6 липня, 2015
Потребление кофе и риск желчнокаменной болезни: критический обзор
Как известно, кофе пьют почти во всех странах мира. Этот напиток стал неотъемлемой частью как восточной,так и западной культур. Люди потребляют кофе в огромном количестве, поскольку он повышает настроение, а также улучшает качество жизни, физическую деятельность, когнитивные способности и метаболизм. Существуют исторические доказательства того, что человечество пьет кофе со времен каменного века.
Основным компонентом кофе, в меньшей степени чая, а также некоторых других напитков является кофеин. Важнейшим источником кофеина является кофе в зернах. Содержание кофеина в кофе, чае варьирует в зависимости от сорта и способа приготовления. Даже в стандартном коммерческом продукте кофе может содержаться от менее половины до двойной дозы среднего содержания кофеина.
В современном обществе постоянно ведутся дебаты о том, вреден или полезен кофе. В настоящее время общее мнение сводится к тому, что чрезмерное потребление этого напитка вредно для здоровья, потому что может способствовать возникновению нервозности, раздражительности, тревожности, дрожи, мышечных судорог, головной боли, бессонницы и сердечной аритмии. Потребление кофе может вызывать, по крайней мере косвенно, неприятные гастроинтестинальные побочные эффекты, такие как диспепсия и изжога, а также появление дрожи и головных болей после прекращения его потребления.
Интересно, что потребление кофе или кофеина не всегда вредно, а в ряде случаев может способствовать укреплению здоровья. Кофе имеет много полезных свойств, которые делают его функциональным пищевым продуктом. Главным полезным эффектом кофе, о котором спорят в литературе, является возможная профилактика желчнокаменной болезни (ЖКБ). Однако результаты эпидемиологических исследований, изучающих такую связь, неоднозначны. Перед тем как рассмотреть эти данные, следует вспомнить о влиянии кофе на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).
Кофе легко всасывается из желудка и тонкой кишки в течение 45 мин и хорошо распространяется по всем тканям организма. Воздействие кофе на ЖКТ нельзя сводить исключительно к воздействию кофеина. В частности, кофе без кофеина может обладать схожим, как и у его кофеинового «двоюродного брата», действием на ЖКТ. Следует также подчеркнуть, что существовавшее ранее представление о том, что кофе может способствовать развитию язвенной болезни, было опровергнуто после открытия H. pylori. Тем не менее некоторые люди испытывают диспепсические симптомы после приема кофе. Есть данные о том, что потребление кофе может ассоциироваться с изжогой и гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). Считается, что это явление вызвано не столько слабокислым рН (примерно 5) кофе, сколько тем, что он способствует повышению секреции гастрина. По-видимому, это связано не только с кофеином, содержащимся в кофе, так как увеличение секреции гастрина было также отмечено при потреблении кофе без кофеина. В одном из исследований прием смеси воды и кофеина (уровень последнего при этом соответствовал таковому в обычном кофе) вызывал рефлюкс не в большей степени, чем прием питьевой водопроводной воды, в то время как кофе с кофеином и без него обусловливали дальнейшее развитие ГЭР.
Проходя через ЖКТ, кофе способствует позывам к дефекации. Исследования показали, что употребление этого напитка способствует моторике толстого кишечника на том же уровне, что и 1000 ккал пищи, на 23% больше, чем кофе без кофеина, и на 60% больше, чем вода.
Авторы ряда исследований предположили, что кофе, как обычный, так и без кофеина, увеличивает высвобождение холецистокинина, стимулирует у людей секрецию поджелудочной железы и сократимость желчного пузыря (ЖП). Установлено также, что потребление данного напитка оказывает протекторные эффекты на печень, в частности замедляет развитие фиброза печени и снижает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы. Считается, что это связано с поступлением в организм не столько кофеина, сколько других биоактивных компонентов, таких как кафестол, кахеол и хлорогеновая кислота. И, наконец, имеют место неоднозначные данные о том, что кофе воздействует на билиарную систему и ЖП. В этом отношении представляется уместным рассмотреть эпидемиологию ЖКБ и попытаться связать ее с уровнем потребления кофе, хотя сделать это крайне сложно, поскольку кофеин содержится и в других продуктах; существует также множество прочих факторов, способствующих развитию ЖКБ.
