27 грудня, 2019

Колегіальні рішення у стратегіях профілактики й лікування серцево-судинних ускладнень внаслідок протипухлинної терапії: погляд кардіологів та онкогематологів

Автори:

С.М. Кожухов, І.А. Крячок, Н.В. Довганич, І.Б. Титоренко, О.А. Яринкіна

У межах ХХ Національного конгресу кардіологів України, який проходив 25‑27 вересня в Києві, відбулася сесія з кардіоонкології, в якій взяли участь фахівці експертного центру кардіоонкології ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України та онкогематологи з Національного інституту раку МОЗ України. Мета цієї сесії – надати широкому загалу лікарів дані сучасних досягнень та поділитися знаннями з питань кардіоонкогематології, що дасть змогу застосовувати їх у щоденній клінічній практиці.

Унаслідок поліпшення діагностики й терапії раку смертність від даної хвороби помітно знизилася. Однак виживання залежить не тільки від ефективних заходів, але й від профілактики, діагностики й лікування ускладнень, пов’язаних з онкологічними захворюваннями. Серцево-судинна (СС) токсичність є проблемою при застосуванні окремих класів протипухлинних препаратів, однак наукові докази лікування СС-ускладнень в онкологічних хворих обмежені, оскільки їх систематично виключають із клінічних випробувань, а доступні рекомендації ґрунтуються на консенсусі експертів. Окрім того, наявність гематологічних ускладнень протипухлинної терапії часто потребує залучення гематологів. Мультидисциплінарні команди є обов’язковими для зниження захворюваності та летальності як від кардіотоксичних ускладнень, так і від самого раку. Недооцінювання моніторингу СС-токсичності, вчасного призначення кардіопротективної терапії з метою профілактики й лікування може суттєво погіршувати якість життя та збільшувати довгострокову смертність людей, що перенесли рак.

Із лекцією «Кардіоонкогематологія як розділ кардіоонкології: сучасний стан та перспективи» виступив організатор секції Сергій Миколайович Кожухов, д. мед. н., керівник експертного центру кардіоонкології ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ). Відправною точкою для стрімкого розвитку кардіоонкології став 2016 р., коли Європейське товариство кардіологів (ESC) представило консенсус щодо ведення пацієнтів із кардіотоксичністю на тлі протиракового лікування.

Кардіоонкологія – нова субспеціальність, основою якої є принцип мультидисциплінарного підходу, який об’єднує зусилля кардіологів, онкологів, гематологів, хіміотерапевтів, онкологів-хірургів для досягнення спільної мети – покращання якості та тривалості життя онкологічних пацієнтів. Кардіоонколог – це лікар, який виявляє, лікує та попереджає СС-ускладнення у хворих на рак. Завдання кардіоонколога полягає в усуненні СС-захворювань (ССЗ) як бар’єру для проведення протиракової терапії в повному обсязі. За частотою звернення до кардіоонколога особи з гемобластозами займають друге місце після таких із раком грудної залози. Це переважно пацієнти з лімфомами, множинною мієломою, лейкозами, амілоїдозом. Найчастіші ускладнення у таких хворих: дисфункція міокарда та серцева недостатність (СН), ішемічна хвороба серця (ІХС) – гострий коронарний синдром (ГКС), інфаркт міокарда (ІМ), аритмії, артеріальна гіпертензія (АГ), тромбози, ураження клапанів та перикарду (переважно внаслідок променевої терапії).

На думку Сергія Миколайовича, одним із ключових завдань кардіоонкології є стратифікація СС-ризику онкологічних хворих. Пацієнтів, які отримували чи отримуватимуть протиракові засоби з потенційною кардіотоксичною дією, слід розглядати як таких, що мають високу ймовірність СС-ускладнень незалежно від результатів за шкалою систематичної оцінки коронарного ризику (SCORE). Дуже важливий початковий аналіз факторів, що мають бути враховані до проведення протипухлинної терапії, як-то:

історія хвороби, анамнез життя та фізикальне обстеження для виключення захворювань СС-системи (ССС);
електрокардіографія (ЕКГ) для виключення аритмій, ознак ішемії міокарда або порушень інтервалу QTc;
структурна та функціональна оцінка серця за допомогою ехокардіографії (ЕхоКГ) та біомаркерів;
рекомендації щодо здорового способу життя;
стратифікація СС-ризику та оптимізація лікування ІХС, хронічної СН, АГ тощо.

