Мукополісахаридози: очні прояви

23.12.2019

За даними світової літератури, близько 5% новонароджених з’являються на світ із тією чи іншою генетичною патологією, яка в 60% випадків скорочує тривалість життя і в 70% – зменшує репродуктивні можливості [1]. Спадкові хвороби органа зору є причиною сліпоти приблизно в 42-84% випадків і, незважаючи на невелику поширеність, посідають важливе місце в ланці охорони здоров’я, оскільки є основним чинником інвалідизації дитячого населення [2]. 

Медична генетика, що вивчає етіологію, патогенез, клінічні прояви спадкової патології та забезпечує розробку методів профілактики і лікування спадкових захворювань, та медико-генетичне консультування є важливими складовими сучасної офтальмології, адже саме вони в подальшому мають забезпечити покращення якості життя маленьких пацієнтів. Основними напрямами офтальмогенетики є вивчення генетично зумовленої патології органа зору – як ізольованої, так і в складі синдромів; визначення тактики адекватного комплексного терапевтичного та хірургічного лікування генетичної патології органа зору; визначення можливого методу генетичного прогнозування, виявлення членів сімей із доклінічною стадією захворювання; формування, ведення реєстру сімей зі спадковими очними захворюваннями та їх спостереження; розробка науково-практичних програм, інформаційного забезпечення, рекомендацій щодо ранньої діагностики та профілактики, патогенетично орієнтованої терапії та можливого хірургічного лікування спадкових захворювань органа зору; підготовка сімейних лікарів, офтальмологів, медичних генетиків і підвищення їх кваліфікації [2].

Серед генетичних захворювань, при яких уражається орган зору, важливе місце належить хворобам накопичення. На сьогодні зареєстровано понад 40 таких захворювань. Особливе значення з-поміж них мають мукополісахаридози (МПС), оскільки майже при кожному з 9 типів МПС зустрічаються ті чи інші зміни з боку ока.

Глобальна поширеність МПС становить 1 випадок на 162 тис. новонароджених. За даними національних общин хворих на МПС, усього у світі на цю патологію страждає близько 1500 людей. Згідно з епідеміологічними дослідженнями, захворюваність на МПС у різних країнах варіює від 1:15 000 (у Чехії) до 1:156 000 (у Німеччині). Так, за даними літератури, в Австрії цей показник дорівнює 1:78 000 новонароджених; у Франції – 1:80 000; в Австралії – 1:136 000; у Нідерландах – 1:149 000, у Великій Британії – 1:150 000 [18]. На жаль, у доступних літературних джерелах даних щодо захворюваності на МПС в Україні немає.

МПС уперше були описані C. Hunter у 1917 р. Автор спостерігав двох братів віком 8 і 10 років з порушенням опорно-рухового апарату, гепато-, сплено- і кардіомегалією, а також зі зниженням інтелекту. У 1919 р. G. Gurler описала ідентичну, але більш тяжку клінічну картину захворювання двох хлопчиків, які не були родичами. Ця патологія увійшла в літературу під назвою «мукополісахаридози» у 1952 р. завдяки дослідженням G. Brante, який виділив у печінці хворих фракцію, що містила гексозамін й уронову кислоту. У подальшому було встановлено, що ці речовини є глікозаміногліканами.

МПС – група спадкових хвороб сполучної тканини, спричинених порушенням обміну глікозаміногліканів (кислих мукополісахаридів) у результаті генетично зумовленої неповноцінності ферментів, що беруть участь у їх розщепленні. Успадковується хвороба за аутосомно-домінантним типом. При МПС уражається система лізосомальних ферментів, що беруть участь у катаболізмі глікозаміногліканів. Таким чином, у результаті ферментативної недостатності останні накопичуються в органах і тканинах.

Глікозаміноглікани можна виявити в багатьох органах і тканинах. Так, хондроїтинсульфат і кератансульфат є компонентами хрящової, кісткової тканини, а також тканин ока; дерматансульфат типовий для шкіри та клапанів серця; гепарансульфат є компонентом мембран нервових клітин і тканин мозку. Моніторинг накопичення глікозаміногліканів дозволяє встановити і відслідкувати клінічні прояви МПС.

За сучасною класифікацією, виокремлюють 9 типів МПС, кожен з яких зумовлений дефіцитом специфічного ферменту, що бере участь у послідовному розщепленні певного глікозаміноглікану (хондроїтин-, дерматан-, гепаран- і кератансульфатів):

  • МПС типу I (синдром Гурлер) – дефект ферменту альфа-L‑ідуронідази;
  • МПС типу I (синдром Гурлер-Шейе) – дефект ферменту альфа-L‑ідуронідази;
  • МПС типу I (синдром Шейе) – дефект ферменту альфа-L‑ідуронідази;
  • МПС типу IІ (синдром Хантера) – дефект ферменту ідуронат‑2-сульфатази;
  • МПС типу IІІ (синдром Санфіліппо) – дефект 4 ензимів;
  • МПС типу IV (синдром Моркіо) – дефект ферменту N‑ацетил-галактозамін‑6-сульфатази;
  • МПС типу VI (синдром Марото-Ламі) – дефект ферменту арилсульфатази В;
  • МПС типу VIІ (синдром Слая) – дефект ферменту бета-глюкуронідази;
  • МПС типу ІX – дефект ферменту гіалуронідази [3].