Наиболее высокий уровень потребления кофе отмечен в скандинавских странах. Так, в Финляндии он достигает 12 кг на человека в год, затем следуют показатели Норвегии, Исландии, Дании, Нидерландов, Швеции (8,2 кг на человека в год). В США уровень потребления кофе почти вполовину меньше (4,2 кг на человека в год), тем не менее распространенность ЖКБ такая же, как и в странах Северной Европы (10-20%). В США примерно у 20-25 млн взрослых пациентов имеет место ЖКБ, а ведение таких больных приводит к затратам в размере 6,5-7 млрд долларов в год.
Как известно, основными факторами риска развития ЖКБ являются женский пол, ожирение, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, пожилой возраст, генетическая и этническая предрасположенность. В частности, среди населения США этническая принадлежность существенно влияет на вероятность развития ЖКБ. Самая высокая распространенность ЖКБ наблюдается у коренных индейцев Северной и Южной Америки; так, у североамериканских индейцев пима в возрасте старше 30 лет она достигает 73%. У женщин индейцев мапуче из Чили этот показатель составляет 49,4%. Показатели распространенности ЖКБ у лиц европеоидной расы варьируют в диапазоне 10-20%, азиатской – 5-20%. Самые низкие показатели распространенности ЖКБ зарегистрированы у лиц негроидной расы (<5%). У представителей африканских племен банту практически не встречается ЖКБ.
Некоторые эпидемиологические исследования свидетельствуют о возможном превентивном эффекте потребления кофе в отношении развития ЖКБ. Так, были проведены два крупнейших проспективных исследования Лейцмана и соавт., в которых принимали участие отдельно мужчины и женщины. В исследовании, проводившемся у мужчин, использовался опросник, с помощью которого отслеживались пищевые и питьевые привычки, индекс массы тела (ИМТ), физическая активность и привычка к курению у более чем 46 тыс. лиц, а также оценивалось наличие ЖКБ на тот промежуток времени. Участники, у которых имела место холецистэктомия в течение 2 лет после начала исследования, а также те, у кого были бессимптомные камни в ЖП, в последующем были исключены. Ультразвуковое исследование ЖП специально не проводилось. Результаты показали, что согласованное потребление кофе в течение длительного времени, а также более высокое потребление кофе (≥4 чашек в день) снижает вероятность развития ЖКБ. Потребление разных напитков на основе кофе (растворимого или заварного) не было статистически значимым в этом отношении. Однако исследование показало, что кофе без кофеина не снижал риск развития ЖКБ. Таким образом, было предположено, что за снижение риска в первую очередь отвечает кофеин. Но как чай, так и прохладительные напитки с содержанием кофеина в этом исследовании не показали никакого влияния на развитие ЖКБ. По-видимому, это было связано с тем, что в прохладительных напитках и чае, как правило, содержится значительно меньше кофеина, чем в обычном кофе.
В исследовании Лейцмана и соавт., в котором участвовали женщины (более 80 тыс. медсестер в возрасте 34-59 лет), использовались схожие методы. Полученные результаты были аналогичны таковым предыдущего исследования. Тем не менее авторы пришли к выводу о том, что эти результаты могли быть получены не только под воздействием кофеина, но и под влиянием других антиоксидантов, содержащихся в кофе, например кофейной кислоты. Данные других исследований подтвердили идею о том, что содержащиеся в кофе антиоксиданты могут подавлять образование камней в ЖП. В частности, Лихтенберг и соавт. даже утверждали, что перекисное окисление липидов может играть существенную роль в образовании камней в желчном пузыре. Кроме того, исследования, проведенные у лиц после холецистэктомии, показали наличие более высокого уровня окисленных липидов в их ЖП и более низкого уровня ферментов антиоксидантной системы – супероксиддисмутазы, глутатиона и каталазы.