У процесі проведення протипухлинного лікування, як-от поліхіміотерапія (ПХТ), променева терапія (ПТ), необхідний моніторинг стану ССС за допомогою інструментальних методів – ЕКГ, ЕхоКГ, спекл-трекінг ЕхоКГ та лабораторних методів (натрійуретичні гормони, тропоніни). Слід враховувати, що терміни моніторингу залежать від виду застосованої терапії, висхідного кардіоваскулярного чи онкологічного ризиків, а також індикативних показників досліджуваних параметрів (фракція викиду [ФВ], лабораторні дані).

Варто зауважити, що ПТ, особливо в комбінації з хіміотерапією (ХТ), яка містить антрацикліни, суттєво збільшує частоту ускладнень, зокрема СН, яка може також посилюватися за рахунок негативного впливу ПТ на клапанний апарат серця та коронарні судини. Важливо зазначити, що, крім регулярного обстеження під час лікування, необхідне тривале спостереження за асимптомними пацієнтами, а саме проведення клінічної оцінки та контролю СС-факторів ризику (ФР), щорічного огляду та ЕКГ. Для хворих із високим ризиком – ЕхоКГ через 5 років, потім кожні 5 років + тест на ішемію кожні 5‑10 років; для інших пацієнтів – ЕхоКГ через 10 років.

Тромбоемболічні ускладнення у хворих на рак також є досить частим ускладненням, і якщо внутрішньоартеріальні тромбоутворення зустрічаються в ~1%, то венозні тромбози та емболії діагностуються у 20% госпіталізованих пацієнтів. Якщо говорити про тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА), то це друга причина летальних наслідків власне після самого онкологічного захворювання, тому антикоагулянтна терапія (АКТ) займає ключове місце у таких хворих.

Тромбоцитопенія – часте ускладнення протипухлинної терапії, зокрема в осіб із гемобластозами. В таких випадках зменшують дозу та/або змінюють режим ПХТ. Зокрема, були обговорені питання ведення онкологічних хворих із тромбоцитопенією за гострої венозної тромбоемболії (ВТЕ), при якій АКТ низькомолекулярним гепарином (НМГ) є наступною: тромбоцити ≥50<100×10⁹/л – НМГ у терапевтичних дозах; тромбоцити ≥30<50×10⁹/л – зменшення дози НМГ на 50%; тромбоцити <30×10⁹/л – кава-фільтр + НМГ у профілактичній дозі + трансфузія тромбоконцентрату.

За словами лектора, ще одне гематологічне ускладнення – анемія внаслідок втрати здорових еритроцитів через ПХТ, ПТ, кровотечі чи пошкодження кісткового мозку. Ризик ускладнень залежить від ступеня анемії: легка – гемоглобін між 10 г/дл і нижньою межею норми; помірна – 8‑10 г/дл, тяжка – 6,5‑8 г/дл, загрозлива для життя – 6,5 г/дл. Встановлено, що наявність анемії в онкологічних хворих прямо корелює з ризиком кровотеч, зокрема фатальних. Мультидисциплінарний підхід, взаємодія кардіолога і онкогематолога є запорукою успішного ведення таких пацієнтів.

Загалом, якщо говорити про профілактику й лікування кардіотоксичних ускладнень в онкологічних хворих, то з погляду доказової медицини найширше розглядали лікування СН (пілотні та невеликі рандомізовані дослідження). У даному контексті використовують термін «кардіопротекторні засоби». Це β-адреноблокатори (БАБ) карведилол, бісопролол, небіволол, які запобігають погіршенню функції лівого шлуночка (ЛШ) та зменшують частоту СН під час терапії антрациклінами (схема доксорубіцин + циклофосфамід) та/або трастузумабом; інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) еналаприл, периндоприл, раміприл, що попереджають зниження ФВ ЛШ. Комбінована терапія (БАБ + іАПФ) полягає у зменшенні дисфункції ЛШ та СН, а також смертності. Крім того, виправданим є використання статинів, які можуть знижувати пошкодження кардіоміоцитів та попереджати СН на тлі застосування антрациклінів. Існує невелика доказова база для інгібіторів альдостерону для профілактики СН, але необхідні великі рандомізовані клінічні дослідження для підтвердження позитивного впливу на виживання онкологічних хворих.

