30 листопада, 2019
Історичні аспекти організації стоматологічної служби в Україні
До 100-річчя організації стоматологічної служби України
Наказами Народного комісаріату охорони здоров’я України за № 3 від 5 квітня 1920 року «Про організацію зуболікарських секцій при губернських відділах охорони здоров’я» та № 4 від 10 квітня 1920 року «Про організацію державної зуболікарської допомоги» запроваджено нову організаційно-економічну модель стоматологічної допомоги, побудованої на принципах безоплатності, доступності, кваліфікованості, комплексності та профілактики захворювань. Аналіз багаторічного досвіду дає змогу глибше осмислити підґрунтя досягнень і помилок, визначити закономірності еволюційного розвитку спеціальності та вжити найкращі напрацювання на створення фундаменту стоматології майбутнього.
У ХІХ столітті в Україні спостерігався поступовий перехід зуболікування від цілительства у формі народної медицини, цирульної справи та ремісничого зуболікування до виокремлення стоматології (одонтології) як самостійної лікарської спеціальності.
На початку ХХ століття в Україні готували спеціалістів у галузі стоматології приватні зуболікарські школи в Києві, Одесі, Харкові, Катеринославі, Львові. Проте фахівців бракувало, і стоматологічну допомогу надавали переважно земські лікарі, фельдшери. Лікування в одонтологів чи зубних лікарів могли собі дозволити заможні верстви населення, переважно у великих містах [1].
Якщо питанням лікування населення загалом приділяли увагу земства, то стоматологічним здоров’ям опікувалися одонтологічні товариства. Також вони значною мірою впливали на державну службу охорони здоров’я. Питання, які обговорювалися на засіданнях та дискутувалися у фахових виданнях, актуальні й сьогодні. На засіданні Одонтологічного товариства 9 листопада 1913 року зубний лікар І. Гершанський зробив доповідь про проблеми захворюваності зубів серед учнів, де виклав статистичні дані карієсу в дітей міст Москви (90%), Харкова (95,5% у дівчат і 98% у хлопців) та Одеси (від 72% до 95% залежно від школи). Потім порівняв можливості стоматологічної допомоги дітям у Німеччині (більш ніж 200 шкільних амбулаторій) і Одесі (одна амбулаторія, що надавала стоматологічну допомогу дітям безоплатно). Із запитанням: «І що ж тут може зробити одна амбулаторія?» – доповідач звернувся до членів Товариства і читачів журналу «Зубоврачебный ежемесячник» (І. Гершанський, «Чи достатньо в Одесі однієї зуболікарської шкільної амбулаторії?») [2]. У журналі «Зубоврачебный ежемесячник» був розділ «Громадська та шкільна гігієна зубів і порожнини рота», де друкували статті з питань нових методів профілактики та лікування зубів у дітей, організації та діяльності шкільних амбулаторій («Постання амбулаторії для учнів міських і народних училищ та зуболікарська діяльність у ній»).
Зуболікарські амбулаторії для пересічних людей утримувалися на пожертви меценатів і не мали адміністративного підпорядкування. Наприкінці ХІХ століття в Києві надавали безкоштовну невідкладну стоматологічну допомогу ночами, а роботу зубних лікарів оплачували доброчинними пожертвами.
Державна політика створення системи стоматологічної допомоги
Радикальні зміни в освіті та організації практичної зуболікарської допомоги відбулися після Жовтневої революції. З приходом до влади більшовиків в Україні впроваджують систему охорони здоров’я, організовану Миколою Олександровичем Семашком. Реалізувалися основні постулати соціалістичної системи охорони здоров’я – принципи загальнодоступності, безоплатності та кваліфікованості медичної допомоги. Держава створювала й контролювала систему централізованого управління медичними закладами, джерелами фінансування якої були загальні податки. Для побудови нової системи запроваджували націоналізацію приватних лікарень, руйнували приватну лікарську практику. У газеті «Известия» М. О. Семашко писав: «Ми маємо реальну можливість побудувати нашу медичну систему… і ми скоро покінчимо з ганебним (і для тих, хто дає, і для тих, хто бере) пережитком капіталістичного ладу – приватною практикою» [3].