Следует отметить, что в этом, а также других исследованиях, в которых участвовали большие группы лиц, сопутствующие факторы были достаточно выраженными. Например, Лейцман отмечал, что мужчины, которые потребляют кофе, как правило, имеют более высокую массу тела, больше курят и реже занимаются спортом. Эти факторы обычно увеличивают, а не уменьшают риск развития ЖКБ. Хотя существует возможность, что наличие кофеина в кофе полностью возмещает эти факторы риска, более вероятно то, что свою роль сыграли и другие сопутствующие факторы. С учетом этого любое исследование такого рода значительно более трудно проводимо и объяснимо, поскольку для того, чтобы добиться получения объективных данных, необходимо учитывать как известные, так и неизвестные аспекты. Кроме того, авторы отметили, что их анализ осуществлялся только в отношении симптомной ЖКБ, таким образом, их исследование не может быть обобщено для всех больных ЖКБ.
Вопрос о том, является ли кофе функциональным продуктом питания, в настоящее время продолжает обсуждаться. Многие его полезные физиологические воздействия, такие как улучшение когнитивных способностей, повышение настроения, антиоксидантные свойства, способность снижать уровень холестерина липопротеинов низкой плотности и риск развития сахарного диабета 2 типа, свидетельствуют о том, что данный напиток действительно может быть функциональным продуктом питания. Интересным является то, что существенно влиять на антиоксидантные свойства кофе может процесс обжарки его зерен. Поскольку кофейные зерна обжариваются продолжительное время, количество фенольных соединений, таких как кофейная и хлорогеновая кислота, уменьшается, а количество продуктов, образующихся при реакции Maillard и обладающих собственной антиоксидантной активностью, увеличивается. Наиболее высоким уровнем антиоксидантной активности обладают среднеобжаренные зерна. Также на общее антиоксидантное свойство кофе оказывает влияние высокая вариабельность в фактических дозировках кофеина в чашке кофе. Обе эти переменные теоретически могут повлиять на результаты многих исследований и вызвать разногласия среди ученых.
Тем не менее в современной литературе существуют и противоположные взгляды. Так, в двух статьях потребление кофе связывают с повышенным риском ЖКБ. Результаты исследования, в котором принимали участие японские мужчины среднего возраста, свидетельствуют о том, что риск постановки диагноза ЖКБ для тех, кто потреблял кофеин >300 мг/сут, по сравнению с теми, кто его потреблял <100 мг/сут, увеличился (относительный риск – OР – 2,2; 95% доверительный интервал – ДИ – 1,3-3,7). Также ОР был выше у лиц, потребляющих кофе ≥5 чашек в день, по сравнению с лицами, не употреблявшими кофе (ОР 1,7; 95% ДИ 1,1-2,8). Авторы японского исследования предположили, что потребление кофе может привести к усилению симптоматики ЖКБ у лиц с ранее диагностированной ЖКБ, что согласуется с данными недавно проведенного исследования, подтвердившими, что кофе стимулирует выработку холецистокинина, который повышает сократимость ЖП и может обострять симптоматику ЖКБ. Авторы также не обнаружили никакой связи между потреблением зеленого чая и развитием ЖКБ, объясняя это заметно меньшим содержанием кофеина в зеленом чае по сравнению с кофе.
В исследовании «Изучение здоровья в Померании» (SHIP), которое проводилось в Северо-Восточной Германии (n=4202), была дана количественная оценка потребления кофе в день: 1-2 чашки, 3-4 чашки и ≥5 чашек, а наличие ЖКБ фиксировалось как при текущем наличии камней в ЖП, так и при наличии в анамнезе холецистэктомии. Результаты показали повышенный риск ЖКБ только у мужчин, потребляющих кофе от 1 до 4 чашек в день, по сравнению с лицами, совсем не употреблявшими этот напиток. Следует отметить, что такие данные в отношении женщин отсутствуют. Кроме того, значимые результаты были получены при потреблении чая (без указания количества) в качестве фактора риска ЖКБ, опять-таки, только для мужчин. Любопытно, что показатели по чаю перестали быть статистически значимыми, когда были исключены пациенты, у которых была произведена холецистэктомия. Авторы предположили, что это может быть связано с изменениями в привычках питания после холецистэктомии.