Насамкінець Сергій Миколайович представив рекомендації щодо СС-моніторингу хворих на рак. Було зазначено, що мультидисциплінарний підхід є важливим для попереджання СС-ускладнень при проведенні протипухлинного лікування, а саме:

Стратифікація СС-ризику та оптимізація лікування ССЗ перед початком протипухлинної терапії.
Рекомендації щодо здорового способу життя та оптимального контролю ФР.
Планування моніторингу СС-ускладнень протипухлинної терапії залежно від ризику кардіотоксичності.
Застосування кардіопротекторних препаратів у пацієнтів із високим / дуже високим СС-ризиком або тих, хто під час моніторингу протиракової терапії має стійке підвищення рівня біомаркерів або зниження глобального поздовжнього стрейну.
Раннє лікування дисфункції ЛШ (незалежно від наявності симптомів) та інших СС-ускладнень відповідно до звичайних рекомендацій клінічної практики.

Для оптимізації ведення пацієнтів із проявами кардіотоксичності, а також уникнення переривання протиракового лікування необхідним є обговорення стратегій у команді кардіологів, онкологів і гематологів та прийняття індивідуалізованих рішень з огляду на співвідношення ризику/користі від терапії.

Керівник науково-дослідного відділення хіміотерапії гемобластозів Національного інституту раку МОЗ України (м. Київ), д. мед. н., професор Ірина Анатоліївна Крячок виступила з доповіддю «Особливості курації пацієнтів з поєднанням проявів кардіальної та гематологічної токсичності при проведенні лікування злоякісних новоутворень». За словами спікера, кількість хворих на рак у світі зростає з кожним роком та складає 32,6 млн, подібна тенденція спостерігається в Україні. Так, станом на 2017 р. зареєстровано понад 137 тис. нових випадків, на обліку знаходиться більш ніж 950 тис. хворих.

Похилий вік – ФР розвитку онкологічних захворювань, до 60% нововиявлених злоякісних пухлин діагностуються після 65 років. Згідно з Національним канцер-реєстром, велика кількість хворих від 70 років не отримують спеціального лікування, зокрема через коморбідність. Після 60 років 46% хворих мають супутні тяжкі патології. Впровадження у клінічну практику сучасних підходів високодозової терапії сприяло значним досягненням у лікуванні онокогематологічних захворювань. Проте підвищення інтенсивності ХТ обмежене токсичністю цитостатичних препаратів, особливо із несприятливим впливом на ССС.

Ірина Анатоліївна висвітила основні проблеми, що виникають при веденні хворих: як передбачити та запобігти розвитку кардіотоксичності у процесі терапії та як лікувати пацієнтів із ССЗ. Також лекторка акцентувала увагу на ФР кардіотоксичності, особливо на її виникненні при ПТ з огляду на ФР, сумарну дозу опромінення, час розвитку та клінічні прояви пізніх променевих уражень ССС. Це питання є дуже важливим, оскільки ІХС, а саме ІМ – головна причина смерті серед пацієнтів, вилікуваних від лімфоми Ходжкіна, через 10 років після завершення хіміопроменевої терапії.

Окрім того, професор представила сучасні рекомендації та алгоритми терапії таких гематологічних ускладнень ПХТ, як анемія, нейтропенія та тромбоцитопенія. Було розглянуто складні питання лікування ІМ на тлі гематологічних ускладнень, тактику курації осіб з АГ, індукованою ХТ, а також рекомендації з ведення хворих при зниженні ФВ ЛШ на тлі терапії антрациклінами. Доповідачка акцентувала, що при лікуванні пацієнтів даної категорії слід використовувати мультидисциплінарний підхід із залученням різних спеціалістів: онколога, гематолога, радіолога, кардіолога, ендокринолога тощо.

Наталія Василівна Довганич, к. мед. н., науковий співробітник ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), виступила з доповіддю на тему «Серцева недостатність при проведенні протипухлинного лікування – роль методів візуалізації та біомаркерів». Лекторка зауважила, що дисфункція міокарда ЛШ та СН є найчастішими ускладненнями протипухлинної терапії, клінічні прояви яких можуть виникати як під час лікування, так і через декілька років. Особливо важливе виявлення субклінічних порушень функції серця (наприклад, асимптомної дисфункції ЛШ), які нерідко впливають на рішення щодо вибору ХТ, показань до призначення кардіопротекторної терапії та тривалості моніторингу пацієнта з онкопатологією.

Основними методами для виявлення дисфункції серця внаслідок протипухлинної терапії є ЕхоКГ та магнітно-резонансна томографія (МРТ). ЕхоКГ – найпростіший та доступний метод для оцінки функції серця. Дисфункцію ЛШ унаслідок кардіотоксичної дії протипухлинних препаратів визначають як більш ніж˃10% зниження ФВ ЛШ до значення нижньої межі норми і потребує повторного обстеження пацієнта протягом 2‑3 тижнів. Скорочення ФВ ЛШ може бути асимптомним або із проявами ознак СН. З огляду на це, оцінювання структурно-функціональних показників серця та ФВ ЛШ є дуже важливим до початку проведення протипухлинного лікування.

