Малоинвазивная хирургическая тактика в лечении тяжелых форм острого панкреатита

01.04.2015

А.Н. Велигоцкий, д.м.н., профессор, Н.Н. Велигоцкий, д.м.н, профессор, С.Э. Арутюнов, М.В., Клименко, А.С.Чеботарев, Е.М. Мостюк, Харьковская медицинская академия последипломного образования

Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) в мире постоянно растет и достигает 800 пациентов на 1 млн человек в год, в Украине – 102 на 100 тыс. населения. В 15-20% случаев ОП осложняется деструкцией, носит некротический характер и сопровождается высокой общей и послеоперационной летальностью, достигающей 15-45%. Инфекционные осложнения возникают у 60-80% больных с деструктивным панкреатитом. В первой фазе заболевания большинство авторов отводят важную роль адекватной ингибиторной терапии. Применение комплексной антибактериальной и ингибиторной терапии играет центральную роль в лечении тяжелых форм ОП в обеих фазах заболевания.

Материалы и методы
В работе представлены результаты применения антибактериальной терапии и хирургического лечения 548 больных с тяжелыми формами ОП, находящихся на лечении в хирургических отделениях Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи с 2008 по 2014 гг. Всего за данный промежуток времени в больнице пролечено 3708 пациентов. Среди больных с тяжелыми формами ОП большинство было мужчин – 334 (60,9%). Возраст больных колебался от 18 до 84 лет. В качестве основного этиологического фактора у 283 (51,6%) больных определен прием алкоголя, у 231 (42,2%) – билиарный фактор, у 34 (6,2%) этиологический фактор не установлен.
Методы исследования включали общеклинические и инструментальные. Для оценки инфицирования и тяжести панкреонекроза применялось определение С-реактивного белка (СРБ) и уровня прокальцитонина в крови, тонкоигольная (аспирационная) биопсия. Уровень прокальцитонина 0,5-2 нг/л указывал на умеренно выраженный панкреонекроз, 2-10 нг/л – тяжелый панкреонекроз. Повышение уровня СРБ >150 мг/л свидетельствовало о развитии тяжелого панкреонекроза. Также проводились иммунологические исследования, включавшие определение цитокинового профиля (провоспалительных IL-6, IL-8 и противовоспалительных интерлейкинов – TGF-β1).
Из инструментальных методов применялись ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Результаты компьютерной томографии оценивали по классификации Balthazar с индексом CTSI, складывающегося из индекса некроза поджелудочной железы (ПЖ) и индекса острых воспалительных изменений.
Экспресс-диагностика ОП проводилась с помощью одностадийного качественного теста Actimтм Pancreatitis с определением показателя качественного содержания трипсиногена-2 в моче. Благодаря применению теста в течение 5-10 мин проводилась дифференциальная диагностика ОП с другими заболеваниями, что позволяло избежать гипердиагностики ОП на догоспитальном этапе.
Для определения степени тяжести ОП использовалась классификация, включающая 4 основные формы: легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую («фульминантную») (А.А. Шалимов, 1990; Н.Н. Велигоцкий, 2007). Тяжесть состояния больных определяли по шкалам Ranson, APACHE II и Imrie-Glasgow, что обусловливало дальнейшую лечебно-диагностическую тактику.
В качестве антисекреторной терапии применяли ингибиторы желудочной и панкреатической секреции, антибактериальной – цефалоспорины III и IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны III и IV поколения.
Статистическую обработку проводили на персональном компьютере с помощью стандартного пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2007.

