V академічна школа з педіатрії: міжнародний досвід та вітчизняні надбання

15-17 жовтня у м. Львів у рамках реалізації Національної стратегії Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України щодо безперервного професійного розвитку лікарів відбулася щорічна науково-практична конференція з міжнародною участю «V академічна школа з педіатрії». Довгоочікуваний освітній захід пройшов за підтримки МОЗ України, Міністерства охорони здоров’я Федеративної республіки Німеччини, Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика, Асоціації педіатрів м. Києва разом з ГО «Міжнародна академія медичної освіти». У роботі симпозіуму взяли участь педіатри, сімейні лікарі та вузькі спеціалісти з різних куточків України. Протягом трьох днів учасники конференції мали змогу обговорити з провідними вітчизняними та іноземними фахівцями з Німеччини, Польщі, Великобританії та Данії проблемні питання педіатрії, дитячої та підліткової ревматології, гастроентерології, пульмонології, алергології, отоларингології, дерматології, нефрології, сомнології, офтальмології, гематології, інфектології, генетики.

Ідейним натхненником та науковим керівником «V академічної школи з педіатрії» стала голова Асоціації педіатрів м. Києва, заслужений лікар України, завідувач кафедри дитячих і підліткових захворювань НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Галина Володимирівна Бекетова.

З вітальним словом від Міністерства охорони здоров’я Німеччини виступив професор Томас Ерлер, який очолив німецьку делегацію спеціалістів з дитячої ревматології, остеології, імунології, гематології та онкології, дитячої гастроентерології, дитячої пульмонології та муковісцидозу, дитячої дерматології, алергології та екологічної медицини. Основними напрямами наукової діяльності Томаса Ерлера є неонатологія, інтенсивна терапія у педіатрії та медицина сну. На необхідності постійно вдосконалювати свої знання в різних галузях медицини наголосила провідний консультант клініки алергології й імунології Королівського шпиталю Університету Ліверпуля професор Алла Наконечна.

Гарного настрою, наснаги, успіхів та задоволення від своєї роботи лікарям та почесним гостям міжнародного україно-німецького симпозіуму також побажали представники департаменту охорони здоров’я Львівської обласної державної адміністрації, Національної академії наук України, НМАПО імені П.Л. Шупика, Асоціації педіатрів України.

Про патофізіологію синдрому неспокійних ніг (Restless Legs Syndrome, RLS), або хворобу Вілліса – ​Екбома, діагностичні підходи і терапію у дорослих, особливості проявів у дитячому віці, результати власного наукового дослідження патології у дітей і підлітків розповів доктор медичних наук, професор Томас Ерлер.

– RLS – ​неврологічне захворювання, пов’язане з розладами сну. Поширеність у світі складає від 1 до 15%, з віком частота захворювання збільшується. До основних симптомів RLS належать неконтрольовані рухи ногами, парестезії, посилення дискомфорту в спокої, особливо ввечері та вночі, що призводить до стійкого порушення сну та низької працездатності вдень, поліпшення стану під час фізичного навантаження. Виділяють хронічний персистентий синдром неспокійних ніг (поява симптомів з частотою мінімум 2 рази на тиждень за минулий рік) та переривчастий (менше ніж 2 рази на тиждень, принаймні 5 епізодів за минулий рік). Наразі виявлені однонуклеотидні поліморфізми SNP у шести різних генах, які асоціюються з підвищеним ризиком цього захворювання: MEIS1, BTBD, MAP2K5, PTPRD, SKOR1, TOX3. У пацієнтів з RLS центральний синтез допаміну збільшується, а експресія переносника допаміну в пресинаптичну мембрану зменшується. У патогенезі захворювання також розглядаються периферичні гіпоксичні механізми (A.V. Salmines, 2014). Міжнародна дослідницька група з вивчення RLS виділила 5 основних критеріїв, які дозволяють встановити діагноз:

1. неконтрольоване бажання рухати ногами (можливо, також руками) у довільному режимі, дискомфорт у кінцівках;
2. поява або посилення скарг у стані спокою, в основному в нерухомому та/або лежачому положенні, при будь-якій формі іммобілізації (тривалий авіапереліт, гіпсова пов’язка, під час діалізу). Що цікаво, під час діяльності, яка вимагає суворого дотримання сидячого положення, бажання рухатися сприймається як менш стресове;
3. поліпшення стану пацієнта або відсутність скарг під час руху (вставання з місця, ходіння навколо), після масажу, холодного душу, скрабування щіткою, розтирання;
4. посилення скарг ввечері або вночі. Циркадний компонент має значення для диференційної діагностики поліневропатії або акатизії, викликаної медикаментозними препаратами;
5. ці характеристики не є проявами іншого захворювання/стану або особливостями поведінки.