Свідченням того, як болісно сприймала лікарська спільнота ці радикальні зміни, є постанова правління Товариства російських лікарів пам’яті М. І. Пирогова, опублікована в журналі «Общественный врач». Товариство було утворене 1883 року, об’єднувало лікарів усіх спеціальностей і мало вагу в суспільстві. У постанові сказано: «Товариство російських лікарів пам’яті М. І. Пирогова разом з усією країною… болісно переживає потрясіння й не може залишатися мовчазним свідком подій, що руйнують підвалини демократичного ладу і призводять до розвалу і загибелі» [4].
Після відновлення діяльності Народного комісаріату охорони здоров’я України в лютому 1920 року головні зусилля нової влади було спрямовано на подолання епідемії висипного тифу й інших інфекційних хвороб, що спонукало видати наказ: «Усе медичне майно на території України оголошується народним добром та підлягає розподілу тільки через місцеві відділи охорони здоров’я і військово-санітарні управління з націоналізованих аптек і аптечних складів, фабрик і лабораторій цивільного і військового відомства». Було націоналізовано сферу охорони здоров’я – усі лікувальні та санітарні заклади, як приватні, так і ті, що належали медичним товариствам і відомствам; запроваджено трудову повинність для медичних працівників [5].
5 квітня 1920 року наказом № 3 «Про організацію зуболікарських секцій при губернських відділах охорони здоров’я» реорганізовано приватні зуболікарські клініки в державні установи, що надавали стоматологічну допомогу. Народний комісаріат охорони здоров’я України пропонував усім губернським відділам охорони здоров’я організувати зуболікарські підвідділи з метою надання безоплатної кваліфікованої зуболікарської допомоги населенню. Головними завданнями новоутворених зуболікарських підвідділів були: співпраця з науковими та практичними закладами із зуболікування, спостереження за виконанням розпоряджень Народного комісаріату та губернських відділів охорони здоров’я, облік і реєстрація зубних амбулаторій, зуболікарських кабінетів, зуботехнічних майстерень, облік зубних лікарів (дантистів) та зубних техніків. До завдань підвідділів також належав облік та сприяння правильному розподілові зуболікарських матеріалів серед лікувальних закладів, зубних лікарів і техніків. Наказ підписано заступником народного комісара охорони здоров’я М. А. Костом та завідувачем зуболікарського підвідділу В. Владимировим [6].
Наступним заходом був наказ № 4 від 10 квітня 1920 року «Про організацію державної зуболікарської допомоги». Фактично цим наказом запроваджували принципово нову організаційно-економічну систему надання стоматологічної допомоги. Стоматологія як галузь медицини стала невід’ємним складником медичної допомоги, побудованим на засадах доступності, кваліфікованості, комплексності. Створювали мережеву систему надання допомоги в державних амбулаторно-поліклінічних умовах та спеціалізованих стоматологічних стаціонарах у багатопрофільних лікарнях, яка була підпорядкована губернським одонтологічним підвідділам і Народному комісаріатові охорони здоров’я України. Новою системою усталено державне регулювання, планування та контроль системи надання стоматологічної допомоги. Головним завданням створеної державної системи зуболікування була організація масової зуболікувальної та зуботехнічної допомоги для робітничого класу та селян, яку надавали безоплатно. З 1929 року запроваджено централізовану форму фінансування системи охорони здоров’я з державного бюджету [7].
