Обострение хронической печеночной недостаточности: определение, классификация и подходы к лечению

Обострение клиники у пациентов с хронической печеночной недостаточностью (ХПН) ассоциировано с высокими показателями заболеваемости и смертности, развитием мультиорганной недостаточности и высокими затратами на лечение (от 116 до 180 тыс. долларов в США). Показатель смертности при этой патологии в последние два десятилетия остается неизменным и превышает 50%. Для выявления пациентов с циррозом печени, у которых прогнозируется высокий риск возникновения обострения ХПН, разные гепатологические ассоциации – Asia Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) и European Association for the Study of Liver Diseases (EASL) совместно с American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) – предложили две трактовки понятия обострения
ХПН (acuteon chronic liver failure, ACLF), которые привели скорее к затруднению понимания проблемы, чем к ее прояснению. Например, APASL подразумевает под ACLF обострение ХПН, которое может развиваться в отсутствие диагностированного цирроза печени, а EASL/AASLD – только обострение ХПН на фоне компенсированного или декомпенсированного цирроза. Поэтому есть необходимость проанализировать ACLF более детально.

Опре­де­ле­ние ACLF

С.М. Ткач

В наи­бо­лее упро­щен­ном смыс­ле ACLF – это вне­зап­ное ухуд­ше­ние со­сто­я­ния па­ци­ен­тов, свя­зан­ное с хро­ни­чес­кой пе­че­ноч­ной не­до­ста­точ­нос­тью. Для луч­ше­го по­ни­ма­ния проб­ле­мы опре­де­ле­ние этой па­то­ло­гии дол­ж­но вклю­чать в се­бя не­сколь­ко ас­пек­тов: во-пер­вых, огра­ни­че­ние вре­мен­ных ра­мок, в пре­де­лах ко­то­рых она раз­ви­ва­ет­ся («острая» со­став­ляю­щая опре­де­ле­ния); во-вто­рых, ха­рак­те­рис­ти­ку «хро­ни­чес­кой» со­став­ля­ю­щей; в-тре­тьих, опи­са­ние сте­пе­ни на­ру­ше­ния пе­че­ноч­ных фун­к­ций (са­мо по­ня­тие «недо­ста­точ­ность»).
Cог­лас­но APASL oпре­де­ле­ние ACLF вы­гля­дит сле­ду­ю­щим об­ра­зом: «ACLF – острая дис­фун­к­ция пе­че­ни, раз­ви­ва­ю­щая­ся у па­ци­ен­тов с ра­нее ди­аг­нос­ти­ро­ван­ным или не­ди­аг­нос­ти­ро­ван­ным хро­ни­чес­ким за­бо­ле­ва­ни­ем пе­че­ни и про­яв­ля­ю­ща­яся жел­ту­хой и ко­а­гу­ло­па­ти­ей, ко­то­рая в те­че­ниe 4 не­дель мо­жет ослож­нить­ся ас­ци­том и/или эн­це­фа­ло­па­ти­ей».
EASL/AASLD опи­сы­ва­ют ACLF не­­сколь­­­ко по-дру­го­му: «ACLF – это ос­т­рое про­яв­ле­ние су­щес­т­ву­ю­щей хро­ни­чес­кой па­то­ло­гии пе­че­ни, обыч­но свя­зан­ное с ка­ким-ли­бо про­во­ци­ру­ю­щим фак­то­ром и ас­со­ци­и­ру­юще­е­ся с уве­ли­че­ни­ем ле­таль­нос­ти в те­че­ние 3 мес в свя­зи с раз­ви­ти­ем по­ли­ор­ган­ной не­до­ста­точ­нос­ти». Раз­ли­чия в этих двух трак­тов­ках за­клю­ча­ют­ся в сро­ках раз­ви­тия бо­лез­ни, ко­торы­ми опре­де­ля­ет­­ся «хро­ни­чес­кая» состав­ля­ю­щая, а так­же на­ли­чии и ви­дах про­во­ци­ру­ю­щих фак­то­ров. В час­т­нос­ти, APASL при­во­дит раз­лич­ные про­во­ци­ру­ю­щие фак­то­ры, пре­иму­щес­т­вен­но пе­че­ноч­но­го про­ис­хож­де­ния, а в пе­ре­чень EASL/AASLD вхо­дит еще и та­кое по­ня­тие, как сеп­сис. Кро­ме то­го, чет­ко­му опре­де­ле­нию ACLF ме­ша­ют та­кие проб­ле­мы, как не­до­ста­ток про­ве­ден­ных ис­сле­до­ва­ний, огра­ни­чен­ный опыт и не­со­вер­шен­ст­во ме­то­дов веде­ния па­ци­ен­тов.
Для то­го что­бы вы­де­лить ACLF как от­дель­ную но­зо­ло­ги­чес­кую еди­ни­цу, не­об­хо­ди­мо вы­пол­нить сле­ду­ю­щие тре­бо­ва­ния: 1) опре­де­лить при­зна­ки, от­ли­ча­ю­щие ACLF от ос­т­рой пе­че­ноч­ной не­до­ста­точ­нос­ти (acute liver failure – ALF) и де­ком­пен­си­ро­ван­но­го цир­ро­за; 2) опи­сать па­то­фи­зи­о­ло­ги­чес­кую кар­ти­ну; 3) вы­де­лить спе­ци­фи­чес­кие ре­зуль­та­ты ла­бо­ра­тор­ных или дру­гих ис­сле­до­ва­ний, ко­то­рые под­твер­ж­да­ли бы ди­аг­ноз и исклю­ча­ли дру­гие за­бо­ле­ва­ния пе­че­ни; 4) раз­ра­бо­тать шка­лу тя­жес­ти за­бо­ле­ва­ния, ос­но­ван­ную на кли­ни­чес­ких при­зна­ках.