Існують також додаткові діагностичні критерії: відповідь на дофамінергічну терапію, позитивний сімейний анамнез, відсутність сонливості вдень, при проведенні полісомнографії виявляються періодичні рухи ногами, затримка засинання, збільшення Arousal-індексу, зниження глибини та загальної тривалості сну.

Клінічні симптоми RLS у дитинстві значно відрізняються від клініки у дорослому віці. Лише у 52% дітей були симптоми, схожі з тими, що виникають у дорослих. Частина пацієнтів описує відчуття мурах на ногах, розтягнення або поштовхів. Усі діти протягом дня почували себе втомленими та сонними, а також повідомляли про потребу рухатися. У 61% було безсоння, у 81% полісомнографія виявила аномальний періодичний індекс руху кінцівок (А. Weerd et al., 2013).

До супутніх захворювань в асоціації з ідіопатичним RLS у дитячому та підлітковому віці належать: депресивні розлади, тривожність та панічні атаки; хвороби, що супроводжуються порушенням дихання уві сні (синдром обструктивного або центрального апное, синдроми гіпервентиляції); синдром Туретта; захворювання спинного мозку; наслідки терапії при злоякісних новоутвореннях; епілепсія; синдром дефіциту уваги та гіперактивності. Лікування RLS у дорослих включає симптоматичну медикаментозну терапію допамінергічними препаратами, антиконвульсантами, бензодіазепінами, опіоїдами. Вибір лікарських засобів залежить від тяжкості захворювання по шкалі IRLS: 1-10 – ​низька, 11-20 – ​середня, 21-30 – ​сильна, 31-40 – ​дуже сильна. У дітей з ідіопатичним RLS застосовується немедикаментозне лікування (масаж, контрастний душ, методи релаксації, оптимізація гігієни сна) та медикаментозне (мелатонін для поліпшення циклу сон/активність, препарати магнію, заліза, кальцію, гомеопатичні або натуральні засоби для покращення засинання). Підхід до терапії RLS у дітей завжди повинен бути індивідуальним, вибір препаратів залежить від ступеню вираженості скарг (не від результатів полісомнографії). При легкому перебігу хвороби можна вживати неспецифічних заходів, у тяжких випадках призначають стандартну дозу леводопи.

Про клініко-психологічні аспекти функціональних гастроінтестинальних розладів (ФГІР) у малюків доповіли завідувач кафедри дитячих і підліткових захворювань НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Галина Володимирівна Бекетова, завідувач кафедри психосоматики та психологічної реабілітації факультету психології Національного педагогічного університету імені М. Драгоманова, доктор психологічних наук, професор Галина Петрівна Мозгова, завідувач кафедри педіатрії № 1 Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, доктор медичних наук, професор Ольга Степанівна Яблонь.

– Згідно з IV Римськими критеріями (2016), ФГІР є порушенням церебро-інтестинальної взаємодії. Класифікація ФГІР заснована на клінічних симптомах, пов’язаних між собою в будь-яких комбінаціях: порушення моторики, вісцеральна гіперчутливість, дисфункція мукозального імунітету, зміна мікробіому кишечнику, розлади обробки (процесингу) інформації на рівні центральної нервової системи (D.A. Drossman et al., 2016). Формування такої невідповідності може розвинутися у дорослих, дітей та підлітків (від 4 до 18 років) та малюків. Функціональні гастроінтестинальні розлади у новонароджених (G) і дітей до 4 років зустрічаються у вигляді:

G1 – ​регургітація у малюків;

G2 – синдром румінації у малюків;

G3 – ​синдром циклічного блювання;

G4 – ​кольки у малюків;

G5 – ​функціональна діарея;

G6 – ​дисхезія у малюків (болюча/утруднена дефекація);

G7 – ​функціональний запор.

Поширеність ФГІР у новонароджених та дітей раннього віку становить 27,1-38% і є доволі частою причиною звернення до педіатра. Незрозумілі симптоми у маленьких дітей викликають у батьків занепокоєння, тому лікарі повинні брати до уваги не тільки клінічні прояви, але й спостереження батьків.