За словами Наталії Василівни, останні декілька років для встановлення ранніх змін скоротливості міокарда широко використовують спекл-трекінг ЕхоКГ з оцінкою деформації відповідних сегментів ЛШ. Показник глобальної повздовжньої систолічної деформації (GLS) є предиктором зниження ФВ ЛШ. Останні дослідження підтверджують інформативність спекл-трекінг ЕхоКГ щодо раннього виявлення дисфункції ЛШ, спричиненої терапією раку.

МРТ являє собою допоміжний метод обстеження для оцінки структур і функції серця. Його можна використовувати для визначення причини дисфункції ЛШ при суперечливих результатах інших процедур. Візуалізацію серця слід повторювати при наступному моніторингу пацієнта для підтвердження нормалізації функції міокарда або виявлення незворотної дисфункції ЛШ.

Визначення біомаркерів пошкодження міокарда (тропоніни) та маркерів СН (натрійуретичні пептиди BNP і NT-proBNP) можна додатково використовувати для порівняння значень у динаміці при подальшому спостереженні за хворим. Згідно з даними окремих досліджень, підвищення рівня тропоніну І порівняно з нормальним початковим значенням у пацієнтів, яким було призначено високодозову комбіновану протипухлинну терапію, може вирізнити таких із прогнозованим розвитком дисфункції міокарда ЛШ. Визначення BNP і NT-proBNP для діагностики СН є поширеним, і навіть незначне зростання їхнього рівня може виявити осіб із високим ризиком. Необхідна частота обстежень (візуалізація серця, визначення біомаркерів) залежить від типу протипухлинного лікування, кумулятивних доз одержуваних препаратів, їхніх комбінацій та тривалості застосування, а також наявного СС-ризику. Отже, при веденні онкологічних пацієнтів із високою ймовірністю СС-ускладнень до обстеження і прийняття рішення про наступну тактику потрібний командний підхід із метою мінімізації ускладнень протягом протипухлинного лікування та кращого виживання хворих.

Провідний науковий співробітник науково-дослідного відділення хіміотерапії гемобластозів Національного інституту раку МОЗ України (м. Київ) Ірина Борисівна Титоренко у доповіді «Пацієнт із поєднанням кардіоваскулярних та гематологічних ускладнень протипухлинної терапії – командний підхід» зупинилася на проблемі пізньої кардіальної токсичності після проведеного хіміотерапевтичного лікування в осіб із лімфомами. Встановлено, що значна сумарна доза антрациклінів (≥250 мг/м² доксорубіцину), висока доза ПТ на ліву половину грудної клітки (≥30 Гр), попередня/одночасна ПТ на область середостіння / ліву половину грудної клітки, незалежно від сумарної дози антрациклінів, є ФР розвитку ураження ССС. Окрім того, лекторка представила стратегії профілактики дисфункції ЛШ/СН та алгоритми діагностики й лікування кардіотоксичності на тлі приймання антраціклінів відповідно до рекомендацій Європейського товариства медичних онкологів (ESMO).

Олена Анатоліївна Яринкіна, к. мед. н., науковий співробітник ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), представила доповідь на тему «Артеріальна гіпертензія при проведенні протипухлинного лікування». Спікер нагадала авдиторії, що АГ є одним із найпоширеніших ФР виникнення СС-ускладнень, а також найчастішим коморбідним станом в онкологічних пацієнтів. Загалом у 30% хворих на рак діагностують підвищений артеріальний тиск (АТ). Водночас на тлі ПХТ часто розвивається АГ de novo. Так, лікування інгібіторами судинного ендотеліального фактора росту (VEGF) нерідко супроводжується вірогідністю появи вперше діагностованої або дестабілізації наявної АГ в 11‑45%, при цьому тяжка форма АГ може сягати 20%. АГ у хворих на рак суттєво збільшує ризик розвитку СН та гострої гіпертензивної енцефалопатії, тоді як теапія АГ дозволяє отримувати специфічне лікування в максимальних дозах та необхідної тривалості.