Та­ким об­ра­зом, не­об­хо­ди­мо раз­ра­бо­тать та­кое опре­де­ле­ние ACLF, ко­то­рое от­ли­ча­лось бы от по­ня­тия ос­т­рой пе­че­ноч­ной не­до­ста­точ­нос­ти или де­ком­пен­си­ро­ван­но­го цир­ро­за пе­че­ни без по­ли­ор­ган­ной па­то­ло­гии и ос­но­вы­ва­лось на кли­ни­­ческих, био­хи­ми­чес­ких, ра­дио­ло­ги­чес­ких и/или гис­то­ло­ги­чес­ких кри­те­ри­ях. Без­ус­лов­но, та­кое опре­де­ле­ние дол­ж­но быть под­креп­ле­но об­шир­ны­ми прос­пек­тив­ны­ми и про­ве­рен­ны­ми ис­сле­до­ва­ни­я­ми, а так­же дос­туп­но для ис­поль­зо­ва­ния во всем ми­ре.

По­это­му для на­ча­ла, с це­лью сбо­ра ин­­фор­ма­ции, сле­ду­ет взять под на­блю­де­ние всех па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­ки­ми за­бо­ле­ва­ни­я­ми пе­че­ни (с цир­ро­зом или без цир­ро­за). Одна­ко сде­лать это дос­та­точ­но слож­но. В час­т­нос­ти, на Вос­то­ке на­блю­да­ет­ся не­до­ста­точ­ное ко­ли­чес­т­во дан­ных прос­пек­тив­ных ис­сле­до­ва­ний от­но­си­тель­но ос­т­рых про­яв­ле­ний хро­ни­чес­кой бо­лез­ни пе­че­ни, свя­зан­ной с ви­ру­са­ми ге­па­ти­тов В и Е. Не­дав­но с це­лью опре­де­ле­ния групп па­ци­ен­тов с цир­ро­зом пе­че­ни и рис­ком раз­ви­тия по­ли­ор­ган­ной не­до­ста­точ­нос­ти бы­ли про­ве­де­ны два гло­баль­ных прос­пек­тив­ных ис­сле­до­ва­ния с при­вле­че­ни­ем боль­шо­го ко­ли­чес­т­ва па­ци­ен­тов в Евро­пе (CANONIC) и Север­ной Аме­ри­ке (NACSELD). В обо­их ис­сле­до­ва­ни­ях учас­т­во­ва­ли толь­ко па­ци­ен­ты с цир­ро­зом пе­че­ни.
В исследовании CANONIC наблюдались пациенты, госпитализированные по причине острой декомпенсации, определяемой как «острое развитие массивного асцита, печеночной энцефалопатии, гастроинтестинального кровотечения, бактериальной инфекции или любой комбинации этих признаков». Диагноз ACLF в этом случае ставили, основы­ваясь на признаках полиорганной недо­ста­точности и показателя 28-дневной ле­тальности (15%). У пациентов с сопутствующей почечной недостаточностью наблюдались более высокие цифры летальности, чем при недостаточности других органов и систем. Важность недостаточности экстрапеченочных органов и систем усугублялась тем фактом, что даже среди пациентов с повышенным уровнем сывороточного билирубина летальность составляла всего 4%, при отсутствии у них признаков недостаточности других органов и систем.