Порушення у церебро-інтестинальній взаємодії викликають генетичні фактори, анатомо-фізіологічні особливості дитини (незрілість центральної та ентеральної нервових систем, травного тракту та його ферментативних систем) особливості формування кишечного мікробіому, становлення ритму сну та активності. Також на це впливають соціально-психологічні чинники, особливості харчування тощо. Доведено, що від стресу у дитини з нормальним фізіологічним стереотипом функціонування організму він може трансформуватися в патологічний.

З точки зору психології стрес – ​це не стільки шкода від перенапруження організму, скільки найважливіший процес адаптації, мобілізації та тренування захисних механізмів тіла та психіки, запорука нашого еволюціонування. Стрес є неспецифічною системною генетично детермінованою реакцією організму на будь-які впливи ззовні. Розрізняють гострий та хронічний стрес. Різновидами гострого стресу є ситуація конфлікту (умови суперечливих вимог), фрустрація (блокування реалізації актуальної проблеми), криза («епоха змін», коли виникає необхідність різкої зміни стереотипів діяльності). При хронічному стресі людина стикається з помірними чи навіть слабкими впливами на психіку, але вони постійно повторюються та діють тривало, що є підґрунтям формування різноманітної функціональної патології. Центральною концепцією стресу є порушення внутрішнього балансу організму (гомеостазу). Найважливішу роль у регулюванні гомеостазу та прагненні до виходу зі стресового стану відіграє центральна і вегетативна нервова система (ВНС). За допомогою симпатичного та парасимпатичного відділів ВНС у сукупності з ендокринними механізмами відбуваються фізіологічні реакції, спрямовані на порятунок організму та його адаптацію до змінених умов існування. Головний результат активації стрес-системи – ​це викид стрес-гормонів, які запускають цілу низку патофізіологічних механізмів: гіперактивність гіпоталамо-гіпофізарно-надниркового відділу – ​адренокортикотропний гормон (АКТГ) та кортизон, зниження синтезу мозкового нейротрофічного фактору, зміну метаболізму фосфоліпідів та субстанції Р, зміну чутливості глутаматних NMDA- та AMPA-рецепторів із посиленням цитотоксичної дії на нейрони глутамату, порушення взаємодії глутаматергічних та моноамінергічних систем, порушення кальцієвого гомеостазу, інгібіцію транспорту глюкози та надмірну продукцію вільних радикалів.

Таким чином, головний мозок – ​основний інструмент регуляції гомеостазу, окремі його ділянки відповідають за той чи інший вид діяльності у стресовій ситуації. Інтенсивність стрес-реакції залежить від особливостей стрес-фактора, його значущості, функціонального стану людини до впливу фізіологічного, фізичного або психологічного чинника. Під час стресу відбувається активація захисних механізмів з одночасним пригніченням функцій, не пов’язаних з виживанням: ріст, травлення, репродуктивні функції.

Отже, в умовах виникнення реакції на стрес будь-який подразник отримує подвійну інтерпретацію – ​об’єктивну (у корі великих півкуль) та суб’єктивну (у лімбічній системі). У випадку, коли почуття суб’єктивно оцінюється як загрозливе, тобто має негативне афективне забарвлення (страх, тривога, гнів), воно набуває ролі тригеру, автоматично запускаючи послідовність відповідних фізіологічних реакцій і змінює нормальний стереотип функціонування організму на патологічний, що є в основі формування ФГІР у дітей. Американські психологи вважають, що «життя починається не з народження, а з зачаття» і те, що дитина відчуває з періоду зачаття, буде істотно впливати на її фізичний та психологічний розвиток. При стресі у вагітної жінки такі ж стресові зміни будуть відбуватися і у дитини з формуванням антенатальної пам’яті. Відповідно тривалий вплив стресового чинника може стати причиною розвитку ФГІР, наприклад кольок у новонароджених та малюків ще до народження. Надзвичайно важлива задача сімейного лікаря та педіатра з’ясувати умови, за яких виникла проблема зі здоров’ям пацієнта, оскільки все починається зі способу життя (модифікація стереотипів поведінки, харчування, відпочинку, сну, відносин з найближчим оточенням).

Причинами появи кольок у малюків є також обтяжений акушерський анамнез, емоційна лабільність жінки та емоційні негативні стосунки в родині, погрішність у харчуванні, порушення техніки годування, неправильне розведення молочних сумішей, порушення травлення у матері, що годує дитину грудним молоком.

Одним з аспектів ефективного лікування є підтримка лікарем гармонійних стосунків немовляти та сім’ї, психологічна підтримка батьків, яка допоможе впоратися із симптомами функціональних інтестинальних розладів, оскільки плач малюка може викликати у батьків невпевненість у своїх навичках у вихованні та догляді за дитиною. Сучасними засобами лікування кольок у малюків є виключення симптомів тривоги, нормалізація психологічного клімату в сім’ї, правильне харчування матері й дитини, масаж, сухе тепло, прикладене до животика, медикаментозна терапія за неефективності попередніх рекомендацій.