АГ є фактором ризику кардіотоксичності на тлі застосування антрациклінів. Попередня АГ посилює токсичну дію доксорубіцину в 1,8 раза, що спричиняє появу СН. Доведено, що АГ – предиктор розвитку СН у літніх жінок із раком грудей, які отримують терапію антрациклінами. Було показано, що у пацієнтів з АГ в анамнезі спостерігаються частіша кардіотоксичність у вигляді зниження ФВ ЛШ, подовження термінів лікування, зменшення доз доксорубіцину або навіть переривання протипухлинної терапії порівняно з нормотоніками. Також лекторка висвітлила механізми пошкодження кардіоміоцитів при АГ і застосуванні антрациклінів, що пов’язані з оксидативним стресом, дисфункцією ендотелію, активацією процесів фіброзу, збільшенням жорсткості аорти на тлі вже наявного підвищеного післянавантаження і гіпертензивного ремоделювання серця.

АГ de novo найчастіше розвивається на тлі приймання інгібіторів VEGF, до яких належать моноклональні антитіла (бевацизумаб), інгібітори тирозинкінази (сорафеніб, сунітиніб, цедираніб) тощо. Особливістю перебігу такої АГ є те, що АТ підвищується під час застосування цих препаратів і повертається до вихідного рівня за їхньої відміни. Часто медикаментозно-індукована АГ має кризовий перебіг чи рефрактерна до лікування, може розвинутися протягом року після закінчення протиракової терапії.

Було зазначено, що виявлення ФР, визначення АТ і лікування АГ слід проводити до призначення ХТ. Критерії діагностики та цільовій рівень АТ під час терапії залишаються загальноприйнятими в кардіології: нормальний рівень АТ становить <140/90 мм рт. ст. При виявленні АГ пацієнтові призначають рутинне обстеження для визначення ФР ССЗ і ураження органів-мішеней. Антигіпертензивне лікування застосовують, якщо ДАТ підвищується на ≥20 мм рт. ст. із ретельним контролем АТ кожні 2‑3 тижні. Було зазначено, що препаратами першої лінії для лікування АГ у хворих на рак є іАПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II і дигідропіридинові антагоністи кальцієвих каналів.

При резистентній гіпертонії пацієнта повинен оглянути кардіоонколог або фахівець з АГ для запобігання переривання протипухлинного лікування.

У межах сесії відбувся круглий стіл «Тромбози в кардіоонкологічній практиці: необхідність взаємодії кардіолога та онкогематолога». Погляд кардіолога висвітлив д. мед. н. С.М. Кожухов, а онколога-гематолога – д. мед. н., професор І.А. Крячок.

За статистикою, у хворих на рак венозні тромбози – тромбоз глибоких вен (ТГВ), ТЕЛА, виявляються більш ніж у 20% госпіталізованих пацієнтів, а артеріальні тромбози (ГКС, інсульт) – лише в 1%. ВТЕ є другою за значимістю причиною смерті у госпіталізованих пацієнтів із раком. Як свідчать реєстри та епідеміологічні дослідження, онкологічні захворювання підвищують ризик ВТЕ у 4‑7 разів. Вірогідність ВТЕ в онкохворих, які перенесли оперативне втручання, у 3‑5 разів вища, ніж у таких без раку. Крім того, до 50% осіб із раком можуть мати ознаки безсимптомного ТГВ/ТЕЛА.

В онкологічних пацієнтів із симптомним ТГВ спостерігається високий ризик рецидиву ТГВ/ТЕЛА, який зберігається протягом тривалого часу. Частота розвитку ТГВ й ТЕЛА в середньому становить біля 8% та залежить від локалізації онкопроцесу, при цьому найвищий відсоток ускладнень – у хворих на рак шлунка, мозку та підшлункової залози (до 20%). Також слід зауважити, що поєднання онкопроцесу та ВТЕ спричиняє підвищення ризику фатальних наслідків втричі порівняно з пацієнтами з окремо наявним раком чи ВТЕ. Саме тому питання профілактики й терапії тромбозів у онкохворих є надзвичайно актуальним, а командний підхід – запорука успіху.

У 2019 р. вийшли оновлені рекомендації ESC із діагностики та лікування ТЕЛА/ТГВ, в яких великий розділ присвячено онкоасоційованим ВТЕ. Однак у клінічній практиці можна використовувати й інші настанови, зокрема ASMO, Американського товариства клінічних онкологів (ASCO) тощо.