В ис­сле­до­ва­нии NACSELD вы­яс­ни­лось, что не­до­ста­точ­ность ≥2 экс­тра­пе­че­ноч­ных ор­га­нов и сис­тем ас­со­ци­и­ру­ет­ся с уве­ли­чен­ной ле­таль­нос­тью сре­ди па­ци­ен­тов с ви­рус­ны­ми цир­ро­за­ми пе­че­ни, а рост ле­таль­нос­ти у больных с не­до­ста­точ­нос­тью од­ной сис­те­мы был не­вы­со­ким. Одна­ко дан­ное ис­сле­до­ва­ние ка­са­лось толь­ко па­ци­ен­тов с цир­ро­зом пе­че­ни ви­рус­но­го ге­не­за, а не всех па­ци­ен­тов с цир­ро­зом пе­че­ни, тре­бу­ю­щих гос­пи­та­ли­за­ции.
Если да­вать опре­де­ле­ние ACLF как за­бо­ле­ва­нию, при ко­то­ром риск ле­таль­нос­ти па­ци­ен­тов зна­чи­тель­но уве­ли­чен, не­об­хо­ди­мо вклю­чать в не­го при­зна­ки не­до­ста­точ­нос­ти экс­тра­пе­че­ноч­ных ор­га­нов и сис­тем. Воз­мож­но, не­ло­гич­но вклю­чать в опре­де­ле­ние пе­че­ноч­ной не­до­ста­точ­нос­ти при­зна­ки по­ра­же­ния дру­гих ор­га­нов и сис­тем, од­на­ко да­же в су­щес­т­ву­ю­щем об­ще­при­ня­том опре­де­ле­нии ос­т­рой пе­че­ноч­ной не­до­ста­точ­нос­ти есть при­знак по­ра­же­ния ЦНС – эн­це­фа­ло­па­тия, воз­ни­ка­ю­щая в пе­ри­од от 1 до 8 не­дель по­сле по­яв­ле­ния жел­ту­хи у па­ци­ен­тов без пред­шес­т­ву­ю­щих при­зна­ков за­бо­ле­ва­ния пе­че­ни. Так­же суб­фуль­ми­нан­т­ное по­до­строе те­че­ние или поз­д­нее про­яв­ле­ние пе­че­ноч­ной не­до­ста­точ­нос­ти опре­де­ля­ет­ся раз­ны­ми ав­то­ра­ми как на­ча­ло пе­че­ноч­ной эн­це­фа­ло­па­тии в пе­ри­од 2-24 не­дель по­сле по­яв­ле­ния жел­ту­хи. Сле­ду­ет пом­нить, что по­ли­ор­ган­ная не­до­ста­точ­ность у па­ци­ен­тов с за­бо­ле­ва­ни­ем пе­че­ни мо­жет быть ре­зуль­та­том не толь­ко пе­че­ноч­ной не­до­ста­точ­нос­ти, но и сеп­си­са.
Пе­ре­чень хро­ни­чес­ких за­бо­ле­ва­ний пе­че­ни с рис­ком раз­ви­тия ACLF мо­жет вклю­чать как цир­роз пе­че­ни, так и бо­лез­ни пе­че­ни без цир­ро­за. По­сколь­ку опре­де­ле­ние ACLF ка­са­ет­ся об­ос­т­ре­ния на фо­не хро­ни­чес­кой па­то­ло­гии, нель­зя не учи­ты­вать про­ме­жу­ток вре­ме­ни, не­об­хо­ди­мый для «хро­ни­за­ции» за­бо­ле­ва­ния пе­че­ни (≥6 мес). Для ха­рак­те­рис­ти­ки «ос­т­рой» со­став­ля­ю­щей опре­де­ле­ния сле­ду­ет при­нять про­ме­жу­ток в не­сколь­ко не­дель от на­ча­ла дей­ст­вия про­во­ци­ру­ю­ще­го фак­то­ра до по­яв­ле­ния вне­пе­че­ноч­ных про­яв­ле­ний, од­на­ко эти дан­ные под­ле­жат уточ­не­нию.
