20 грудня, 2019
Традиції в педіатрії
В Україні відбулися щорічні Сідельниковські читання
18-20 вересня у м. Львів за підтримки Міністерства охорони здоров’я України, Національної академії медичних наук (НАМН) України, Асоціації педіатрів України, Львівського національного медичного університету (ЛНМУ) імені Данила Галицького, Національного медичного університету (НМУ) імені О.О. Богомольця, департаменту охорони здоров’я Львівської обласної державної адміністрації та Управління охорони здоров’я Львівської міської ради відбулася традиційна ХХІ Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання педіатрії» (Сідельниковські читання), присвячена 75-річчю кафедри педіатрії № 2 НМУ імені О.О. Богомольця.
Захід розпочав заслужений діяч науки та техніки України, член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри педіатрії № 2 НМУ імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Олександр Петрович Волосовець. Також під час відкриття виступив академік НАМН України, ректор ЛНМУ імені Данила Галицького, доктор фармацевтичних наук, професор Борис Семенович Зіменковський, який зазначив, що професія лікаря-педіатра надзвичайно відповідальна та потребує неабиякого хисту і вміння знайти спільну мову не лише з маленькими пацієнтами, а й з їхніми батьками. Пан Зіменковський щиро привітав присутніх та побажав усім блискучої і продуктивної роботи. Начальник відділу материнства та дитинства Департаменту охорони здоров’я Львівської обласної державної адміністрації Любомира Юріївна Кутневич у своєму виступі наголосила, що проведення таких заходів є надзвичайно важливим, оскільки сприяє безперервному професійному розвитку педіатрів, сімейних лікарів та фахівців вузьких спеціальностей. Заслужений лікар України, академік НАМН України, завідувач кафедри педіатрії № 4 НМУ імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Віталій Григорович Майданник зазначив, що Сідельниковські читання багато років поспіль залишаються взірцем серед медичних заходів і дають можливість не тільки дізнатися багато нової інформації, але й почути різні точки зору та подискутувати на різні теми.
Віктор Михайлович Сідельников народився у Харкові. Професійний шлях розпочав з навчання у Київському медичному університеті. Після закінчення працював там асистентом, доцентом (1958-1970), професором, завідуючим кафедри госпітальної педіатрії та кафедри педіатрії № 2 (1971-1997), був також деканом педіатричного факультету (1980-1984), проректором з наукової роботи (1972-1978) та проректором з лікувальної роботи (1984-1989). За час своєї діяльності створив наукову школу дитячої кардіоревматології та дитячої алергології. Коли сталася аварія на ЧАЕС, Віктор Михайлович не зміг залишитися осторонь та брав участь у ліквідації її наслідків. Саме тоді він започаткував розвиток нового напряму в медицині – екологічну педіатрію. Написав більше трьохсот наукових праць, серед яких 15 підручників та монографій. Віктор Михайлович виховав не одне покоління блискучих лікарів та науковців, кандидатів та докторів медичних наук, доцентів та професорів. Сприяв створенню Київської дитячої міської лікарні № 2 та Київського міського дитячого центру з кардіоревматології та алергології. Внесок професора Сідельникова у розвиток української медицини та вплив на становлення сучасної педіатрії неможливо переоцінити.
Член-кореспондент НАМН України, директор Українського інституту клінічної генетики Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Олена Яківна Гречаніна представила свою доповідь «Клінічна генетика – педіатрія: що дають нові знання молекулярної генетики?», присвячену дослідженню взаємозв’язку між генами та розвитком багатьох захворювань, а також можливості коригувати патологічні стани.
– Мітохондрії – це метаболічний енергетичний центр, відповідальний за виробництво енергії у вигляді молекул аденозинтрифосфорної кислоти. Мітохондріальна дисфункція – типовий патологічний процес, для якого не існує нозологічної та етіологічної специфічності. Мітохондріальні хвороби – це гетерогенна група захворювань, зумовлених генетичними, структурними, біохімічними дефектами мітохондрій та порушенням тканинного дихання. На сьогодні відомо 229 дефектів мітохондріального енергетичного метаболізму, серед яких 192 кодується в ядерній ДНК, 37 – у мітохондріальній. Однією з них є мутація сперматогенезасоційованого білка 5 (SPATA 5). Він розташований на довгому плечі четвертої хромосоми та кодує білок, що складається з 892-х амінокислот, який є частиною АТФази та пов’язаний з білком різної активності (ААА). Його структура наступна: білок гену має високо консервативний АТФазний домен довжиною 200-250 амінокислот. Білки ААА зазвичай утворюють гексамерні або гептамерні кільця. Шляхом гідролізу АТФази вони можуть генерувати механічну силу для конфірмаційного ремоделювання білків або полінуклеотидів. SPATA 5 експресується в головному мозку й гіпокампі та має вирішальну роль у розвитку нейронів. Саме тому порушення його мітохондріального морфогенезу призводить до неврологічних розладів, включаючи когнітивні порушення, поведінковий дефіцит і моторно-сенсорну дисфункцію.