Перші нормативно-правові документи в галузі організації стоматологічної допомоги
Величезну й копітку роботу щодо роз’яснення наказу № 4 здійснював Одонтологічний підвідділ Народного комісаріату охорони здоров’я України. Уже 13 квітня 1920 року видано інструкцію про організацію зуболікарської допомоги в державних амбулаторіях за підписом народного комісара охорони здоров’я М. Г. Гуревича. Інструкцією передбачено, як має бути організована зуболікарська допомога в державних амбулаторіях. Першим пунктом визначено, що зуболікарська й зуботехнічна допомога надаються безкоштовно. Інструкція роз’яснювала, як облаштовувати державні амбулаторії, організовувати приймання пацієнтів. Визначено площу приміщень, де надається зуболікарська допомога, обґрунтовано потребу кімнати для очікування площею не менш як 25 м2, а також роздягальні. В амбулаторіях на три і більшу кількість крісел треба облаштовувати хірургічну кімнату, де стіни облицьовані кахлями, а на підлозі постелено лінолеум – для кращого гігієнічного оброблення. Особливу увагу приділено освітленню і вентиляції приміщень [6].
Окремий пункт містив рекомендації щодо облаштування державних амбулаторій у сільській місцевості. З огляду на економічне становище, у селі дозволено організовувати зуболікарську амбулаторію в одній кімнаті, а роздягальня для лікаря мала бути в другій кімнаті.
Інструкція визначала тривалість роботи лікаря – п’ять годин, коли лікар має «развить максимум производительности труда, не нарушая, однако, принципы научного зубоврачевания». Надання зуболікарської допомоги було організовано у дві зміни; під час перерви між змінами провадили прибирання та дезінфекцію приміщень. Визначено роль завідувачів відділень, які крім лікувальної здійснювали ще й господарську діяльність і розглядали скарги хворих. До обов’язків лікаря належала санітарно-освітня робота у формі лекцій, співбесід щодо гігієни порожнини рота й профілактики стоматологічних захворювань серед робітників та селян [6].
В іншій інструкції (щодо параграфа 2 наказу «Про організацію державної зуболікарської допомоги») висвітлено етапи реквізиції зуболікарських кабінетів та інструментів. Першочерговій реквізиції підлягали зуболікарські кабінети, у яких з тих чи тих причин не провадили лікування, а також кабінети померлих лікарів. Останніми реквізували кабінети лікарів, що працюють на державній службі або мобілізовані на фронт, а також лікарів вільної практики. Інструкція визначала, як мають бути обладнані кабінети лікарів вільної практики (норма мінімуму інвентарю для лікаря і зубного техніка, що провадять фахову діяльність). Не дозволено мати більш ніж одне стоматологічне крісло і бормашину. Утім, окремий пункт інструкції застерігав можливість мати висококваліфікованим спеціалістам більший за визначену норму мінімум обладнання. Передбачено відшкодування коштів за зуболікарський інструментарій – «при реквізиції провадити оплату відповідно до інструкції Одонтологічного підвідділу Народного комісаріату охорони здоров’я України» [6].
«Для забезпечення єдиної і точної реєстрації зубних хвороб» у всіх державних зуболікарських амбулаторіях облік пацієнтів, стан стоматологічного здоров’я і проведене лікування мали фіксуватися в реєстраційній картці – історії хвороби за єдиною формою, затвердженою Одонтологічним підвідділом Наркомату. В інструкції із застосування реєстраційних карток від 19 травня 1920 року, підписаній завідувачем підвідділу Штернбергом, детально перелічено графи й визначено, як подавати інформацію про каріозні (підкреслювати), пломбовані (обвести кружечком) і зруйновані зуби. Окрема «Інструкція із застосування реєстраційної картки для дітей дошкільного та шкільного віку» регулювала облік дітей у державних зуболікарських амбулаторіях [6]. Щомісяця амбулаторії мали подавати звіт в одонтологічні підвідділи губернських відділів охорони здоров’я, де зібрану статистичну інформацію опрацьовували й узагальнювали.