В ис­сле­до­ва­нии CANONIC бы­ли чет­ко огра­ни­че­ны вре­мен­ные рам­ки по­вы­шен­но­го рис­ка смер­ти па­ци­ен­тов – от 28 дней до 3 мес по­сле гос­пи­та­ли­за­ции. AASLD/EASL сро­ком по­вы­шен­но­го рис­ка смер­ти па­ци­ен­тов пред­ло­жи­ли счи­тать 3-х ме­сяч­ный пе­ри­од, ос­но­вы­ва­ясь на ин­фор­ма­ции, что ACLF у про­опе­ри­ро­ван­ных па­ци­ен­тов с цир­ро­зом пе­че­ни раз­ви­ва­ет­ся имен­но в эти сро­ки. У та­ких па­ци­ен­тов по­сле опе­ра­ции мо­­жет раз­вить­ся быс­т­рая де­ком­пен­са­ция фун­к­ций пе­че­ни, за­тем – по­ли­ор­ган­ная не­до­ста­точ­ность, а у боль­шин­ст­ва из них пе­ред смер­тью раз­ви­ва­ет­ся ге­не­ра­ли­зи­ро­ван­ная ин­­фек­­ция. Если же в те­че­ние 3 мес у про­опе­ри­ро­ван­ных па­ци­ен­тов не на­сту­па­ет смерть, то по срав­не­нию с не­опе­ри­ро­ван­ны­ми дли­тель­ность их жиз­ни вы­ше. У про­опе­ри­ро­ван­ных па­ци­ен­тов, со­глас­но дан­ным Аме­ри­кан­ско­го об­щес­т­ва анес­те­зи­о­ло­гов, раз­ви­тие по­ли­ор­ган­ной не­до­ста­точ­нос­ти и ле­таль­ность ча­ще все­го раз­ви­ва­ют­ся в те­че­ние 7 дней по­сле опе­ра­ции.
По­сколь­ку на Вос­то­ке про­во­дит­ся не­до­ста­точ­но прос­пек­тив­ных ис­сле­до­ва­ний по по­во­ду опи­сы­ва­е­мой па­то­ло­гии, раз­ра­бо­тан­ное опре­де­ле­ние ACLF, ко­то­рое на дан­ный мо­мент слу­жит толь­ко для по­ста­нов­ки ди­аг­но­за тем па­ци­ен­там, за ко­то­ры­ми уста­нов­ле­но на­блю­де­ние с це­лью бо­лее глу­бо­ко­го из­уче­ния ACLF, вы­гля­дит сле­ду­ю­щим об­ра­зом: «ACLF – это син­д­ром, воз­ни­ка­ю­щий у па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­ким за­бо­ле­ва­ни­ем пе­че­ни и ди­аг­нос­ти­ро­ван­ным ра­нее цир­ро­зом пе­че­ни или без не­го, ко­то­рый ха­рак­те­ри­зу­ет­ся ос­т­рой не­до­ста­точ­нос­тью фун­к­ций пе­че­ни (жел­ту­хой и про­лон­га­ци­ей меж­ду­на­род­но­го нор­ма­ли­за­ци­он­но­го от­но­ше­ния) и не­до­ста­точ­нос­тью од­ной или бо­лее вне­пе­че­ноч­ных сис­тем и ор­га­нов, и свя­зан с по­вы­шен­ной ле­таль­нос­тью па­ци­ен­тов в пе­ри­од от 28 дней до 3 мес про­яв­ле­ния». Та­кое опре­де­ле­ние при­ме­ни­мо для боль­ных с ком­пен­си­ро­ван­ным или де­ком­пен­си­ро­ван­ным цир­ро­зом пе­че­ни, не­ди­аг­нос­ти­ро­ван­ным хро­ни­чес­ким гепа­ти­том с ре­ак­ти­ва­ци­ей ге­па­ти­та В, усу­губ­ля­ю­щим кли­ни­чес­кую кар­ти­ну воз­дей­ст­ви­ем на пе­чень ал­ко­го­ля, ви­рус­ных аген­тов, ме­ди­ка­мен­тов, пе­ре­не­сен­ных опе­ра­ций.
На ри­сун­ке пред­став­ле­но со­вре­мен­ное по­ни­ма­ние па­то­ге­не­за ACLF.