Результаты и обсуждение
При поступлении больных применялся следующий алгоритм диагностических мероприятий:
1. Установить диагноз и этиологию ОП.
2. Определить степень тяжести ОП (наличие некроза, глубину и локализацию).
3. Установить наличие острых жидкостных панкреатических и парапанкреатических скоплений, признаков желчной гипертензии.
4. Установить степень выраженности системной воспалительной реакции.
5. Прогнозировать и диагностировать развитие инфицированного панкреонекроза.
6. Осуществить правильный выбор ингибиторных и антибактериальных препаратов в комплексном лечении тяжелых форм ОП.
Из всех известных лабораторно-диагностических шкал нами выбраны следующие прогностические тесты для диагностики тяжелой формы ОП в первые 24-48 ч:
• интервал между началом боли и поступлением в стационар <24 ч;
• гипергликемия >10 ммоль/л;
• лейкоцитоз >14×109/л;
• гипокальциемия <2 ммоль/л;
• гематокрит >44%;
• уровень эластазы в плазме крови >300 мкг/л;
• повышение уровня липазы-фосфолипазы А2, амилазы в 3 раза;
• СРБ >150 мг/л;
• уровень прокальцитонина >1,8 мг/л;
• IL-6 (1-е сутки), IL-8, TGFβ;
• лактатдегидрогеназа >600 мкг.
Пациенты с тяжелыми и крайне тяжелыми формами ОП проходили лечение в условиях реанимационного отделения.
Выявлены следующие осложнения ОП: у 132 (24,1%) – острые жидкостные скопления (панкреатические и парапанкреатические), у 48 (8,8%) – постнекротическая псевдокиста, у 61 (11,1%) – панкреатический абсцесс, у 106 (19,3%) – стерильный панкреонекроз, у 146 (26,6%) пациентов – распространенный инфицированный панкреонекроз. В общей сложности 548 больным с тяжелыми формами ОП выполнено 696 оперативных вмешательств.
Комплексная медикаментозная терапия включала обезболивание (эпидуральная анестезия, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), наркотические и ненаркотические аналгетики); проведение антисекреторной терапии с помощью ингибиторов ацинарной секреции (октреотида), ингибиторов протонной помпы (пантопразола, рабепразола, эзомепразола); назначение рациональной антибактериальной и противовоспалительной терапии (НПВП); выполнение адекватной заместительной терапии (инфузионно-трансфузионная терапия, коррекция гипоксемии); профилактику и лечение пареза кишечника (предотвращение механизма транслокации), а также нутритивную поддержку.
Антибактериальная терапия при панкреонекрозе в асептической фазе проводилась по таким показаниям: тяжелая форма ОП, наличие 2 и более жидкостных объемных образований или очагов некроза с поражением >30% паренхимы ПЖ по данным компьютерной томографии.
Рациональная антибиотикотерапия при панкреонекрозе основывалась на выборе препарата, обладающего адекватной пенетрацией в жизнеспособные ткани ПЖ и очаги некротического поражения, включая ткани забрюшинного пространства, а также действующего в отношении большинства наиболее идентифицируемых микроорганизмов при панкреатогенной инфекции. Таким требованиям в наибольшей мере соответствовали карбапенемы, фторхинолоны (левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин) и цефалоспорины III-IV поколения (цефоперазон, цефепим).
Из фторхинолонов нами применялся моксифлоксацин в дозе 400 мг внутривенно 1 раз в сутки в течение 7-14 дней. Чаще назначался в виде монотерапии, но в некоторых случаях в качестве второго препарата после карбапенемов. Выбор моксифлоксацина был обусловлен тем, что его концентрация в тканях превышает сывороточные уровни, а эффективность подавления бактериальной флоры в тканях ПЖ составляет 87%. По данным наших исследований, применение этого антибиотика позволило добиться длительного антибактериального эффекта в отношении грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов.
Для динамики изменения объема жидкостных скоплений, степени некроза ПЖ и поражения забрюшинной клетчатки проводился мониторинг УЗИ, СКТ и МРТ.
