10 листопада, 2015
50-й Международный конгресс по заболеваниям печени ILC-2015: именитые юбиляры и новые рекомендации EASL
Одно из наиболее значимых и грандиозных научных мероприятий в области гепатологии – юбилейный 50-й Международный конгресс по заболеваниям печени (International Liver Congress, ILC) – состоялся 22-26 апреля. Традиционно проведенный под эгидой Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), в этом году ILC сменил свои привычные «рабочие» черты и разительно преобразился: чествование 50-летнего юбилейного заседания придало конгрессу особую величавость и неповторимый праздничный шарм. Местом проведения торжественного и помпезного действа была выбрана величественная и роскошная столица Австрии. Вена – один из красивейших городов Центральной Европы, сочетающий в себе императорскую элегантность и современную фешенебельность, известный на весь мир ежегодными балами и галереями с уникальными сокровищами искусства, танцующий под музыку венского вальса и обожающий изумительный кофе с яблочным штруделем, – гостеприимно встречал делегатов и гостей ILC-2015. На протяжении 5 дней представители различных областей медицины (гепатологи и гастроэнтерологи, терапевты и хирурги-трансплантологи, микробиологи и вирусологи, фармакологи и радиологи) плодотворно работали в стенах современного выставочного конгресс-центра Reed Messe.
Делегаты ILC-2015 увлеченно играют в The Liver GameКонгресс-центр, оборудованный по последнему слову техники, поражал и восхищал делегатов многофункциональными конференц-залами, новейшим презентационным оборудованием, мобильными и встроенными сенсорными панелями. Одним из технологических новшеств, покоривших сердца участников ILC-2015, стала так называемая Е-станция, состоявшая из 80 сенсорных LED-панелей, на которых все желающие могли ознакомиться с е-постерами. В отличие от традиционного плакатного представления полученных научных данных новая мультимедийная версия отображения результатов исследований заинтересовала многих присутствующих. Возможность просматривать динамические визуальные элементы (анимированные диаграммы и графики), включать видеоизображение или слайд-шоу, перелистывать страницы е-постера существенно улучшила визуальную подачу информации и послужила толчком для проведения горячих дискуссий между докладчиками и коллегами, заинтересовавшимися представленными результатами. Еще одно технологическое изобретение под названием The Liver Game не оставило равнодушным ни одного любителя компьютерных игр. Многие делегаты увлеклись игрой и пытались собрать виртуальную модель печени человека, используя все необходимые элементы (гепатоциты, портальные дольки, печеночные ацинусы, синусоидальные и звездчатые клетки, внутрипеченочные лимфоциты).
ILC-2015 на улицах Вены: начало кампании The Liver WorksБлагодаря такому современному оснащению конгресс-центра все пленарные заседания, симпозиумы, объединенные сессии, семинары и форумы прошли на высоком научном и техническом уровне. Но стены Reed Messe не смогли удержать бьющую ключом научную мысль, и фундаментальные знания выплеснулись на улицы и площади Вены, где жители и гости этого австрийского города смогли приобщиться к современной гепатологии. Все это стало возможным благодаря проекту The Liver Works, в рамках которого организаторы ILC-2015 стремились популяризировать знания о физиологии печени и ее заболеваниях среди населения. Началом этой информационно-образовательной кампании послужило яркое и красочное шествие: люди в желтом прошлись, танцуя, по главным улицам Вены, привлекая внимание прохожих к проблеме хронических заболеваний печени.
В рамках проекта The Liver Works люди, не имеющие медицинского образования, могли ознакомиться с плакатами, наглядно и доступно объясняющими, как работает печень человека и какие функции она выполняет, сколько людей в мире и Европейском союзе страдают от патологии этого органа, какое место занимают хронические заболевания печени в структуре преждевременной смертности. Наибольшей популярностью среди городских жителей пользовалось «Зеркало расширенной реальности», которое было установлено в одном из центральных торгово-развлекательных комплексов г. Вены. Посетители торгового центра, проходя мимо зеркала, видели в нем увеличенное отражение своей печени вместе с интересной и увлекательной информацией о ее роли для жизнедеятельности организма.