Прог­нос­ти­чес­кие при­зна­ки и кли­ни­чес­кая сис­те­маоцен­ки тя­жес­ти ACLF

На дан­ный мо­мент су­щес­т­ву­ют уни­вер­саль­ные кри­те­рии, ко­то­рые мо­гут быть ис­поль­зо­ва­ны для прог­но­за те­че­ния ACLF. К ним от­но­сят­ся тя­жесть цир­ро­за пе­че­ни по Чайлд-Пью и мо­дель ко­неч­ной ста­дии за­бо­ле­ва­ния пе­че­ни – MELD (Model for Endstage Liver Disease). Так­же мо­гут рас­смат­ри­вать­ся уни­вер­саль­ные кри­те­рии не­до­ста­точ­нос­ти ор­га­нов и сис­тем, та­кие как Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Спе­ци­фи­чес­кие кри­те­рии оцен­ки тя­жес­ти ACLF по­ка не раз­ра­бо­та­ны, од­на­ко они мо­гут ос­но­вы­вать­ся на пред­ло­жен­ных CLIFSOFA. По дан­ным NACSELD, важ­ным фак­то­ром в оцен­ке тя­жес­ти ACLF слу­жит не­до­ста­точ­ность вне­пе­че­ноч­ных ор­га­нов. Сле­­дует уточ­нить, яв­ля­ют­ся ли эти кри­те­рии прог­нос­ти­чес­ки­ми или же прос­то отоб­ра­жа­ют про­цесс уга­са­ния жиз­нен­ных фун­к­ций ор­га­низ­ма. Для опре­де­ле­ния так­ти­ки ве­де­ния па­ци­ен­тов – ока­за­ния не­от­лож­ной по­мо­щи, не­об­хо­ди­мос­ти транс­план­та­ции пе­че­ни, ис­кус­ствен­но­го под­дер­жа­ния ее фун­к­ций – час­тич­но мож­но ис­поль­зо­вать ре­гу­ляр­но об­нов­ляе­­мые кри­те­рии.
Муль­ти­фак­тор­ная клас­си­фи­ка­ция, по­мо­га­ю­щая опре­де­лить кли­ни­чес­кие, прог­нос­ти­чес­кие и па­то­фи­зи­о­ло­ги­чес­кие под­груп­пы ACLF

На се­го­дня ACLF трак­ту­ет­ся ско­рее как син­д­ром, чем от­дель­ное за­бо­ле­ва­ние. Клю­че­вой мо­мент опре­де­ле­ния это­го со­сто­я­ния в том, что по­ли­ор­ган­ная не­до­ста­точ­ность мо­жет воз­ник­нуть вне за­ви­си­мос­ти от про­во­ци­ру­ю­ще­го фак­то­ра или эти­о­ло­гии хро­ни­чес­ко­го за­бо­ле­ва­ния пе­че­ни. На­чаль­ные кли­ни­чес­кие про­яв­ле­ния мо­гут быть раз­ны­ми, а прог­ноз – за­ви­сеть от спе­ци­фи­ки про­во­ци­ру­ю­­ще­го фак­то­ра.

