4 грудня, 2019

Україна проти раку: національна програма онкологічного скринінгу

Автори:

О.О. Ковальов, д. мед. н., професор, завідувач кафедри онкології, Запорізька медична академія післядипломної освіти

Резолюція Форуму експертів, що пройшов у рамках науково-практичної конференції «Сучасна клінічна онкологія, медичний форум» (5-6 вересня 2019 р., Запоріжжя)

У роботі форуму взяли участь 298 делегатів конференції, у тому числі експерти – онкологи, онкогінекологи, сімейні лікарі, організатори охорони здоров’я, представники Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, громадських організацій, територіальних громад і професійних асоціацій України. В дискусії брали участь фахівці-онкологи зі Швеції, Польщі, Ізраїлю. Форум підтримали глави і представники фармацевтичних компаній Hoffman-La Roche, MSD, Pfizer, Ipsen, Novartis, Sanofi, Orion Diagnostica Ltd, Aprovix AB. Інформаційну підтримку здійснювали «Медична газета «Здоров’я України» і журнал «Практична онкологія».

На розгляд учасників форуму були представлені програми онкологічного скринінгу раку шийки матки, колоректального раку та раку легені, що ґрунтуються на результатах клінічних досліджень, проведених у країнах Європейського Союзу та Північної Америки (SWEDESCREEN, NTCC, POBASCAM, ARTISTIC, NELSON).

Ці моделі знайшли своє відображення у відповідних рекомендаціях Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), Європейського центру з контролю захворювань (ECDC), Американського товариства клінічних онкологів (ASCO), Європейського товариства клінічних онкологів (ESMO), Міжнародної федерації гінекології і акушерства (FIGO), National Comprehensive Cancer Network (NCCN).

Учасники форуму обговорили кілька варіантів моделей онкологічного скринінгу, які вже реалізовані в країнах Євросоюзу. Також був представлений український досвід запровадження програм онкологічного скринінгу на прикладі Львівської, Черкаської та Запорізької областей.

Під час пленарних доповідей і дискусії учасники конференції відзначили, що політика України в сфері онкології набуває все більш вираженої профілактичної спрямованості. Замість декларативних положень «Загальнодержавної Програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року» від 23 грудня 2009 набув чинності наказ МОЗ України «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги» від 19.03.2018 № 504, в якому регламентовано порядок проведення скринінгу раку молочної залози, колоректального раку та раку передміхурової залози на рівні первинної ланки системи охорони здоров’я України. Водночас учасники дискусії відзначили, що комплексної національної програми первинної та вторинної профілактики раку в Україні досі немає.

Спільна думка експертів, що брали участь у дискусії, представлена у цій резолюції. Учасники форуму вважають, що ця резолюція може стати основою для створення реальної моделі онкологічного скринінгу в Україні.