Начало конгресса ознаменовалось торжественным и помпезным действом – официальной церемонией открытия ILC-2015. Приветствуя всех присутствующих, генеральный секретарь EASL, профессор Markus Peck-Radosavljevic (Австрия) подчеркнул: «Сейчас наилучшее время для развития как гепатологии, так и нашего общества в частности. EASL была основана 50 лет назад для поощрения проведения научных исследований и обмена практическим опытом в области заболеваний печени. До сих пор эта цель является одной из наиболее важных и значимых для нашей ассоциации».
Вице-президент EASL Laurent Castera вручает премию EASL Roberto de FranchisЕще одним событием, привлекшим внимание делегатов и участников конгресса, стала торжественная церемония награждения лучших ученых, внесших значительный вклад в развитие гепатологии. В этом году ежегодной премии EASL были удостоены 3 номинанта: Roberto de Franchis (Италия), Dominique-Charles Valla (Франция) и Shiv Kumar Sarin (Индия).
Особенно радушно делегаты и участники ILC-2015 приветствовали еще одного юбиляра – всемирно известный журнал Journal of Hepatology, которому в этом году исполнилось 30 лет. Оригинальный подарок коллективу журнала преподнесла компания Thomson Reuters, выполнившая анализ цитируемости научных изданий. Аналитики Thomson Reuters установили, что Journal of Hepatology является одним из самых влиятельных медицинских журналов в мире в области гепатологии – индекс цитируемости этого журнала в 2013 г. составил 10 401 балл.
Дух торжества, царивший в конференц-залах и холле венского конгресс-центра, воодушевил участников ILC-2015 на активную и плодотворную работу. На протяжении 5 дней делегаты слушали доклады ведущих гепатологов мира, знакомились с новыми достижениями в сфере диагностики и фармакотерапии различных заболеваний печени, обменивались клиническим опытом, принимали участие в работе мастер-классов, курсов последипломного образования, сателлитных симпозиумов, участвовали в оживленных дискуссиях.
Подавляющее большинство докладов, представленных на конгрессе, были посвящены результатам многолетней борьбы с вирусом гепатита С (HCV). Наиболее ожидаемым научным событием на ILC-2015 стало обнародование новых практических рекомендаций EASL по лечению гепатита С.
Почетное право ознакомить мировую общественность с основными положениями этого руководства было предоставлено профессору Jean-Michel Pawlotsky (Франция). Он не только обратил внимание врачей на особенности скрининга хронической HCV-инфекции, но и привел перечень показаний и противопоказаний к проведению противовирусной терапии. Перечислив препараты, применяющиеся в настоящее время в Европейском союзе для лечения HCV, докладчик остановился на рекомендованных дозах этих лекарственных средств: пегилированный интерферон-α2а следует назначать из расчета 180 мкг/нед, пегилированный интерферон-α2b – 1,5 мкг/кг/нед, рибавирин – 1000 или 1200 мг/сут, софосбувир – 400 мг 1 р/сут, ледипасвир – 90 мг 1 р/сут, симепревир – 150 мг 1 р/сут, даклатасвир – 60 мг 1 р/сут, паритапревир в комбинации с ритонавиром и омбитасвиром – 75/50/12,5 мг соответственно 1 р/сут, дасабувир – 250 мг 2 р/сут. Продолжая выступление, докладчик ознакомил участников конгресса с основными режимами терапии HCV-инфекции (табл. 1, 2).
В завершение J.-M. Pawlotsky выразил надежду, что приведенные рекомендации, разработанные на основании ультрасовременных данных доказательной медицины, смогут спасти жизнь многим пациентам и облегчить работу практикующих врачей.