Ис­сле­до­ва­ние CANONIC пред­ло­жи­ло кри­те­рии для диф­фе­рен­ци­а­ции ACLF от де­ком­пен­си­ро­ван­но­го цир­ро­за пе­че­ни. В этом ис­сле­до­ва­нии сре­ди гос­пи­та­ли­зи­ро­ван­ных боль­ных с цир­ро­зом пе­че­ни у 303 из них на­блю­да­лись при­зна­ки раз­вив­ше­го­ся ACLF, а у 112 оно раз­ви­ва­лось в те­че­ние 28 или 90 дней (ле­таль­ность в этих груп­пах со­ста­ви­ла 34 и 51% со­от­вет­ст­вен­но). У па­ци­ен­тов без ACLF ле­таль­ность по­сле гос­пи­та­ли­за­ции со­ста­ви­ла 1,9% на 28-й день и 9,7% на 90-й день. Таким об­ра­зом, ос­нов­ным кри­те­ри­ем раз­ли­чия ACLF и де­ком­пен­са­ции цир­ро­за пе­че­ни ста­ли при­зна­ки по­ли­ор­ган­ной не­до­ста­точ­нос­ти. Для па­ци­ен­тов с ACLF ха­рак­тер­ны мо­ло­дой воз­раст, бо­лее час­тое ин­фи­ци­ро­ва­ние и упот­реб­ле­ние ал­ко­го­ля, бо­лее вы­со­кие по­ка­за­те­ли бе­лой кро­ви и С-ре­ак­тив­ного про­те­и­на, чем у лиц с де­ком­пен­са­­цией цир­ро­за пе­че­ни. Инте­рес­но от­ме­тить, что у па­ци­ен­тов без пред­шес­т­ву­ю­щих слу­ча­ев де­ком­пен­са­ции фун­к­ций пе­че­ни на­блю­дал­ся бо­лее вы­со­кий риск ле­таль­нос­ти в ко­рот­кий про­ме­жу­ток вре­ме­ни, чем у па­ци­ен­тов с по­втор­ны­ми слу­ча­я­ми де­ком­пен­са­ции, что сви­де­тель­ст­ву­ет в поль­зу не­об­хо­ди­мос­ти раз­де­ле­ния ACLF и де­ком­пен­си­ро­ван­но­го цир­ро­за пе­че­ни.

В за­ви­си­мос­ти от на­ли­чия цир­ро­за пе­че­ни и слу­ча­ев де­ком­пен­са­ции пе­че­ноч­ных фун­к­ций в про­шлом ACLF мож­но раз­де­лить на три груп­пы. Общим при­зна­ком для всех трех групп яв­ля­ет­ся не­до­ста­точ­ность вне­пе­че­ноч­ных ор­га­нов и сис­тем. Па­ци­ен­ты с де­ком­пен­си­ро­ван­ным цир­ро­зом пе­че­ни без при­зна­ков не­до­ста­точ­нос­ти дру­гих ор­га­нов и сис­тем не дол­ж­ны быть от­не­се­ны к ка­кой-ли­бо груп­пе ACLF. Если же у та­ких па­ци­ен­тов раз­ви­­вает­ся по­ли­ор­ган­ная не­до­ста­точ­ность, они, пред­по­ло­жи­тель­но, стра­да­ют ACLF.

ACLF ти­па А. Не­цир­ро­ти­чес­кое ACLF – это вид пе­че­ноч­ной не­до­ста­точ­нос­ти, ко­то­рый на­блю­да­ет­ся у па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­ким за­бо­ле­ва­ни­ем пе­че­ни без цир­ро­за, ха­рак­те­ри­зи­ру­ет­ся ос­т­рым те­че­ни­ем, обыч­но пе­ре­хо­дя­щим в пе­че­ноч­ную не­до­ста­точ­ность с пе­че­ноч­ной эн­це­фа­ло­­па­ти­ей, и его час­то тя­же­ло от­ли­чить от ос­т­ро­го или по­до­стро­го те­че­ния пе­че­ноч­ной не­до­ста­точ­нос­ти. К этой груп­пе от­но­сят­ся: па­ци­ен­ты с ре­ак­ти­ва­ци­ей гепа­ти­та В, ге­па­ти­том А или ге­па­ти­том Е на фо­не хро­ни­чес­ко­го ге­па­ти­та, ауто­им­мун­ным ге­па­ти­том, ге­па­ти­том Е на фо­не рис­ка раз­ви­тия ал­ко­голь­но­го сте­а­то­ге­па­ти­та; ли­ца с рис­ком раз­ви­тия хро­ни­ческо­го за­бо­ле­ва­ния пе­че­ни на фо­не жиро­вой ин­филь­т­ра­ции пе­че­ни, ин­ду­цирован­ной ме­ди­ка­мен­та­ми. Дан­ные Department of Veterans Affairs в США также под­твер­ж­да­ют, что па­ци­ен­ты с фоно­вым хро­ни­чес­ким за­бо­ле­ва­ни­ем пече­ни или ди­а­бе­том бо­лее склон­ны к раз­ви­тию пе­че­ноч­ной не­до­ста­точ­нос­ти при ви­рус­ных ге­па­ти­тах. Это сви­де­тель­ст­ву­ет о том, что раз­ви­тие ACLF ти­па А ха­рак­тер­но для вос­точ­ных ре­ги­о­нов (вслед­ст­вие по­вы­шен­но­го ин­фи­ци­ро­ва­ния ге­па­ти­та­ми В и Е), и от ос­т­рой пе­че­ноч­ной не­до­ста­точ­нос­ти оно от­ли­ча­ет­ся толь­ко при­зна­ка­ми мас­сив­но­го фиб­ро­за пе­че­ни (хро­ни­чес­кой па­то­ло­гии) при био­псии (табл. 1).