Синдром SPATA 5 – це мітохондріальне захворювання. При ньому нейрони мають значний дисбаланс мітохондріального злиття і поділу. Це призводить до зменшення числа мітохондрій та продукції АТФази і, як наслідок, до неадекватної роботи нервових клітин. При синдромі SPATA 5 також порушується робота багатьох органів та систем, що викликає дуже різноманітну симптоматику, а це, у свою чергу, значно ускладнює діагностику. Розуміння цих механізмів допомагає спланувати та скоригувати лікування дітей зі встановленою мутацією генів.
Важливо: SPATA 5 може впливати на взаємодію організму з тестостероном, топотеканом, інгібіторами ензимів, оксаліплатином, вітаміном D, бортезомібом, третіноїном, вінклозоліном, тіоцетамідом.
Мітохондріальні захворювання зустрічаються в практиці лікарів не так часто – 1:16 000 серед дітей та 1:7500 серед дітей та дорослих. Вони супроводжуються порушеннями з боку багатьох органів та систем, що зумовлює велику кількість клінічних проявів. Як наслідок, діти з цією патологією можуть проходити безліч тестів, їх обстежують декілька років, доки не встановлять правильний діагноз. Саме тому лікарі при припущенні спадкового захворювання у пацієнта повинні вчасно направити його до медичного генетика.
Завідувач кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології ХМАПО, голова Харківської обласної Асоціації дитячих гастроентерологів і нутриціологів України, доктор медичних наук, професор Ольга Юріївна Бєлоусова темою своєї промови обрала взаємозв’язок прийому медичних препаратів та розвитку дисбіозу у дітей, а також методів профілактики та корекції цієї патології у практиці лікаря-гастроентеролога.
– Численні дослідження останніх років свідчать про те, що мікробіологічний дисбаланс провокується низкою захворювань травного тракту, при яких запальний процес стає хронічним. Частота виявлення синдрому надлишкового бактеріального росту у тонкій кишці при різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту (хронічний панкреатит, синдром подразненого кишечнику та ін.) коливається від 71 до 99%. Сучасні публікації підтверджують активацію умовно-патогенної флори у верхніх відділах травного тракту при хронічних захворюваннях гастродуоденальної зони, а саме – при виразковій хворобі та хронічному гастриті. Прогресуюча атрофія слизової оболонки шлунка пов’язана зі зміною його кислотопродукувальної функції, яка здатна змінювати ступінь дивертифікації шлункової мікробіоти та її кількісний склад. Сучасні наукові дослідження та багато клінічних спостережень свідчать, що мікробіоценоз є своєрідним екстракорпоральним органом, що має дуже важливу функцію у фізіології людини. Будь-яка зміна в балансі між мікрофлорою та організмом людини може призвести до мікроекологічних порушень та, як наслідок, до розвитку захворювання. До факторів, що зумовлюють мікроекологічні порушення у дітей, належать зміни в харчуванні (голодування, введення прикорму, призначення парентерального харчування, використання елементних дієт з переважанням амінокислот, ліпідних фракцій); оперативні втручання, шлунково-кишкові кровотечі, гормональні зміни, стрес, вживання ліків. Фармакологічні препарати, що використовуються для лікування гастроентерологічної патології, можуть також негативно впливати на мікробіоту кишечнику. Так, кількість медичних препаратів, здатних спровокувати ятрогенну патологію, більше тисячі, що становить близько 10% від загальної кількості побічних реакцій від вживання медичних препаратів. Зокрема, застосування антацидів, що містять магній, антисекреторних препаратів, інгібіторів протонної помпи (ІПП) підвищує ймовірність розвитку дисбіозу кишечнику. У рекомендаціях IV Маастрихтського консенсусу (2010) підкреслювався ризик розвитку Clostridium difficile-асоційованої хвороби в осіб, які довгий час приймають ІПП. Однак найбільш руйнівним для кишкового мікробіому є застосування протимікробних препаратів. У рекомендаціях V Маастрихтського консенсусу (2015) зазначено, що антибіотикотерапія може негативно впливати на кишкову флору та призводити як до короткострокових, так і довгострокових клінічних наслідків.