Складна воєнно-політична ситуація в Україні спонукає Наркомат охорони здоров’я до мобілізації лікарів, спеціалістів, зубних лікарів і техніків. Декретом від 20 листопада 1919 року мобілізували зубних лікарів – чоловіків, молодших за 50 років, і жінок, молодших за 40 років. Відповідно до ухвали колегії Народного комісаріату охорони здоров’я за підписом М. О. Семашка від мобілізації звільняли керівників зуболікарських підвідділів, викладачів університетів. Проте стан стоматологічної допомоги в країні погіршився. 19 червня 1920 року завідувач підвідділу Штернберг спрямовує до Народного комісаріату доповідну записку з приводу дефіциту стоматологічних кадрів: «Наступні 4-5 років з урахуванням реформи зуболікарської освіти немає сенсу очікувати поповнення кадрового складу зубних лікарів». За підрахунками Одонтологічного підвідділу, для забезпечення стоматологічною допомогою мешканців України треба мати 3 500 зубних лікарів. «Облік зубних лікарів, які мають приватну практику, і тих лікарів, що працюють на державній службі в громадських амбулаторіях, не дав точних даних… кількість зубних лікарів, яких можна було б залучити до організації державного зуболікування, значно нижча від справжньої потреби», – сказано в доповідній записці Штернберга [6].
Головні принципи побудови системи стоматологічної допомоги
Важливим напрямом роботи в новій системі охорони здоров’я була профілактика захворювань шляхом запровадження загальної диспансеризації населення, уживання оздоровчих та санітарних заходів. Державна політика охорони здоров’я була спрямована на «людину-трудівника, а працю визнавала головним рушієм господарського й духовного життя народу», тому мали бути створені найкращі умови для робітників – авангарду радянського суспільства.
В Україні за тяжких 1920-х років упроваджували комплексний підхід до надання медичної допомоги й профілактики основних захворювань у людини [7]. Стоматологічну допомогу надавали в державних зуболікарських амбулаторіях, а також в амбулаторно-поліклінічних умовах. Утверджувалася система надання амбулаторно-поліклінічної медичної допомоги за дільничним принципом: лікарі-стоматологи працювали разом із терапевтами, хірургами, гінекологами та іншими медиками. На великих заводах, інших промислових підприємствах створювали медико-санітарні амбулаторії (цехи), що надавали медичну і стоматологічну допомогу робітникам за місцем праці. До складу бригад таких амбулаторій належали терапевти, хірурги, зубні лікарі. Так реалізовувався гуманний принцип радянської медицини – стоматологія стала невід’ємною частиною медичної допомоги.
Стоматологічне лікування розглядали в контексті надання медичної допомоги. Значна кількість наукових досліджень в Україні й за кордоном продемонструвала вплив стоматологічних захворювань на загальний стан здоров’я людини, ускладнення перебігу патологічних процесів у порожнині рота на тлі загальносоматичних хвороб. Наукові дослідження, ґрунтовані на сучасних засадах доказової медицини, підтверджують правильність комплексного підходу до надання медичної і стоматологічної допомоги.
Аналіз архівних матеріалів показує процес утворення й розвитку стоматологічної служби в Україні. Сто років тому було впроваджено державну систему організації високофахової стоматологічної допомоги як невід’ємного складника медичної допомоги. Головні принципи нової організаційно-економічної моделі стоматологічної допомоги – це безоплатність, доступність, кваліфікованість, комплексність. Державне регулювання системи охорони здоров’я передбачало планування й контроль надання стоматологічної допомоги через губернські, а згодом обласні одонтологічні підвідділи, які були підпорядковані Народному комісаріатові охорони здоров’я, а згодом Міністерству охорони здоров’я України. Протягом сторіччя створювалася мережа стоматологічних поліклінік, стоматологічних відділень у складі багатопрофільних поліклінік, стоматологічні кабінети в лікарнях, госпрозрахункові стоматологічні клініки, щелепно-лицеві відділення у складі лікарень. Медичні університети здійснюють фахову підготовку спеціалістів із вищою освітою – лікарів-стоматологів, що надають стоматологічну допомогу.
Минає сторічний етап історичного розвитку стоматологічної служби в Україні. Багаторічна історія – найкращий матеріал для аналізу досвіду. Настав час утілити в життя здобутки, створивши тривкий фундамент стоматології майбутнього.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (466), листопад 2019 р.