ACLF ти­па В. Цир­ро­ти­чес­кое ACLF на­блю­да­ет­ся у па­ци­ен­тов с ком­пен­си­ро­ван­ным цир­ро­зом, со­сто­я­ние ко­то­рых час­то ухуд­ша­ет­ся по­сле се­рье­з­но­го по­вреж­де­ния пе­че­ни ви­рус­ны­ми аген­та­ми, ле­кар­ст­ва­ми, ал­ко­голь­ным ге­па­ти­том, ин­фек­ци­ей или опе­ра­ци­ей, хо­тя вы­явить про­во­ци­ру­ю­щий фак­тор уда­ет­ся не всег­да. Кли­ни­чес­кие при­зна­ки цир­ро­за пе­че­ни у та­ких па­ци­ен­тов бо­лее вы­ра­же­ны. Вне­пе­че­ноч­ная не­до­ста­точ­ность ор­га­нов и сис­тем раз­ви­ва­ет­ся обыч­но в те­че­ниe 4 не­дель по­сле воз­дей­ст­вия про­во­ци­ру­ю­ще­го фак­то­ра. Раз­ви­тие ал­ко­голь­но­го гепа­ти­та у па­ци­ен­тов с цир­ро­зом яв­ля­ет­ся наи­бо­лее час­той при­чи­ной раз­ви­тия ACLF в не­ко­то­рых ре­ги­о­нах.

ACLF ти­па С. Цир­ро­ти­чес­кое ACLF с пред­шес­т­ву­ю­щи­ми эпи­зо­да­ми де­ком­пен­са­ции фун­к­ций пе­че­ни в анам­не­зе ха­рак­тер­но для па­ци­ен­тов, у ко­то­рых име­ют­ся слу­чаи жел­ту­хи и/или при­зна­ки пор­таль­ной ги­пер­тен­зии, та­кие как крово­­те­че­ние при ва­ри­коз­ном рас­ши­ре­нии вен, ас­цит или пе­че­ноч­ная эн­це­фа­ло­па­тия. Со­глас­но ис­сле­до­ва­нию CANONIC риск ле­таль­нос­ти в ко­рот­кие сро­ки у та­ких па­ци­ен­тов зна­чи­тель­но ни­же, чем у боль­ных без пред­шес­т­ву­ю­щих слу­ча­ев де­ком­пен­са­ции фун­к­ций пе­че­ни.

Ве­де­ние па­ци­ен­тов и роль транс­план­та­ции пе­че­ни

Осно­вой для опре­де­ле­ния оп­ти­маль­но­го ве­де­ния па­ци­ен­тов мо­жет слу­жить кон­цеп­ция PIRO (P (predisposition) – склон­ность, I (insult) – по­вреж­де­ние, R (response) – от­вет ор­га­низ­ма, O (organ failure) – не­до­ста­точ­ность ор­га­на) (табл. 2). Транс­план­та­ция пе­че­ни про­во­дит­ся у тща­тель­но ото­бран­ных па­ци­ен­тов с ал­ко­голь­ным ге­па­ти­том и в на­сто­я­щее время при­но­сит от­лич­ные ре­зуль­та­ты. Со­глас­но ис­сле­до­ва­нию CANONIC в США и на Вос­то­ке транс­план­та­ция пе­че­ни у па­ци­ен­тов без ал­ко­голь­но­го ге­па­ти­та так­же име­ет опре­де­лен­ный ус­пех. Дан­ные ис­сле­до­ва­те­лей из США по­ка­за­ли, что MELD яв­ля­ет­ся под­хо­дя­щей сис­те­мой оцен­ки для при­ня­тия ре­ше­ния в этом на­прав­ле­нии. По­сле­ду­ю­щие ис­сле­до­ва­ния дол­ж­ны быть на­прав­ле­ны на бо­лее точ­ное опре­де­ле­ние групп па­ци­ен­тов для транс­план­та­ции пе­че­ни и сро­ков про­ве­де­ния дан­ной опе­ра­ции, а так­же ре­ше­ние во­про­са о ее при­ори­тет­нос­ти для па­ци­ен­тов с ACLF пе­ред па­ци­ен­та­ми с ALF.

