного лікування свербежу, то для пероральних антигістамінних засобів показаний слабкий ефект або його відсутність [205-213].
Рекомендації
- Доказів на підтримку застосування системних антигістамінних препаратів першого та другого покоління в лікуванні свербежу при АЕ недостатньо. Ці засоби можна спробувати тоді, коли стандартного лікування тГК і ЗЗ виявилося недостатньо (1b, A).
- Довготривале застосування седативних антигістамінних препаратів у дітей може впливати на якість сну й тому не рекомендується (-, D).
- Антагоністи опіоїдних рецепторів налтрексон і налмефен не рекомендуються для рутинного лікування свербежу при АЕ (-, D).
- Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну пароксетин і флувоксамін не рекомендуються для рутинного лікування свербежу при АЕ (4, C).
Стаття друкується в скороченні.
Список літератури знаходиться в редакції.Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T., Christen-Zaech S. et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. JEADV, 2018; 32: 657-682.
Переклала з англ. Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (465), жовтень 2019 р.