В ходе научных сессий делегаты пошагово разобрали особенности скрининга, диагностики и лечения HCV-инфекции, а также уделили большое внимание новым препаратам, которые еще не вошли в рекомендации EASL по лечению вирусного гепатита С, но уже успешно используются в рамках рандомизированных контролированных исследований (РКИ). Одним из таких препаратов является гразопревир. Результаты II фазы международного исследования C-SALVAGE, анализировавшего целесообразность применения гразопревира у больных с хронической HCV-инфекцией после неэффективного курса терапии противовирусными препаратами прямого действия, представил X. Forns (Испания). Он отметил, что в РКИ принимали участие пациенты с 1 генотипом вируса, не ответившие на ≥4-недельную терапию пегилированным интерфероном и рибавирином в комбинации с боцепревиром, телапревиром, симепревиром или софосбувиром. Перечислив критерии исключения (декомпенсированное заболевание печени, гепатоцеллюлярная карцинома, HIV- или HBV-коинфекция, тромбоцитопения, гипоальбуминемия), X. Forns отметил, что первичной конечной точкой в этом исследовании было достижение стойкого вирусологического ответа через 12 нед после завершения противовирусной терапии. Всем пациентам, принявшим участие в исследовании, назначали гразопревир 100 мг 1 р/сут, элбасвир 50 мг 1 р/сут, рибавирин 1000-1200 мг 2 р/сут на протяжении 12 нед. Несмотря на исходно высокий уровень распространенности аминокислотных остатков NS3, ассоциирующихся с резистентностью, после завершения противовирусной терапии у всех (100%) пациентов уровень РНК HCV составлял <15 МЕ/мл. По мнению докладчика, сочетание гразопревира и элбасвира является чрезвычайно эффективной комбинацией, применение которой позволит получить весьма многообещающие результаты в лечении HCV-инфекции.
«Зеркало расширенной реальности»Эффективность и безопасность терапии гразопревиром и элбасвиром изучались также в исследовании C-SALT, однако в отличие от предыдущего испытания в этом РКИ приняли участие пациенты с более тяжелым течением заболевания: все участники имели клинические признаки цирроза печени (класс В по Чайлд-Пью) и являлись носителями 1, 4 или 6 генотипа вируса HCV. Представляя предварительные результаты этого исследования, I.M. Jacobson (США) акцентировал внимание на том, что дизайн РКИ предусматривал также изучение фармакокинетики гразопревира и элбасвира. Поэтому в исследовании приняли участие больные вирусным гепатитом С, не имевшие признаков цирротического поражения печени (n=10). Этим пациентам рекомендовали принимать 100 мг гразопревира и 50 мг элбасвира 1 р/сут на протяжении 12 нед. Больные циррозом печени (n=30) получали меньшую дозировку гразопревира (50 мг/сут) и такую же дозу элбасвира (50 мг/сут) без рибавирина в течение 12 нед. Докладчик особо выделил тот факт, что исследование еще продолжается и вниманию слушателей представлены предварительные результаты РКИ. В соответствии с имеющимися на данный момент сведениями, 25 пациентов с циррозом печени уже завершили прием препаратов. Использованная схема противовирусной терапии оказалась высокоэффективной: 95% больных циррозом печени и 100% пациентов без цирроза достигли стойкого вирусологического ответа. Все больные хорошо перенесли терапию гразопревиром и элбасвиром: не было зафиксировано ни одного случая вирусологического прорыва, развития серьезных нежелательных явлений, отмены исследуемых препаратов или 3-4-кратного повышения уровня аланин-аминотрансферазы. У 4 пациентов отмечалось транзиторное 3-кратное увеличение уровня билирубина без повышения сывороточной концентрации аланин- и аспартатаминотрансферазы. У 1 пациента впоследствии развился бактериальный перитонит, он умер от тяжелой печеночной недостаточности (после завершения противовирусной терапии и достижения вирусологической супрессии). Изучение фармакокинетики препаратов было проведено у 9 пациентов с циррозом печени и у 9 больных, не имевших признаков цирроза. Плазменные концентрации в равновесном состоянии через 2 и 24 ч от момента введения препаратов, а также значения площади под кривой «концентрация–время» (AUC0-24) для гразопревира составили 1,12 (0,62-2,00); 1,73 (0,87-3,43) и 1,30 (0,76-2,21) соответственно; для элбасвира – 0,95 (0,70-1,30); 1,07 (0,75-1,53) и 0,93 (0,69-1,25) соответственно. При этом плазменные концентрации гразопревира у пациентов с циррозом печени, получавших 50 мг препарата, были несколько выше, чем у больных без цирроза, принимавших 100 мг гразопревира.