Онкологічний скринінг в Україні: роль держави, лікаря, пацієнта

За даними ВООЗ, частка країн, що розвиваються, в захворюваності і смертності від раку найближчим часом збільшиться до 75%. До 2020 р. в Україні щорічно будуть виявляти близько 200 тис. нових випадків злоякісних новоутворень. Контингент онкологічних хворих досягне 1 млн осіб. Водночас країни, що розвиваються, мають тільки 5% світових ресурсів для лікування онкологічних захворювань.
Залежно від рівня економічного розвитку експерти ВООЗ виділяють країни з високим, середнім і низьким рівнем ресурсів охорони здоров’я. Україна належить до сценарію «В» цієї класифікації. В Україні подолано епідеміологічний перехід, тривалість життя населення перевищила 60 років. Велика частина населення живе в містах. Ресурси обмежені за кількістю, якістю та доступністю. Рак, поряд із серцево-судинними захворюваннями, є однією з основних причин смертності населення країни.
Слабкими сторонами галузі охорони здоров’я України є проблеми організації служби, неправильний розподіл ресурсів, неправильне визначення пріоритетів. У зв’язку з цим основними рекомендаціями для країн сценарію «В» (Україна) експерти ВООЗ справедливо вважають розвиток методів профілактики раку і його своєчасного виявлення (рання діагностика в осіб із наявністю симптомів та онкологічний скринінг в осіб без симптомів). Чим більше обмеженими є ресурси галузі охорони здоров’я, тим більше в країні має бути зроблений акцент на профілактиці та скринінгу раку.
Показання для медичного скринінгу визначаються критеріями Wilson – Jungner, які були опубліковані в монографії ВООЗ Principles and Practice of Screening for Disease (1968). За цими критеріями онкологічний скринінг щодо раку всіх локалізацій не проводиться. Згідно з рекомендаціями експертів ВООЗ (3-я версія), організація масового онкологічного скринінгу має бути спрямована на виявлення ранніх, доклінічних стадій раку молочної залози, передпухлинних захворювань товстої кишки та шийки матки. В останні роки об’єктом скринінгу став також рак легені. Популяційний скринінг раку передміхурової залози не проводиться в жодній країні. Натомість рекомендована індивідуальна рання діагностика.
Скринінгові тести

Для масового скринінгу раку молочної залози, як і раніше, рекомендується щорічне проведення мамографії, яке слід починати з 50-річного (в деяких країнах – з 45-річного) віку. Складніші та дорожчі методи радіологічної візуалізації вогнищевих утворень молочної залози (3D-томосинтез, МРТ) не є методами масового скринінгу та можуть застосовуватися індивідуально або для уточнювальної діагностики.
Для скринінгу колоректального раку у групі осіб високого ризику (обтяжений сімейний анамнез, колоректальний рак або передпухлинні поліпи в індивідуальному анамнезі) слід використовувати колоноскопію. У групі осіб звичайного ризику (до цієї групи входять чоловіки й жінки віком понад 50 років) методом скринінгу є неінвазивні FOB- або FIT-тести, які дають змогу виявляти кількісний вміст гемоглобіну та гаптоглобіну в фекальних масах, що характерно для аденоматозних передпухлинних поліпів, карциноми in situ і ранніх стадій інвазивного раку товстої кишки. FOB- і FIT-тести безпечні та не потребують участі медичного персоналу.
Для скринінгу раку шийки матки цитологічний РАР‑тест (дослідження епітеліальних клітин, отриманих за допомогою біопсії тканин під час кольпоскопії) в країнах Євросоюзу поступово заміняють на більш інформативний і неінвазивний метод скринінгу на основі виявлення ДНК онкогенних вірусів папіломи людини (ВПЛ) у біологічних рідинах жінки за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Особливістю та перевагою такої моделі є те, що жінка у зручний для неї час і комфортних для себе умовах, без участі медичного працівника, виконує процедуру самозабору вагінального слизу для дослідження (метод самозабору — Self Sampling) за допомогою простого інструменту Qvintip Aprovix (зареєстрований в Україні). Використаний інструмент може бути доставлений для подальшого дослідження в сертифіковану лабораторію поштою або кур’єром. Результат дослідження повідомляють жінці будь-яким зручним для неї способом.

Для скринінгу раку легені використовують метод низькодозової комп’ютерної томографії, яка є безпечною та проводиться з певною періодичністю в осіб груп ризику, які досягли 50-річного віку.

6. Невирішені питання національного скринінгу в Україні. Основні проблеми організації популяційного скринінгу на рівні держави:

санітарне навчання населення України щодо профілактики та скринінгу раку все ще погано структуровано;
відсутні технічні можливості для проведення скринінгу на рівні первинної ланки медичної допомоги;
сімейні лікарі здебільшого демотивовані та не бажають займатися медичним скринінгом населення;
не визначено, хто буде здійснювати облік, вести реєстр учасників скринінгу та проводити уточнювальну діагностику;
законодавчо не вирішено, як здійснюватиметься фінансування програми державного скринінгу;
як мотивувати здорових осіб брати участь у скринінгу?