Дитячі гастроентерологи призначають антибіотики не так часто, як педіатри чи сімейні лікарі. Але є захворювання, при якому завжди є потреба у призначенні курсу протимікробної терапії, – це хелікобактерасоційована виразкова хвороба. Лікування цієї патології розпочинають із застосування ерадикаційних схем, що включають використання одного або двох антибіотиків – амоксициліну (рокситроміцину) або кларитроміцину (азитроміцину). Призначають наступні схеми однотижневої терапії: потрійна з препаратом вісмуту, потрійна з ІПП, квадротерапія. Частота розвитку антибіотикасоційованої діареї (ААД) залежить від групи антибіотиків та їх дози. Так, при застосуванні амоксициліну/клавуланату ААД розвивається в 10-25% випадків, цефіксиму – у 15-20%. Ерадикація Helicobacter pylori (Нр) відкриває єдиний можливий шлях до одужання, але наслідки прийому протимікробних препаратів часто створюють навіть більшу проблему, ніж гастродуоденіт, викликаний цією бактерією. За останні роки ефективність рекомендованих Маастрихтським консенсусом базових схем лікування знизилася в розвинених країнах з 80-90% до 40-70%. Причиною цього є антибіотикорезистентність. Вчені шукають шляхи підвищення результативності лікування Нр-інфекції: розробка нових ефективних антибіотиків та препаратів, що впливають на імунітет.
Варто зазначити, що імуномодуляція в дитячому віці має базуватися насамперед на принципах безпеки. Доведено: нормофлора може впливати на диференціювання Т-хелперів і таким чином змінювати співвідношення про- та протизапальних цитокінів. Також доведено імуномодулювальну дію Lactobacillus rhamnosus GG ATCC53103 (LGG) та Lactobacillus reuteri Protectis. Згідно з V Маастрихтським консенсусом, як ад’ювантну терапію пропонується використовувати деякі пре- та пробіотики, що допомагають підвищити ефективність ерадикації Нр.
Сьогодні некоректно вважати, що всі пробіотики корисні, тому що при певних захворюваннях ефективними можуть бути лише певні штами. Саме тому необхідно використовувати лише безпечні препарати, що довели свою ефективність при лікуванні того чи іншого захворювання. Тому й під час лікування різних патологій шлунково-кишкового тракту доцільно застосовувати той чи інший штам мікроорганізмів. Сьогодні є дуже велика потреба у розробці таргетних препаратів, наразі антибіотиків, що уражають тільки певні види патогенів і не спричиняють серйозних змін мікробіоти.
Своїм досвідом також ділилися спікери з інших країн. Зокрема завідувач кафедри пульмонології та алергології дитинства Варшавського медичного університету, доктор медичних наук, професор Марек Кулус виступив з доповіддю «Алергічний марш».
– Алергічний марш – це поступовий розвиток клінічних симптомів алергії, які маніфестують як атопічний дерматит чи екзема, а далі – як астма чи алергічний риніт. Частота поширення алергічного риніту у дітей віком 6-7 років становить 7,2%, а бронхіальної астми – 10,9%. Водночас спостерігається приріст захворюваності на 0,78 та 0,38% відповідно. У дітей віком 13-14 років показники дещо інші: алергічний риніт – 8,8%, бронхіальна астма – 7,8%, з приростом захворюваності 1,35 та 0,35% відповідно. Після першої хвилі алергічних хвороб, таких як астма чи риніт, викликаних інгаляційними алергенами, спостерігається зростання частоти виникнення харчової алергії у немовлят і дітей раннього віку. Якщо раніше спостерігалася стадійність і розвиток класичного алергічного маршу, то зараз ситуація дещо змінилася – зменшилася ймовірність, що дитина «переросте» харчову алергію й набуде толерантності до молока та яєць до підліткового віку.
Вчені розробили екологічну модель алергічного маршу, що нагадує каскад взаємопов’язаних реакцій. Генетична схильність (наприклад мутація гену філагрину) та чинники зовнішнього середовища призводять до атопічного дерматиту, який викликає пошкодження епідермального бар’єру, проникнення алергену в організм, сенсибілізацію шкіри. Після цього відбувається міграція Т2-хелперів до лімфатичних тканин дихальної системи та алергічне запалення в дихальних шляхах, внаслідок чого виникає бронхіальна астма. Також розвиток астми провокують різні інфекційні ураження та повторне потрапляння алергену в організм.
Профілактика алергії включає в себе три етапи: попередження сенсибілізації, попередження симптомів розвитку хвороби, обмеження кількості та часу загострень. Пом’якшити шкіру та зменшити подразнення, попередити розвиток алергічного маршу допомагають емолієнти – спеціальні засоби для догляду за шкірою, що мають комплексний захисний вплив. У дітей, які ними користуються, спостерігаються нижчі показники рівню рН шкіри та її більш різноманітний мікробіом, вища колонізація Streptococcus salivarius. Також для зміцнення шкірного бар’єру доволі ефективним є використання керамідів.