Діагностика МПС є важливою на ранніх етапах захворювання, оскільки дає можливість своєчасно розпочати замісне лікування й адекватну симптоматичну терапію, а отже, продовжити повноцінне життя пацієнтів. У багатьох хворих МПС тривалий час залишається недіагностованим, що призводить до поступового розвитку необоротних патологічних змін в організмі, а в подальшому – до передчасної смерті. Більшість таких дітей при народженні не відрізняються від здорових, але в міру прогресування захворювання мультисистемні ураження даються взнаки. Найчастіше уражаються нервова, серцево-судинна, гепато-лієнальна системи, кістково-хрящова тканина та орган зору.

Причиною пізньої діагностики МПС найчастіше є значне різноманіття проявів патології та низька обізнаність медичних працівників. Пацієнти можуть тривалий час спостерігатись у ревматолога, невролога, кардіолога, залишаючись без остаточного діагнозу [4]. Зміни органа зору в таких пацієнтів найчастіше спостерігаються вже на початку захворювання в результаті накопичення глікозаміногліканів у тканинах ока.

За даними літератури, мембранозв’язувальні вакуолі, в яких розміщені глікозаміноглікани, були знайдені практично в усіх тканинах ока, що й забезпечило значну кількість очних проявів [5]. З‑поміж останніх до основних відносяться помутніння рогівки, офтальмогіпертензія, глаукома, дистрофія сітківки, атрофія та набряк зорового нерва (табл. 1.) [5, 6]. Крім того, може спостерігатися прогресування псевдоекзофтальму через мілку орбіту, гіпертелоризм, косоокість, гіперметропію й астигматизм [7].

Розглянемо основні очні прояви МПС. Помутніння рогівки найчастіше виникає при МПС типів І, VI, VII [5], найбільш виражене в пацієнтів із МПС типу VI (рис. 1). Причина – структурні зміни кератоцитів і колагенових волокон строми рогівки через накопичення в них глікозаміногліканів внутрішньо та позаклітинно [7, 8]. На ранніх етапах помутніння рогівки може мати безсимптомний перебіг або ж хворі можуть скаржитися на підвищену світлобоязнь [9]. Цей стан найчастіше має тенденцію до прогресування з поступовим погіршенням гостроти зору, що може призвести до слабкозорості чи сліпоти, особливо при помутнінні в оптичній зоні рогівки [10].

Внутрішньоочна гіпертензія та глаукома в основному виявляються в пацієнтів із МПС типів І та VІ. Найчастіше виникають вторинно в результаті відносного звуження кута передньої камери чи погіршенні відтоку через обструкцію трабекулярної системи [11]. Клінічні прояви є характерними відповідно до типу глаукоми і характеризуються розширенням екскавації, підвищенням внутрішньоочного тиску та звуженням поля зору. У разі пізньої діагностики необоротно призводять до сліпоти.

Дегенерація сітківки частіше спостерігається при МПС типів І-ІV. Причиною її розвитку є відкладання глікозаміногліканів у пігментному епітелії сітківки та фоторецепторах, що в подальшому призводить до прогресуючої втрати останніх, розвитку дегенеративних змін сітківки та атрофії зорового нерва [12]. На ранніх етапах пацієнти можуть скаржитися на погіршення зору в темряві (гемералопія) [5]. Потім виникають звуження полів зору до трубчастого та втрата центрального зору. Дегенерація сітківки прогресує повільно, при цьому час початку патологічних змін залежить від тяжкості фенотипу [13].

Набряк диска зорового нерва й атрофія зорового нерва найчастіше мають місце при МПС типів І і VІ [12]. Унаслідок відкладання глікозаміногліканів у твердій мозковій оболонці та склері спостерігається потовщення субарахноїдального простору, що призводить до стискання зорового нерва та в подальшому сприяє розвитку його набряку і вторинної атрофії [12, 14, 20]. Набряк диска зорового нерва може також виникнути через підвищення внутрішньочерепного тиску [14]. Можливий й інший варіант розвитку атрофії, що виникає при безпосередньому відкладанні глікозаміногліканів у гангліозних клітинах і призводить до дегенерації нейронів. Атрофія зорового нерва спричиняє зниження контрастної чутливості, звуження полів зору, а в перспективі – втрату зору.

Офтальмологічні прояви досить часто виникають на ранніх етапах розвитку МПС [12]. Такі симптоми, як світлобоязнь, куряча сліпота (гемералопія), помутніння рогівки, псевдоекзофтальм, косоокість і зниження зору, досить легко можуть бути виявлені лікарями загальної практики шляхом огляду, опитування пацієнта чи його батьків. Тож за наявності нетипового зовнішнього вигляду і вище перерахованих симптомів лікар загальної практики має направити пацієнта з метою подальшого обстеження до генетика, педіатра й офтальмолога (табл. 2).