Учасники дискусії відзначили, що існують проблеми реалізації програми на рівні державних медичних лікувальних закладів:

у державних лікувально-профілактичних закладах немає працівників, які займалися б тільки онкологічним скринінгом;
явно виражені конкуруючі пріоритети у лікаря та пацієнта;
у медичного персоналу відсутня зацікавленість та наявне виражене негативне ставлення до скринінгових заходів (збільшення обсягу робіт без матеріального заохочення праці).

7. Низька мотивація населення України до участі у скринінгу. Учасники форуму відзначили, що загалом жителі України позитивно ставляться до профілактичної медицини, проте існують об’єктивні та суб’єктивні перешкоди для участі в програмах скринінгу. Серед них учасники дискусії виділили такі:

низький рівень знань у населення щодо причин і механізмів розвитку онкологічних захворювань;
негативне ставлення жінок до процедур кольпоскопії та біопсії при скринінгу раку шийки матки;
негативне ставлення до процедури колоноскопії при скринінгу колоректального раку;
боязнь болю та ускладнень під час обстеження;
порушення конфіденційності обстеження;
небажання втручання у приватне життя;
боязнь роздягтися;
сором’язливість;
розташування оглядового кабінету поряд з іншими медичними кабінетами;
довге очікування прийому гінеколога;
велика відстань від місця проживання (роботи) до місця проведення скринінгу.

Більшість опитаних жінок зазначили, що якщо в цілому вирішити проблему доступності неінвазивних скринінгових тестів, а також виключити необхідність відвідування оглядових медичних кабінетів тільки з профілактичною метою, кількість учасників медичного скринінгу зросте в рази.

Пропозиції

Учасники форуму звертаються до Уряду України, народних депутатів Верховної Ради України, Міністерства охорони здоров’я України, депутатів та організаторів галузі охорони здоров’я обласних і регіональних рівнів із закликом включити питання профілактики раку та онкологічного скринінгу до пріоритетних напрямів української галузі охорони здоров’я. Для цього пропонується вжити таких першочергових заходів:

внести доповнення до наказу МОЗ України «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги» від 19.03.2018 № 504 про необхідність проведення популяційного скринінгу раку шийки матки, як рекомендують експерти ВООЗ (3-тя версія для населення країн Європейського Союзу);
внести заходи онкологічного скринінгу в перелік обов’язкових діагностичних тестів, які має фінансувати Національна служба здоров’я України;
оголосити 2020 рік в Україні «Роком профілактики та онкологічного скринінгу»;
ініціювати прийняття Закону «Україна проти раку», в якому чітко визначити роль і участь держави, системи охорони здоров’я та населення України в програмах національного онкологічного скринінгу.

На завершення учасники форуму відзначили, що сьогодні в Україні вперше з’явилися реальні умови для реалізації програм масового онкологічного скринінгу. Реформа галузі охорони здоров’я не перешкоджає, а сприяє розвитку профілактичного напряму в онкології. Сучасні неінвазивні скринінгові тести є доступними та недорогими. Моделі скринінгу, що ґрунтуються на підвищенні ролі та відповідальності самого пацієнта (Self Sampling), дадуть можливість вивільнити обмежені медичні ресурси, підвищити мотивацію населення для участі в скринінгу та зробити його масово доступним.

Завдяки проведенню онкологічного скринінгу відбудеться зниження онкологічної захворюваності та смертності, зменшаться втрати суспільства, зміниться структура надання онкологічної допомоги в країні. Українська онкологія справді стане профілактичною.

Забезпечення гарантованого фінансування онкологічного скринінгу є обов’язком держави.

Нині в Україні в умовах дефіциту ресурсів охорони здоров’я ми не лише можемо дозволити собі мати програму онкологічного скринінгу – ми не можемо дозволити собі обійтися без неї.

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 3 (59), 2019 р.

Номер: Тематичний номер «Онкологія, Гематологія, Хіміотерапія» № 3 (59), 2019 р.