16 грудня, 2019
Диклофенак натрію: аспекти застосування у комплексній терапії гінекологічних захворювань
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) широко застосовуються у сфері акушерства та гінекології у складі комплексного лікування запальних захворювань органів малого таза (ЗЗОМТ), первинної дисменореї, менорагій, при постопераційному больовому синдромі. Одним із найчастіше застосовуваних НПЗП є диклофенак натрію, який завдяки своїм унікальним фармакологічним властивостям сприяє досягненню вираженого аналгезуючого ефекту, зменшенню інтенсивності запалення й набряку, має жарознижуючу дію. Особливу зацікавленість для гінекологів становить диклофенак натрію у формі ректальних супозиторіїв, який має ряд переваг порівняно із формами препарату для перорального та парентерального застосування.
Диклофенак натрію – представник НПЗП, механізм дії якого зумовлений пригніченням активності циклооксигеназ (ЦОГ) – ферментів, що каталізують перетворення арахідонової кислоти на простагландини. Як наслідок, відбувається пригнічення біосинтезу простагландинів – основних медіаторів запалення. Диклофенак натрію знижує простагландин-індуковану чутливість нервових закінчень до біологічно активних речовин, сприяє зменшенню рівня простагландинів у менструальній крові та інтенсивності болю при первинній дисменореї, пригнічує міграцію лейкоцитів у вогнище запалення (Paskauskas S. et al., 2011). Завдяки своїй вираженій протизапальній та аналгезуючій дії диклофенак натрію може вважатися неопіоїдним анальгетиком вибору в акушерсько-гінекологічній практиці за відсутності протипоказань до його застосування (Pal A. et al., 2014).
Зважаючи на анатомічні особливості будови та кровопостачання жіночих статевих органів, особливу зацікавленість спеціалістів викликає диклофенак натрію у формі ректальних супозиторіїв. Застосування ректальних супозиторіїв має ряд переваг порівняно з іншими формами препарату. Так, ректальні супозиторії з диклофенаком натрію не викликають ускладнень, які можливі при внутрішньом’язовому введенні препарату (утворення інфільтратів, м’язових некрозів жирової тканини). На відміну від таблетованих форм, диклофенак натрію у формі ректальних супозиторіїв не призводить до безпосереднього ушкодження слизової оболонки шлунка. З огляду на фармакокінетику препарату (лише 50% застосовуваної дози речовини досягає системної циркуляції в незміненому вигляді) ризик розвитку побічних реакцій при застосуванні диклофенаку натрію у формі ректальних супозиторіїв є меншим, ніж при інших (таблетованих, парентеральних) формах.
Далі розглянуто аспекти застосування диклофенаку натрію, зокрема у формі ректальних супозиторіїв, у менеджменті ЗЗОМТ та післяопераційного больового синдрому в акушерсько-гінекологічній практиці.
Диклофенак натрію у менеджменті ЗЗОМТ
ЗЗОМТ – одна з найбільш актуальних проблем акушерства та гінекології. Так, лише у США ці захворювання щороку вражають близько 1 млн жінок (Crossman S.H., 2006) і є однією з найбільш частих гінекологічних причин госпіталізації (Sutton M.Y. et al., 2005). ЗЗОМТ найчастіше діагностуються в молодих жінок (переважно віком 20-24 роки) і можуть бути причиною серйозних медико-соціальних наслідків: безпліддя, ектопічної вагітності, хронічного тазового болю тощо. Своєчасна діагностика, лікування й профілактика ЗЗОМТ є ключовим аспектом запобігання поширенню інфекцій, що передаються статевим шляхом, та ускладнень, пов’язаних із вагітністю та пологами.