Необхідно відмітити, що обстеження таких пацієнтів може бути ускладнене через соціальні причини, як-от розлади інтелекту, що погіршує контакт з пацієнтом; небажання останнього співпрацювати тощо. На якість діагностики захворювання, безумовно, впливають і медичні причини. Так, при ураженні рогівки огляд може ускладнюватися світлобоязню [15]; помутніння рогівки може погіршувати візуалізацію очного дна, що ускладнює моніторинг набряку зорового нерва, атрофії зорового нерва, дегенерації сітківки; тяжкі помутніння рогівки та її потовщення можуть перешкоджати коректній оцінці кута передньої камери та внутрішньоочного тиску; також існують труднощі диференційної діагностики змін поля зору, пов’язаних із глаукомою та дегенеративними змінами сітківки [5, 16, 19]. Усе це необхідно враховувати при огляді пацієнтів.

Висновки

Скринінг і рання діагностика МПС є надзвичайно важливими з погляду профілактики інвалідності. Зважаючи на частоту офтальмологічних проявів МПС, необхідно вдосконалити програму підготовки спеціалістів охорони здоров’я загальної мережі (дільничних терапевтів, лікарів загальної практики – сімейної медицини) та спеціалізованих закладів охорони здоров’я (офтальмологічної служби, лікарів-спеціалістів) з питань скринінгу, діагностики і лікування МПС, диспансеризації та реабілітації хворих на МПС.

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (467), листопад 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

10.06.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Профілактика та лікування пацієнтів із порушенням ліпідного обміну на первинній ланці медичної допомоги

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) є основною причиною смерті у всьому світі та однією з провідних причин звернення пацієнтів по допомогу до лікарів первинної ланки (Roth et al., 2021). Сімейні лікарі є фахівцями першого контакту, які забезпечують надання більшості медичних послуг, зокрема первинної профілактики ССЗ (Stewart et al., 2015; Kirkwood et al., 2023). Зважаючи на потреби сімейних лікарів та інших спеціалістів первинної медичної допомоги фахівці Коледжу сімейних лікарів Канади (CPF, 2023) розробили спрощені рекомендації щодо ведення пацієнтів із порушенням ліпідного обміну, профілактики та лікування ССЗ. Пропонуємо до вашої уваги ключові положення цих настанов, опублікованих у статті M.R. Kolber et al. «PEER simplified lipid guideline 2023 update: Prevention and management of cardiovascular disease in primary care» видання Can Fam Physician (2023 Oct; 69[10]: 675‑686). ...

10.06.2024 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Подагра та подагричний артрит кульшового суглоба: патофізіологія та лікування

Сьогодні подагра є найпоширенішою формою запального артриту, рівень загальної захворюваності на подагру зростає у всьому світі (Dalbeth et al., 2016; Ragab et al., 2017; Kuo et al., 2015). Подагра належить до хронічного захворювання, що потребує тривалого приймання препаратів, які знижують сечову кислоту (СК). Головна стратегія лікування пацієнтів із подагрою спрямована на цільову концентрацію СК у крові (EULAR, 2016). Попри те, що гострі та хронічні симптоми подагри сьогодні добре відомі та описані, діагностика подагричного артриту (ПА) кульшового суглоба (КС) залишається доволі складним завданням. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті Y. Cha et al. «Pathophysiology and Treatment of Gout Arthritis; including Gout Arthritis of Hip Joint: A Literature Review» видання Hip Pelvis (2024 Mar 1; 36(1): 1‑11), присвяченої особливостям патофізіології подагри, сучасним методам її діагностування та лікування. ...

10.06.2024 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Біль у суглобах у практиці сімейного лікаря: ведення пацієнтів з остеоартритом

За матеріалами конференції «Щоденник сімейного лікаря: клінічні історії пацієнтів» (27 лютого 2024 р.) ...

10.06.2024 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Ревматоїдний артрит: континуум захворювання, стратегії прогнозування, раннього втручання та профілактики

Розвиток ревматоїдного артриту (РА) відбувається кількома етапами, одним з яких є стадія доклінічного РА або пре-РА. Останню можна визначити як сукупність генетичних чинників ризику (ЧР), аутоантитіл, клінічних симптомів і навіть візуалізаційних підтверджень у пацієнтів із запальним артритом (ЗА) (Rantapаа-Dahlqvist et al., 2003; Nielen et al., 2004; Deane et al., 2010; Gan et al., 2015; del Puente et al., 1988; Silman et al., 1992). Нині тривають численні дослід­жен­ня для встановлення ключових чинників захворювання, які можуть запобігти, відстрочити або полегшити розвиток клінічного РА в осіб групи ризику. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті Liam J. O’Neil1iam et al. «Rheumatoid Arthritis: The Continuum of Disease and Strategies for Prediction, Early Intervention, and Prevention» видання The Journal of Rheumatology (April 2024; 51 (4): 337‑349), у якій представлено сучасні дані біології та розвитку РА, номенклатуру та можливості для прогнозування розвитку та профілактики РА. ...