На сьогодні основні тези рекомендацій полягають у наступному:

У госпіталізованих хворих, які мають активні злоякісні захворювання та гострі медичні стани або зі зниженою мобільністю, слід застосовувати фармакологічну тромбопрофілактику за відсутності кровотеч чи інших протипоказань.
В усіх пацієнтів зі злоякісним захворюванням, які перенесли велике хірургічне втручання, потрібно застосовувати фармакологічну тромбопрофілактику нефракціонованим гепарином (НФГ) або НМГ за відсутності протипоказань через активну кровотечу, високий ризик кровотечі або інших протипоказань. Профілактику слід розпочинати доопераційно. Механічні методи можна додати до фармакологічної тромбопрофілактики, але не застосовувати як монотерапію, якщо медикаментозні методи не протипоказані через активну кровотечу або високу ймовірність її виникнення. Фармакологічна тромбопрофілактика для пацієнтів, що перенесли велику операцію із приводу раку, слід продовжувати не менше ніж 7‑10 днів. Профілактику НМГ тривалістю до чотирьох тижнів післяопераційно рекомендовано хворим, які перенесли великі відкриті чи лапароскопічні втручання на черевній або тазовій порожнині, мають високий ризик через іммобілізацію, ожиріння, анамнез ВТЕ або з додатковими ФР. Рішення приймають індивідуально у кожному конкретному випадку.
Початкова АКТ включає НМГ, НФГ, фондапаринукс або ривароксабан. НМГ мають перевагу над НФГ перші 5‑10 днів для хворих на рак із нещодавно діагностованою ВТЕ без порушення функції нирок (ШКФ ˂до 30 мл/хв).
Для тривалої антикоагуляції НМГ, нові оральні антикоагулянти (НОАК), як-то едоксабан або ривароксабан, принаймні шість місяців мають кращу ефективність порівняно з антагоністами вітаміну К (АВК). АВK можна використовувати, якщо НМГ або НОАК недоступні. НОАК збільшують ризик кровотеч (із шлунково-кишкового тракту та сечовидільної системи).
АКТ із НМГ, НОАК або АВК більш ніж шість місяців необхідно застосовувати у пацієнтів з активним раком, метастазами або в тих, хто отримує ХТ. Через півроку слід періодично оцінювати ризик/користь АКТ у таких хворих.
Кава-фільтри доцільно рекомендувати пацієнтам з абсолютними протипоказаннями до АКТ у гострий період лікування (діагноз ВТЕ протягом останніх чотирьох тижнів). Застосування кава-фільтра може бути запропоноване як доповнення до АКТ в осіб із прогресуванням тромбозу (рецидивуюча ВТЕ або прогресування наявного тромбу) незважаючи на оптимальну АКТ.
Випадкові (безсимптомні, виявлені за допомогою візуалізувальних методів) ВТЕ, як-то ТЕЛА та ТГВ, лікують так само, як і симптоматичні, з огляду на аналогічні клінічні наслідки порівняно з хворими на рак із симптомною ВТЕ.
Рутинну фармакологічну тромбопрофілактику не слід пропонувати всім амбулаторним хворим на рак.
Амбулаторним пацієнтам із високим ризиком ВТЕ (≥2 балів за шкалою Хорана перед початком ХТ) можна запропонувати тромбопрофілактику апіксабаном, ривароксабаном або НМГ за умови відсутності значних ФР виникнення кровотечі та взаємодії ліки – ліки. Розглядання такої терапії має супроводжуватися обговоренням з пацієнтом користі/ризику, вартості лікування та тривалості профілактики.

На додачу, було розглянуте важливе питання прихильності до АКТ. Якщо раніше пацієнтам рекомендували НМГ як препарати першої лінії, то сьогодні з огляду на доказову базу переважній частині призначають НОАК. Проте слід зазначити, що при онкопроцесі шлунково-кишкового тракту, особливо верхніх відділів, НОАК протипоказані, оскільки вони збільшують ризик кровотеч.

Наприкінці круглого столу було підсумовано, що факторами ризику ВТЕ в онкологічних хворих є солідні пухлини, хіміотерапія, хірургія, тромбоцитопенія. Рекомендації з використання НМГ в осіб із високим ризиком ґрунтуються на принципах доказової медицини. НОАК являють собою альтернативу (або вибір хворого) при лікуванні та профілактиці (у селективних пацієнтів) ВТЕ. На додаток, роль профілактики ВТЕ в онкологічних хворих часто недооцінюють. Також довготривала вторинна профілактика ВТЕ з використанням НМГ пов’язана із кращими результатами порівняно з АВК.

Список літератури знаходиться в редакції

Підготував С.М. Кожухов

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (66) листопад 2019 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (66) листопад 2019 р.