23 грудня, 2019
Задишка як патологічний симптом у жінок репродуктивного віку та у вагітних: особливості клініки й диференційної діагностики
Задишка – одна з основних причин, що спонукають хворого звертатися до лікаря. За даними Американської торакальної асоціації (ATS), щороку майже 17 млн пацієнтів звертаються до лікарів із приводу задишки.
Сучасне визначення задишки – це суб’єктивне, різноманітне за характером та інтенсивністю відчуття дихального дискомфорту, що може супроводжуватися об’єктивними порушеннями дихання (рекомендації ATS). Задишка може супроводжуватися гіпер- і гіповентиляцією, тахі- і брадіпное, гіпер- і гіпопное, вона буває суб’єктивною, об’єктивною або суб’єктивною й об’єктивною одночасно. Прискорене дихання (тахіпное, або поліпное) переростає в задишку (диспное), коли воно не задовольняє потреби організму в кисні.
Для клініциста важливо виключити життєзагрозливі стани в пацієнтів зі скаргами на задишку (інфаркт міокарда, тяжкий напад бронхіальної астми, тромбоемболія легеневої артерії).
«Червоними прапорцями» у клініці жінок зі скаргами на задишку є: тахікардія, ціаноз, гіпотонія, тахіпное, стридор, участь допоміжної мускулатури в диханні, що свідчить про тяжкість стану і вимагає негайної допомоги.
Клінічно прийнято розрізняти інспіраторну задишку, тобто утруднення вдиху, та експіраторну – утруднення видиху. Однак чітке розмежування цих станів не завжди можливе, і часто задишка має змішаний характер.
Причини задишки залежно від механізму виникнення
Існують наступні причини виникнення задишки.
Зменшення надходження кисню до тканин:
- порушення газообміну (гіпоксемія або гіперкапнія при дихальній недостатності);
- зменшення хвилинного об’єму крові, або серцевого викиду (шок, серцева недостатність);
- анемія;
- порушення зв’язування гемоглобіну з киснем при отруєннях (чадним газом і такими, що викликають метгемоглобінемію);
- зменшення використання кисню тканинами (отруєння, зокрема ціанідами);
Активація дихального центру для досягнення достатньої вентиляції та гіпервентиляція при наступних станах:
- підвищення опору дихальних шляхів (бронхіальна астма та хронічне обструктивне захворювання легень – ХОЗЛ)
- інтерстиціальні зміни та зміни у легеневих альвеолах – застійна серцева недостатність і набряк легень, пневмонія, дисемінований туберкульоз легень, інтерстиціальні захворювання легень;
- захворювання плеври; деформації грудної клітини;
- тромбоемболія легеневої артерії;
- метаболічний ацидоз (лактатацидоз, діабетичний, нирковий тощо);
- слабкість дихальних м’язів (міопатії) та порушення нервової (синдром Гієна – Барре) або нервово-м’язової провідності (міастенічний криз);
- активація дихального центру ендогенними (печінкові, уремічні) та екзогенними (саліцилати) токсинами;
- гіпертиреоз, біль, тривога, важке фізичне навантаження у здорових осіб.
Диференційна діагностика причин задишки
Важливо з’ясувати у пацієнтки, що для неї важче – вдихати чи видихати. Експіраторна задишка переважно спостерігається при порушеннях бронхіальної прохідності, інспіраторна – при серцевій недостатності (обмеження кровообігу стимулює дихальний центр і призводить до тахіпное).
Задишка при захворюваннях легень має деякі особливості диференційної діагностики. У клінічній практиці задишка частіше зустрічається при захворюваннях із обструктивним компонентом порушення функції зовнішнього дихання: це зумовлено збільшенням опору потоку повітря при видиху через спазм гладкої мускулатури, набряк стінки бронхів, наявність в’язкого секрету. Рестриктивний характер порушень проявляється зменшенням податливості легень у результаті їх інфільтрації, набряку або фіброзу. Діагностувати виражений бронхообструктивний синдром зазвичай не складно, оскільки мають місце типовий анамнез і характерна аускультативна картина (розсіяні сухі хрипи, які здебільшого вислуховуються при видиху). Поєднана обструктивно-рестриктивна патологія може супроводжуватися нечіткою аускультативною картиною. Визначальним моментом для діагностики типу порушення дихання є дослідження функції зовнішнього дихання (спірографія).