В етіології ЗЗОМТ зазвичай головну роль відіграє не один патоген, а мікст-інфекція: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium тощо. Інфікування специфічним патогеном (наприклад, N. gonorrhoeae) супроводжується порушенням бар’єрних властивостей слизової оболонки жіночих статевих органів, створює сприятливі умови для розмноження інших мікроорганізмів та розповсюдження інфекційного процесу. При ЗЗОМТ інфекційний процес може поширюватися висхідним шляхом та спричиняти запалення слизової оболонки матки (ендометрит), фалопієвих труб (сальпінгіт), фалопієвих труб та яєчників (сальпінгоофорит), а також зумовлювати розвиток піосальпінксу. За відсутності адекватного лікування ЗЗОМТ можуть ускладнюватися розвитком перигепатиту, періапендициту, перитоніту та тубооваріального абсцесу.
Лікування жінок із ЗЗОМТ має бути комплексним і включати емпіричну (антибіотикотерапія), патогенетичну та симптоматичну терапію (НПЗП). Доцільність застосування НПЗП (зокрема, диклофенаку натрію) у хворих із ЗЗОМТ зумовлена необхідністю зменшення інтенсивності запального процесу як головного чинника розвитку ускладнень (зокрема, безпліддя), а також зменшення інтенсивності больового синдрому та покращення якості життя. Препарати групи НПЗП включені до міжнародних рекомендацій із менеджменту ЗЗОМТ, які базуються на принципах доказової медицини.
Застосування ректальних супозиторіїв диклофенаку натрію, зокрема препарату Диклоберл® («Берлін-Хемі») у складі комплексної терапії ЗЗОМТ сприяє зменшенню ексудативних проявів запального процесу, інтенсивності тазового болю, відновленню місцевого імунітету й посиленню захисних властивостей слизових оболонок (Прилуцька А.Б. та співавт., 2013). Комбінування різних форм препарату (наприклад, ін’єкційних форм диклофенаку натрію та ректальних супозиторіїв Диклоберл®) дозволяє зменшити загальну кількість ін’єкцій та досягти ефективної аналгезії за меншого ризику можливих ускладнень. Таким чином, застосування ректальних супозиторіїв Диклоберл® у поєднанні з адекватною антибіотикотерапією є важливими елементами комплесного лікування жінок із ЗЗОМТ, сприяє покращенню якості життя, зменшенню запального процесу та підвищенню комплаєнсу.
Диклофенак натрію у менеджменті післяопераційного больового синдрому
Менеджмент післяопераційного больового синдрому є невід’ємним етапом раціонального ведення в періопераційному періоді, зокрема в акушерсько-гінекологічній практиці. Адекватна аналгезія в післяопераційному періоді сприяє ранній мобілізації хворих, скороченню періоду реабілітації та прискоренню їх одужання (Malek J. et al., 2017). Інтенсивність болю після проведення гінекологічних операцій варіює від легкого до сильного залежно від виду оперативних втручань. Важливе місце у менеджменті післяопераційного больового синдрому належить застосуванню НПЗП, зокрема диклофенаку натрію.
Доведено, що застосування диклофенаку натрію сприяє зниженню інтенсивності болю після фракційного кюретажу стінок порожнини матки (Açmaz G. et al., 2015). Інше дослідження, спрямоване на порівняння ефективності диклофенаку натрію у формі ректальних супозиторіїв та опіоїдного анальгетика петидину в менеджменті післяпераційного больового синдрому, також продемонструвало виражену аналгезуючу дію диклофенаку (Ebrahim A.J. et al., 2014). При цьому дослідники підкреслили, що застосування диклофенаку натрію у формі ректальних супозиторіїв не призводить до розвитку потенційних побічних ефектів опіоїдних анальгетиків (пригнічення дихання, гемодинамічних порушень, блювання тощо) і може бути хорошою альтернативою у менеджменті післяопераційного больового синдрому.
Результати іншого дослідження, спрямованого на порівняння ефективності диклофенаку натрію, ацетамінофену та їх комбінації у менеджменті післяопераційного больового синдрому на органах малого таза, продемонстрували, що диклофенак натрію є більш ефективним, ніж ацетамінофен. При цьому застосування комбінації ацетамінофену й диклофенаку натрію було таким же ефективним, як і монотерапія диклофенаком натрію (Pal A. et al., 2014).