Подиумная дискуссия: ведущие гепатологи мира обсуждают положения новых рекомендаций EASL по лечению HCV-инфекцииВ настоящее время проводится еще 1 РКИ, в рамках которого определяется наиболее целесообразная длительность противовирусной терапии у больных с/без цирроза печени, вызванного HCV-инфекцией. Предварительные результаты исследования C-SWIFT представил F. Poordad (США). В РКИ приняли участие 143 больных хроническим вирусным гепатитом С с/без цирроза печени, из которых 102 участника являлись носителями 1 генотипа HCV, а у 41 пациента был выявлен 3 генотип вируса. Все пациенты получали одинаковую терапию: комбинированный препарат, содержащий гразопревир/элбасвир с фиксированной дозировкой (100/50 мг/сут соответственно), и софосбувир (400 мг/сут). Однако длительность лечения варьировала в зависимости от генотипа HCV и наличия/отсутствия цирроза печени: носители 1 генотипа без признаков цирроза принимали препараты на протяжении 4-6 нед, курс лечения у носителей этого же генотипа с циррозом продлевался до 6-8 нед; длительность противовирусной терапии при 3 генотипе без цирроза увеличивалась до 8-12 нед, а при наличии цирроза она достигала максимума и составляла 12 нед.
В настоящее время РКИ продолжается, все пациенты, включенные в него, получают указанную терапию, а исследователи не зафиксировали ни одного случая развития серьезных побочных явлений. Завершая выступление, F. Poordad выразил надежду, что данные исследования C-SWIFT позволят определить наиболее целесообразную длительность противовирусной терапии, минимизировав при этом лекарственную нагрузку на пациентов.
Кроме особенностей диагностики и лечения HCV-инфекции, в ходе ILC-2015 было рассмотрено еще множество интересных и актуальных тем. Пристальное внимание делегаты уделили еще одному практическому руководству EASL «Неинвазивные тесты для оценки прогноза и тяжести болезни печени», публикация которого была приурочена к юбилейному конгрессу ILC. Логическим продолжением темы неинвазивной диагностики заболеваний печени стало выступление E. Herrmann (Германия), который от имени международной группы ученых презентовал результаты метаанализа о целесообразности применения 2D-эластографии сдвиговой волны
(2D-ЭСВ) для оценки степени фиброза печени. Метаанализ базируется на клинических данных, полученных при проведении 2D-ЭСВ у 1340 пациентов и транзиторной эластографии (ТЭ)
у 972 больных. Основными причинами развития фиброза печени в обследованной когорте пациентов были хронический гепатит С (n=470), гепатит В (HBV, n=420), неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП, n=172), другие заболевания печени (n=278). При этом у 40,8% обследованных выявлены минимальные признаки или отсутствие фиброза, у 19,3 и 14,0% пациентов диагностирован умеренный и выраженный фиброз соответственно, у 26,0% больных определены цирротические изменения ткани печени. Общая результативность 2D-ЭСВ, оцененная при помощи парного сравнения площадей под ROC-кривыми, у больных с HCV, HBV, НАЖБП составила 86,3; 91,6 и 85,9% соответственно для диагноза «умеренный фиброз» и 96,1; 97,1 и 95,5% для диагноза «цирроз печени». Оптимальные пороговые значения для диагностики цирроза печени у больных с HCV/НАЖБП и HBV были равны 13,5 и 11,5 кПа соответственно, а для определения выраженного фиброза у всех пациентов (вне зависимости от этиологии заболевания) – 7,1 кПа. Сравнивая площади под ROC-кривыми (AUROC), исследователи установили, что