Загалом у роботі конференції «V академічна школа з педіатрії» взяли участь понад 40 спікерів. Завдяки сучасній подачі інформації у форматі доповідей, телемосту, міждисциплінарних клінічних груп, наукової дискусії, академічних лекцій з розбором клінічних випадків, майстер-класів, круглих столів, сесій, питань та відповідей кожен учасник мав змогу активно долучитися до обговорення актуальних і проблемних питань педіатрії: особливості клінічного перебігу ревматичних захворювань у дитячому віці, алгоритм діагностики гемолітичної анемії в різних вікових групах (проф. Г.Й. Гіршик); складності інтерпретації результатів молекулярної діагностики ImmunoCAP ISAC (проф. А. Наконечна); питання раннього виявлення та діагностичні критерії еозинофільного коліту та інших хронічних запальних захворювань кишечнику у дітей та підлітків (проф. М. Радке); сучасні терапевтичні підходи і моделі довготривалого ведення пацієнтів з бронхіальною астмою, муковісцидозом (проф. Й.Г. Майнц); проблеми своєчасної діагностики дитячого псоріазу, атопічного дерматиту (Б. Радке); класифікації розладів сну у дітей та показання до проведення полісомнографії (проф. Т. Ерлер); сучасні підходи до корекції нутритивної недостатності у дітей з хронічною діареєю, алергічними ентероколітами (проф. О. Шадрін); новітні рекомендації по веденню та профілактиці неалкогольної жирової хвороби печінки, гастроезофагіальної рефлюксної хвороби у дітей (проф. Т. Крючко); питання патогенетичної терапії респіраторних алергозів, гострих та хронічних захворювань органів дихання (акад. В. Майданник, проф. О. Охотнікова, Л. Беш, Г. Бекетова, Е. Супрун); аспекти інфекційної та паразитарної патології (проф. Н. Банадига, проф. К. Бодня, доц. Л. Палатна, Л. Гречанська, Г. Потьомкіна).

Надзвичайно цікавим підходом до вирішення спірних моментів у лікуванні багатьох захворювань та зменшення «одновимірності» медичної оцінки хвороби є оцінювання проблеми з погляду лікарів різних спеціальностей. На симпозіумі були розглянуті наступні актуальні питання: сучасні виклики антибіотикотерапії з точки зору педіатра, клінічного фармаколога та дитячого імунолога (проф. О. Абатуров, Г. Бекетова, Г Зайченко), клініко-психологічні аспекти функціональних гастроінтестинальних розладів у малюків з позиції неонатолога, педіатра, психолога (проф. Г. Бекетова, Г. Мозгова і О. Яблонь), власний досвід застосування лантибіотиків у педіатрії (проф. О. Абатуров, Т. Крючко), диференційна діагностика  риносинуситів (проф. Л. Беш, доц. Н. Молочек і Ф. Юрочко), синдром «червоне око» (доц. І. Деряпа, Л. Палатна).

Великою популярністю серед учасників конференції користувалася «Школа практичної майстерності лікаря» – ​майстер-класи з відпрацюванням практичних навичок по безпечному видаленню кліщів у дитини (доц. Н. Алексєєнко), алгоритму надання невідкладної допомоги при анафілаксії у дітей (доц. О. Солдатова), навичок небулайзерної терапії (доц. М. Нехаєнко), отоскопії (Ф. Юрочко), діагностики та лікування атопічного дерматиту (доц. Л. Гречанська), клінічного розбору випадку правця (Л. Палатна), розглядалися сучасні аспекти діагностики та лікування неалкогольної жирової хвороби у дітей (Н. Завгородня).

За три дні роботи конференції учасники заходу не лише ознайомилися з новими рекомендаціями щодо ведення педіатричних пацієнтів, але й закріпили базові знання з етіології, патогенезу дитячих хвороб, вдосконалили необхідні для кожного лікаря практичні навички, розглянули ряд клінічних ситуацій з позиції міждисциплінарного підходу. Академічна школа з педіатрії закріпила статус інформаційного інтенсиву для багатьох спеціалістів, метою якого є підвищення кваліфікації лікарів та покращення якості медичної допомоги дітям в Україні.

Підготувала Вікторія Бандалетова

Тематичний номер «Педіатрія» №4 (51), 2019 р.