Таким чином, алергічний марш – це досить складна та поліетіологічна патологія. Незважаючи на численні дослідження, її причини та патогенез досі залишаються не до кінця вивченими, що значно ускладнює профілактику та лікування. Проте, беручи до уваги вже досліджені аспекти цієї патології, лікарі-алергологи можуть розробити оптимальні стратегії діагностики, профілактики та лікування пацієнтів з клінічною маніфестацією алергічних захворювань, а також людей, що до них схильні.
Директор медичного відділу Польсько-української фундації розвитку медицини, доктор філософії Емілія Майсяк (м. Люблін, Польща) представила свою доповідь «Целіакія – хвороба в багатьох постатях».
– Целіакія – хвороба з багатьма обличчями, яка потребує дотримання безглютенової дієти протягом усього життя. Останнім часом спостерігається зміна перебігу цього захворювання, а саме: зменшення частоти виникнення її класичної форми, виявлення в більш пізньому віці (у 60% випадків хворобу виявляють у дорослому віці), переважання нетипових проявів.
Існує декілька форм целіакії. Класична проявляється тривалими проносами з домішками жиру, запорами, метеоризмом, болем у животі, відставанням у фізичному розвитку (дефіцитом маси тіла), збільшенням окружності живота, м’язовою гіпотонією, часто з атрофією м’язів, апатією. Вона частіше діагностується у дітей до 2-х років. Некласична форма може проявлятися у будь-якому віці та маніфестує з таких проявів: анемії, дефіциту маси тіла, порушення функції щитоподібної залози (гіпо- чи гіперфункція), неврологічних розладів (депресії, атаксії), розладів з боку репродуктивної системи (порушення менструального циклу, викидні, рання менопауза, чоловіче та жіноче безпліддя), порушень мінерального обміну, болю в суглобах, головного болю, патологічних змін шкіри, гіпертрансаміназемії. До кишкових проявів належать здуття живота, блювання, проноси, запори. Також виділяють субклінічну та потенційну форми целіакії. При субклінічній, як правило, відсутні характерні симптоми. При такій формі може виникнути залізодефіцитна анемія, гіпертрансаміназемія, остеопороз. При поглибленому вивченні анамнезу вдається встановити кишкові прояви. Потенційна форма целіакії може протікати безсимптомно або з симптомами, не властивими для неї.
Для діагностики целіакії проводяться серологічні тести, обов’язково на безглютеновій дієті, при цьому необхідно виключити дефіцит імуноглобуліну А. Також використовуються гістопатологічні дослідження з біопсією тонкої кишки та генетичні обстеження. Варто зазначити, що дітям молодшого віку визначати специфічні для целіакії антитіла до імуноглобулінів А та G необхідно одразу після виключення алергії на білок коров’ячого молока при елімінації останнього з дієти. Тести з молекулярної діагностики збільшують ймовірність виявлення супутньої алергії.
Отже, целіакія – це захворювання, перебіг якого можливий з нехарактерними симптомами або зовсім без них і яке може призвести до серйозних наслідків у дорослому житті. Тому при зверненні дітей з доволі неспецифічними симптомами педіатру та сімейному лікарю не варто забувати про ймовірність наявності у пацієнта саме цієї патології.
У цей прогресивний час кожен лікар просто зобов’язаний постійно розвиватися: здобувати нові знання, читати сучасну літературу, відвідувати майстер-класи та різні наукові заходи. Медицина – це сфера, яка розвивається надзвичайно швидко. Сідельниковські читання – дуже важливий захід для лікарів усіх спеціальностей, який протягом десятиліть допомагає їм бути в курсі усіх іновацій у галузі медицини. Традиційно у ході Сідельниковських читань 18-20 вересня у м. Львів розглядалися найактуальніші проблеми та тренди в педіатрії. Присутні мали змогу послухати доповіді провідних українських та європейських фахівців, а також подискутувати та поділитися досвідом зі своїми колегами. Під час конференції детально обговорювалися сучасні аспекти в галузях дерматології, алергології, гастроентерології, оториноларингології, пульмунології тощо.
Проведення подібних масштабних мультидисциплінарних заходів є надзвичайно важливим та необхідним для медичної спільноти, адже допомагає набути нових знань та навичок і покращити якість надання медичної допомоги майбутньому нашої країни – дітям.
Підготувала Роксоляна Денисюк
Тематичний номер «Педіатрія» №4 (51), 2019 р.