различия между двумя методами исследования в диагностике выраженного фиброза печени были минимальными (95% доверительный интервал (ДИ) для AUROC 2D-ЭСВ – AUROC ТЭ: 0,0004-0,055; р=0,047), тогда как при определении цирроза печени 2D-ЭСВ значительно превосходила ТЭ (95% ДИ для AUROC 2D-ЭСВ – AUROC ТЭ: 0,006-0,036; р=0,0058). Данные, приведенные докладчиком, убедительно продемонстрировали преимущество 2D-ЭСВ относительно выявления признаков цирроза печени у больных с HCV- (различия AUROC: 0,018; р=0,046) и HBV-инфекцией (различия AUROC: 0,062; р=0,015). 2D-ЭСВ также превосходила ТЭ в диагностике умеренного фиброза печени у пациентов с HBV (различия AUROC: 0,102; р=0,0005) и выраженного фиброза у больных НАЖБП (различия AUROC: 0,152; р=0,002). Основываясь на полученных данных, E. Herrmann и коллеги рекомендуют широко внедрять в клиническую практику такой метод неинвазивной диагностики фиброза печени, как 2D-ЭСВ.
Пленарное заседаниеНа заседаниях и симпозиумах ILC-2015 были представлены еще несколько метаанализов. Однако один из них заслуживает особого внимания – это доклад L.L. Gluud (Великобритания), в котором он представил преимущества невсасывающихся дисахаридов (лактулозы и лактитола) и подтвердил, что назначение этих препаратов для лечения и профилактики печеночной энцефалопатии (ПЭ) основывается на веских данных доказательной медицины. Приступая к изложению материала, докладчик обратил внимание на высокий методологический уровень проведенной работы. Результаты метаанализа базируются на данных 37 РКИ (n=1628), при этом в 12 РКИ лактулоза/лактитол применялись для лечения выраженной ПЭ, в 14 РКИ невсасывающиеся дисахариды использовались для коррекции минимальной ПЭ, а в 11 – с целью первичной/вторичной профилактики ПЭ; средняя длительность лечения составила 3 мес. По сравнению с плацебо/отсутствием медикаментозного лечения назначение невсасывающихся дисахаридов оказывало благоприятное воздействие на течение ПЭ (относительный риск (ОР) 0,56; 95% ДИ 0,47-0,68; n=1263; I2=51%; данные 20 РКИ), причем применение лактулозы/лактитола оказалось эффективным как для лечения ПЭ (ОР 0,62; 95% ДИ 0,48-0,80), так и для ее профилактики (ОР 0,47; 95% ДИ 0,37-0,59). Важно, что эти результаты были получены при анализе данных РКИ высокого качества. L.L. Gluud привел еще несколько веских аргументов в пользу использования невсасывающихся дисахаридов для лечения ПЭ. Выяснилось, что прием лактулозы/лактитола ассоциирован со снижением показателей летальности (ОР 0,60; 95% ДИ 0,40-0,91) и уменьшением риска возникновения серьезных нежелательных явлений, включая тяжелые инфекционные заболевания и осложнения со стороны печени (ОР 0,47; 95% ДИ 0,36-0,62). Следует учитывать, что применение невсасывающихся дисахаридов сопровождается повышением риска развития диареи и вздутия живота. Сравнивая эффективность и безопасность приема лактулозы и лактитола, исследователи не выявили значимых статистических различий между этими препаратами. Резюмируя сказанное, L.L. Gluud еще раз подчеркнул статистическую значимость полученных результатов: «Размер выборки был достаточным, сделанные выводы являются обоснованными и обладают повышенной надежностью».
Закрывая работу ILC-2015, организаторы конгресса пригласили всех желающих продолжить научное общение в рамках следующего Международного конгресса по заболеваниям печени, который состоится 13-17 апреля 2016 года в г. Барселоне (Испания).
Подготовила Лада Матвеева