Следует также отметить, что, по данным литературы, опубликованной за последние 11 лет, не выявлено статистически значимого влияния потребления кофе на развитие ЖКБ. К такому выводу пришли авторы пяти из тринадцати имеющихся по этому вопросу статей. Однако во многих из этих исследований влияние потребления кофе на появление камней в ЖП оценивалось на основе опросников без уточнения деталей. Например, оценивая факторы риска образования желчных камней среди населения Саудовской Аравии, о потреблении кофе спрашивали в формате «да» или «нет», не определяя количество или частоту его потребления. Также ограниченные данные о потреблении кофе были очевидны в индийском исследовании, в котором у больных ЖКБ сравнивали потребление чая или кофе без молока с потреблением кофе в чистом виде (OР 0,81; 95% ДИ 0,34-1,96) или сочетания потребления кофе и чая (OР 0,69; 95% ДИ 0,3-1,6). Данные четко указывали на явное отсутствие связи.
Еще в одном исследовании пытались проанализировать, почему у датчан примерно в два раза ниже показатели распространенности ЖКБ, чем у их ближайших северонемецких контрагентов. Авторы использовали опросники, подобные тем, которые применялись в исследованиях Лейцмана, чтобы определить причины такого несоответствия. Однако с целью упрощения отчетности и для обеспечения совместимости между датским исследованием и немецким (SHIP) окончательные данные были проанализированы таким образом, что с трудом указывали на избыток или небольшое потребление кофе. Кроме того, потребление кофе было объединено с употреблением алкоголя и курением. Следовательно, данных о потреблении кофе в качестве независимой переменной получено не было. Участники исследования отметили отсутствие подробностей в анкете как ограниченность исследования. В результате сравнения датского и немецкого исследований пришли к заключению, что потребление кофе (наряду с употреблением алкоголя и курением) существенно не влияет на примерно вдвое большую распространенность ЖКБ у жителей Северо-Восточной Германии по сравнению с жителями Дании. Окончательные результаты этого исследования показали, что разница в частоте ЖКБ у населения этих двух стран частично объясняется наличием высокого индекса массы тела, более неблагоприятного липидного профиля, более высокой распространенностью сахарного диабета и более частым использованием оральных контрацептивов в Германии.
Таким образом, совершенно очевидно, что единого мнения в отношении защитного действия кофе или кофеина в отношении ЖКБ пока что нет. Трудности оценки связаны с наличием множества переменных, которые необходимо контролировать, в том числе таких сложных, как точное содержание кофеина в сортах кофе и даже вид самого обычного сорта кофе. Как уже говорилось выше, процесс обжарки зерен может также влиять на антиоксидантные свойства кофейного напитка и, как следствие, иметь любое возможное воздействие на формирование камней в ЖП.
Кроме того, у лиц, потребляющих кофе с кофеином, могут иметь место другие смешанные переменные, которые способствуют повышению или снижению их предрасположенности к развитию камней в ЖП в течение длительного времени, по сравнению с лицами, потребляющими кофе без кофеина. К таким факторам относятся различный ИМТ, частота физических упражнений, частота курения, употребление продуктов с насыщенными жирами и др. Контролировать все эти переменные крайне сложно или даже нереально, поскольку все основные причины развития камней в ЖП еще предстоит уточнить. Таким образом, почти наверняка будут получены некоторые «загрязненные данные», которые могут создавать иллюзию связи (положительной или отрицательной), когда подобная связь может быть обусловленной другим «спутывающим» фактором. Поэтому с целью дальнейшего определения факторов риска в этой области должны быть проведены дополнительные исследования, учитывающие и контролирующие как можно больше смешанных данных.
Тем не менее изучение полного комплекта данных по качеству проведенных исследований дает основания считать, что имеется некоторый перевес доказательств в пользу протекторных свойств кофе и кофеина в отношении ЖКБ, хотя эти данные не являются точными и окончательными. Благоразумным советом на данный момент может послужить умеренное потребление кофе, если отсутствуют неблагоприятные симптомы. О практических рекомендациях по увеличению потребления кофе с целью профилактики ЖКБ говорить пока рано.
Список литературы находится в редакции.
Статья печатается в сокращении.