Задишка при захворюваннях серця відноситься до основних проявів як систолічної, так і діастолічної лівошлуночкової недостатності. Задишка, викликана серцевою недостатністю, посилюється в умовах фізичного навантаження (але при тяжкій декомпенсації присутня і у спокої), а також у положенні лежачи, провокуючи «серцеву астму». Декомпенсована лівошлуночкова недостатність характеризується ознаками венозної гіперволемії (наявність вологих хрипів у легенях, плеврального випоту, випинання вен шиї, набряків). Набряк стінки бронхів, який виникає внаслідок декомпенсації серцевої недостатності, викликає розвиток бронхообструктивного синдрому з типовими клінічними ознаками (сухі хрипи, порушення функції зовнішнього дихання за змішаним типом). Відома з анамнезу патологія серця й ознаки перевантаження об’ємом дозволяють визначити в якості причини задишки серцеву недостатність достатньо легко.
Задишка при хронічній легеневій патології характеризується посиленням при навантаженні, а також відсутністю зв’язку між задишкою та положенням тіла. Виняток становлять ортопное в пацієнтів при тяжкому загостренні ХОЗЛ і бронхіальної астми, платіпное (прогресування задишки у вертикальному положенні) за наявності у пацієнта внутрішньолегеневих шунтів зі скиданням крові справа наліво, або ж унаслідок вади серця – відкритого овального вікна.
Доволі складною є діагностика серцевої недостатності як причини задишки за відсутності ознак перевантаження рідиною, що особливо часто спостерігається при діастолічній серцевій недостатності. У такому випадку може бути застосовано визначення рівня «мозкового» натрійуретичного пептиду (NT-pro BNP) у крові. При перевантаженні міокарда шлуночків об’ємом або тиском його концентрація у крові пропорційно зростає. Рівень NT-pro BNP >300 пг/мл свідчить про серцеву причину задишки, а рівень цього показника <125 пг/мл – про її виключення. При цьому слід пам’ятати, що підвищення рівня NT-pro BNP можливе і при підвищенні тиску у правих камерах серця, тобто при легеневій гіпертензії, хронічному легеневому серці, тромбоемболії легеневої артерії.
Важливим є взаємозв’язок задишки з фізичним навантаженням. При захворюваннях серця, судинної та дихальної систем задишка виникає або посилюється при навантаженні. Епізодичне, не пов’язане з навантаженням відчуття нестачі повітря (неповного вдиху), зустрічається у пацієнтів із тривожно-депресивними станами, вегетативною дистонією і гіпервентиляцією. Виникнення задишки у спокої, при розмові, нетривалому підйомі по сходах, під час пішої прогулянки по рівній поверхні визначає тяжкість дихальної або серцевої недостатності. Задишка вночі може виникати при бронхіальній астмі, а у хворих із серцево-судинними захворюваннями свідчить про погіршення стану та розвиток серцевої астми.
При серцевій і дихальній недостатності задишка зменшується в положенні сидячи, при тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) її характер не залежить від положення тіла, а в жінок із нейроциркуляторною астенією задишка зменшується при фізичному навантаженні.
Однією з причин виникнення коротких нападів задишки можуть бути порушення серцевого ритму, наприклад часта шлуночкова екстрасистолія, особливо по типу бігемінії або тригемінії, при брадикардії та пароксизмах фібриляції передсердь. Порушення ритму не завжди виявляються при реєстрації стандартної ЕКГ. Може знадобитися добове моніторування ЕКГ за Холтером або подвійне (біфункціональне) холтерівське дослідження для уточнення характеру порушень ритму та їх відповідності симптомам за часом.
Також причиною нетривалих епізодів задишки може бути легенева артеріальна гіпертензія (первинна, у рамках системних захворювань сполучної тканини, хвороби Аерза), для якої характерні «кризи» – підвищення тиску в легеневих судинах із задишкою. Також задишка може бути проявом декомпенсації тяжких уроджених вад серця.
Задишка при помірних навантаженнях досить часто зустрічається при анемії та тиреотоксикозі, при станах із високим серцевим викидом. Вираженість такої задишки залежить від вихідного стану серцево-судинної системи.
Задишка і тахіпное, навіть у спокої, супроводжують метаболічний ацидоз будь-якого генезу. У клінічній практиці найчастіше це діабетичний кетоацидоз, ацидоз при нирковій недостатності (у тому числі ацидоз із гіперкаліємією у хворих із діабетичною нефропатією і помірним зниженням фільтрації при терапії спіронолактоном), а також ацидоз при отруєннях саліцилатами й антифризом.
Слід зазначити, що підвищення концентрації прогестерону, характерне для третього триместру вагітності, також сприяє розвитку задишки при невеликих навантаженнях.
До виникнення задишки при навантаженнях також призводять захворювання, що викликають позалегеневі рестриктивні порушення, зокрема виражений кифосколіоз, плевральний випіт, значне потовщення плеври й патологію діафрагми.