Таким чином, результати численних досліджень свідчать, що застосування диклофенаку натрію у формі ректальних супозиторіїв сприяє зменшенню інтенсивності післяопераційного больового синдрому та є ефективним у складі комплексного лікування хворих акушерсько-гінекологічного профілю. Особливо доцільними ректальні супозиторії з диклофенаком натрію, зокрема Диклоберл®, можуть бути після проведення «малих» гінекологічних операцій (фракційного лікувально-діагностичного вишкрібання стінок порожнини матки), оскільки забезпечують аналгезуючу й протизапальну дію, не потребують участі медичного персоналу (на відміну від ін’єкційних форм) і мають кращий профіль безпеки.
Вибір препаратів диклофенаку: ефективність, безпека та якість
Серед усіх препаратів диклофенаку натрію у формі ректальних супозиторіїв, представлених на фармацевтичному ринку України, на особливу увагу заслуговує Диклоберл®. Перевагами ректальних супозиторіїв Диклоберл® є:
- Зручність та комфорт. Оптимальні форма та розміри ректальних супозиторіїв Диклоберл® мінімізують дискомфорт при застосуванні препарату, що є важливою умовою формування хорошого комплаєнсу;
- Унікальний склад. Ректальні супозиторії Диклоберл® 50 містять пропілгалат – ефір галової кислоти з антиоксидантною активністю, який, згідно з даними FDA (Food and Drug Administration – Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів), загалом є безпечною речовиною (Generally recognized as safe). Крім антиоксидантної активності результати досліджень пропілгалату також продемонстрували його протимікробну, знеболювальну та хіміопротективну властивості (Becker L., 2007);
- Індивідуальний підхід. Ректальні супозиторії Диклоберл® представлені у дозуваннях 50 та 100 мг, що дозволяє забезпечити індивідуальний вибір дозування залежно від вираженості больового синдрому, тривалості лікування тощо;
- Комплексна терапія. Наявність інших форм випуску препарату Диклоберл® (таблетки, ретардні капсули, розчин для внутрішньом’язових ін’єкцій) дозволяє комбінувати застосування ректальних супозиторіїв Диклоберл® з іншими формами для досягнення найбільш адекватних терапевтичних доз при одночасній безпеці для пацієнта;
- Гарантія якості. Виробник препарату Диклоберл® («Менаріні Груп», Італія; офіційний представник в Україні – «Берлін-Хемі») уже впродовж багатьох років є лідером італійського фармацевтичного ринку й представлений у 136 країнах світу. Усі етапи виробництва медичних препаратів контролюються та регламентуються відповідно до сучасних світових стандартів, що дозволяє виробнику гарантувати найкращу якість медичних препаратів.
Вибір дозування та тривалості застосування препарату Диклоберл® у складі комплесної терапії необхідно проводити залежно від основного захворювання та вираженості больового синдрому, застосовуючи при цьому мінімальну ефективну дозу. Зазвичай Диклоберл® застосовують у дозі 100-150 мг/добу у 2-3 прийоми, при цьому ректальні супозиторії можна комбінувати з іншими формами препарату. Загальна тривалість лікування – не більше 7 діб.
Таким чином, застосування ректальних супозиторіїв Диклоберл® у складі комплексного лікування ЗЗОМТ сприяє зменшенню ексудативних проявів запального процесу, набряку, інтенсивності тазового болю. У менеджменті післяопераційного больового синдрому препарат Диклоберл® може призводити до зменшення больових відчуттів, скорочення реабілітаційного періоду та ранньої мобілізації хворих. Зручність застосування, можливість комбінування різних форм, оптимальний склад та висока якість зумовлюють виняткову цінність препарату Диклоберл® в акушерсько-гінекологічній практиці.
Підготувала Анастасія Козловська
Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 3 (35), жовтень 2019 р.