Не­ре­шен­ные во­про­сы и пер­с­пек­ти­вы

Хо­тя со­вре­мен­ное опре­де­ле­ние ACLF на­хо­дит­ся в ста­дии раз­ра­бот­ки, оче­вид­но, что этот син­д­ром от­ли­ча­ет­ся от деком­пен­си­ро­ван­но­го цир­ро­за пе­че­ни без не­до­ста­точ­нос­ти дру­гих ор­га­нов и сис­тем.

Даль­ней­шие ис­сле­до­ва­ния дол­ж­ны быть на­прав­ле­ны на прос­пек­тив­ный сбор ин­фор­ма­ции для уточ­не­ния уже по­лу­чен­ных ре­зуль­та­тов. На­при­мер, для бо­лее чет­ко­го уста­нов­ле­ния про­ис­хож­де­ния и прог­но­за ACLF ти­па А не­об­хо­ди­мо по­лу­чить дан­ные из Азии от­но­си­тель­но па­ци­ен­­­тов с ре­ак­ти­ва­ци­ей ге­па­ти­тов В и Е на фо­не хро­ни­чес­ко­го за­бо­ле­ва­ния пе­че­ни. Нуж­но со­брать би­о­ма­те­ри­ал и ис­сле­до­вать об­раз­цы био­псий с тем, что­бы дать па­то­фи­зи­о­ло­ги­чес­кое опи­са­ние бо­лез­ни и от­нес­ти каж­дый слу­чай ACLF к чет­ко опре­де­лен­ной груп­пе. Пред­сто­ит так­же раз­ра­бо­тать кри­те­рии оцен­ки тя­жес­ти ACLF, что­бы опре­де­лить кон­тин­ген­ты боль­ных, нуж­да­ю­щих­ся в ин­тен­сив­ной те­ра­пии, эти­о­ло­ги­чес­ком ле­че­нии, на­прав­­лен­ном на про­во­ци­ру­ю­щий фак­тор (на­при­мер, ге­па­тит В), при­ме­не­нии ко­ло­ни­ес­ти­му­ли­ру­ю­ще­го фак­то­ра гра­­ну­ло­­­­ци­тов, ис­кус­ствен­ном под­дер­жа­нии фун­к­ций пе­че­ни или ран­ней ее транс­план­та­ции, а так­же тех па­ци­ен­тов, у ко­то­рых ле­че­ние не увен­ча­ет­ся ус­пе­хом.
Точ­ный прог­ноз при ACLF воз­мо­жен толь­ко по­сле раз­ра­бот­ки чет­ких ал­го­рит­мов ве­де­ния па­ци­ен­тов, вклю­чая де­та­ли­за­цию ин­тен­сив­ной те­ра­пии. Не­об­хо­ди­мо опре­де­лить роль не­ин­ва­зив­ных мар­ке­ров фиб­ро­за пе­че­ни в вы­яв­ле­нии хро­ни­чес­ких бо­лез­ней пе­че­ни при ACLF, а так­же уста­но­вить би­о­мар­ке­ры для прог­но­зи­ро­ва­ния те­че­ния и по­ни­ма­ния па­то­фи­зи­о­ло­гии раз­ви­тия ослож­не­ний, осо­бен­но у па­ци­ен­тов без кон­к­рет­ных про­во­ци­ру­ю­щих фак­то­ров раз­ви­тия ACLF. Важ­но из­учить роль экс­тра­кор­по­раль­ных ме­то­дов под­дер­жа­ния фун­к­ций пе­че­ни и сти­му­ля­ции ее ре­ге­не­ра­ции, лекар­ст­вен­ных средств, угне­та­ю­щих апоп­тоз, сис­тем­но­го вос­па­ле­ния. Боль­шин­ст­во ис­сле­до­ва­те­лей по­ла­га­ют, что сфор­му­ли­ро­вать чет­кое опре­де­ле­ние ACLF, раз­ра­бо­тать прог­нос­ти­чес­кие кри­те­рии и дос­тичь луч­ше­го по­ни­ма­ния па­то­ге­не­за по­ли­ор­ган­ной не­до­ста­точ­нос­ти удаст­ся в бли­жай­шие 5 лет.