Нарешті, задишка в рамках гіпервентиляційного синдрому є проявом тривожних розладів і цілої низки неврозів та неврозоподібних станів, при яких клінічні прояви можуть бути виражені досить сильно.
Під час огляду пацієнтки, яка скаржиться на задишку, важливо оцінити наступні симптоми.
- Наявність фебрильної температури, що свідчить про можливість інфекційної або онкопатології, субфебрильної – при аутоімунних захворюваннях, деяких видах раку та ТЕЛА.
- Зміна кольору шкіри (ціаноз – ознака серйозної патології серця та легень; блідий колір шкіри і видимих слизових оболонок – анемія; вишневий колір – отруєння чадним газом).
- Гіпергідроз (як одна з ознак, що супроводжують різноманітну інфекційну патологію або інфаркт міокарда).
- Виявлення змін нігтьових фаланг та пальців рук – симптомів «годинних стекол» і «барабанних паличок» свідчить про наявність хронічного захворювання легень, часто виявляються при формуванні бронхоектазів, легеневої гіпертензії первинної та при тяжких уроджених вадах серця «синього» типу.
- Статура пацієнта із задишкою та ХОЗЛ – частіше це огрядні люди з бочкоподібною грудною кліткою і ціанозом або, навпаки, дуже астенічні.
- Набряки ніг – це ознака серцевої недостатності; але односторонній набряк нижньої кінцівки підозрілий щодо тромбозу глибоких вен ніг (може бути причиною ТЕЛА).
- Довгий видих через зімкнуті губи – характерна ознака емфіземи легень. Жорстке дихання й сухі розсіяні хрипи виявляються при бронхіальній обструкції, недзвінкі хрипи нижче лопаток – при застійній серцевій недостатності. Фізикaльні зміни при пневмонії характеризуються локальним вкороченням легеневого звуку, крепітацією або вологими дзвінкими хрипами, жорстким або бронхіальним диханням. Брoнхіaльне дихання може вислуховуватися також при раку легень. При пневмoтoраксі в ділянці ураження виявляють тимпaніт, дихання різко ослаблене або не вислуховується. Тупий перкуторний звук спостерігається при випоті у плевральну порожнину.
- Чутні на відстані хрипи характерні для бронхіальної астми. Разом із тим клекотливе дихання виникає при гострій лівошлуночковій недостатності (набряк легень).
- Задишка поєднується з болем у грудній клітці при гострому інфаркті міокарда, ТЕЛА, спонтанному пневмотораксі, із продуктивним або непродуктивним кашлем (при ХОЗЛ, серцевій астмі, пневмонії), кровохарканням (при бронхоектазах, раку легені, туберкульозі легень, ТЕЛА), серцебиттям (при фібриляції передсердь), симетричними набряками (при серцевій, нирковій недостатності), непритомністю (при ТЕЛА, кардіогенному шоці).
Діагностичні заходи за наявності задишки
Насамперед під час бесіди з хворою лікар має визначити, як давно виникла задишка, що передувало погіршенню самопочуття; чи наявні хронічні захворювання, які можуть зумовити задишку; які ліки приймає пацієнтка.
Наступний етап – оцінка основних параметрів життєдіяльності (дихання, пульс, артеріальний тиск), суб’єктивне й об’єктивне обстеження (диференційна діагностика на основі часу виникнення та наявності супутніх симптомів):
- пульсоксиметрія й, за необхідності, газометрія (при виявленні гострої гіпоксемії – киснева терапія перед подальшою діагностикою); визначення рівня тропонінів, D-димера (у вагітних не є діагностичним маркером), креатинфосфокінази-МВ (КФК-МВ);
- загальний аналіз периферичної крові;
- рентгенографія грудної клітки;
- обстеження системи кровообігу (ЕКГ, ехокардіографія, УЗД вен, ангіо-КТ та ін.);
- за необхідності – обстеження дихальної системи (функціональні тести, КТ грудної клітки та ін.);
- електролітний склад крові, показники функції нирок, рівень глікемії, концентрація кетонових тіл та лактату (особливо у випадку ацидозу), показники функції печінки, патологічні гемоглобіни, неврологічне обстеження.
З огляду на вузьку спеціалізацію лікарів майже відсутні загальні підходи до оцінки стану пацієнтки. Різноманітна соматична патологія, у тому числі й серцево-судинна, може супроводжуватися однаковим симптомом – задишкою. А відсутність скарг із боку серцево-судинної системи у жінок не гарантує відсутності патології серця. Захисний вплив естрогенів у жінок репродуктивного віку не виключає виникнення ішемічної хвороби серця, яка у вагітної може проявлятися задишкою та болем за грудиною.
Список літератури знаходиться в редакції.