При скоплении жидкости в брюшной полости объемом >500 мл в ранней ферментативной фазе развития ОП выполнялись лапароскопические дренирующие вмешательства, а при выявлении признаков желчной гипертензии – лапароскопическая холецистостомия. При этом проведено 352 (50,6%) миниинвазивных видеолапароскопических вмешательств: санационная видеолапароскопия (СВЛП) с дренированием брюшной полости – у 133 (37,8%) больных; СВЛП, контактная холецистостомия – у 82 (23,3%); СВЛП, санация и дренирование сальниковой сумки – у 36 (10,2%); санация и дренирование сальниковой сумки, контактная холецистостомия – у 39 (11,1%); холецистолитотомия, холецистостомия, СВЛП – у 34 (9,7%), лапароскопическая холецистэктомия, санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости – у 28 (8,0%) больных. Под УЗИ-контролем у 36 (5,2%) пациентов выполнено дренирование острых жидкостных скоплений брюшной полости.
У больных с тяжелым ОП, у которых по клинико-лабораторным и инструментальным данным было подозрение на билиарный генез панкреатита, проводилась срочная ЭРХПГ. При выявлении патологии желчных протоков и большого дуоденального сосочка у 28 (4,0%) пациентов выполнены транспапиллярные эндоскопические вмешательства: при обнаружении холедохолитиаза у 17 (60,7%) пациентов произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), у 10 (35,7%) из которых – ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией; при выявлении микрохоледохолитиаза и билиарного сладжа у 11 (39,3%) больных – эндоскопическая баллонная дилатация большого дуоденального сосочка.
В фазу инфекционных осложнений выполнялись как миниивазивные, так и открытые оперативные вмешательства. Показаниями к первым были сформированные локальные жидкостные скопления в брюшной полости, сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке. В целом в инфекционную фазу выполнено 142 (20,4%) миниинвазивных вмешательства. Из видеолапароскопических вмешательств произведены миниинвазивная некрсеквестрэктомия с видеоскопическим ретроперитонеальным доступом – у 12 (8,5%), лапароскопическое вскрытие и дренирование кисты ПЖ – у 14 (9,9%) больных. У 21 (13,2%) пациента выполнено вскрытие и дренирование панкреатического абсцесса под УЗИ-контролем, у 20 (14,7%) – вскрытие и дренирование инфицированной псевдокисты под УЗИ-контролем, у 18 (12,7%) – люмботомия, у 21 (14,8%) – минилапаротомия.
У 88 (25,0%) больных после видеолапароскопических вмешательств на втором этапе произведены как мининвазивные, так и открытые оперативные вмешательства.
При развитии гнойно-септических осложнений ОП с образованием крупных секвестров, наличием инфицированного панкреонекроза (как правило, превышающего 30-40% объема ПЖ), перитонита у 174 (31,8%) пациентов выполнены открытые оперативные вмешательства с некрсеквестрэктомией и дренированием сальниковой сумки. У 48 (30,2%) больных произведены программированные релапаротомии с дополнительной санацией гнойных очагов: у 27 (56,3%) – выполнены в 2 этапа, у 21 (43,7%) пациента – в 3 этапа. У 30 (8,5%) больных проведены 2-3-этапные операции после лапароскопического дренирования сальниковой сумки и брюшной полости.
В послеоперационном периоде осуществлялась интенсивная инфузионная терапия с применением антибактериальных препаратов и ингибирующей терапии.
Послеоперационная летальность составила 17,3% (95 больных). Причинами послеоперационной смерти больных были острый геморрагический панкреонекроз – в 21 (22,1%) случае, острый жировой панкреонекроз – в 26 (27,4%), острый смешанный панкреонекроз – в 17 (17,9%), острый смешанный панкреонекроз, забрюшинная флегмона – в 31 (32,6%) случае.

Выводы
1. В диагностике тяжелых форм ОП и его осложнений применение мониторинга лабораторных и инструментальных методов исследования позволило своевременно определить степень и объем поражения ПЖ и выработать оптимальную хирургическую тактику.
2. Использование комплексной антибиотикотерапии и ингибиторной терапии как в первой, так и второй фазе ОП позволило снизить количество гнойно-некротических осложнений.
3. Применение малоинвазивных подходов к лечению деструктивных форм тяжелого панкреатита позволило значительно снизить количество его осложнений, сократить длительность пребывания больных в стационаре и уменьшить летальность.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

22.01.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Ураження кишечнику у хворих на цукровий діабет 2 типу

Спеціалісти Міжнародної діабетичної федерації (IDF) зазначають, що кількість людей в Україні із цукровим діабетом (ЦД) віком 20-79 років складає 2 млн 325 тис.; загалом у нашій країні налічується 2 млн 325 тис. хворих на ЦД різної вікової категорії. До Всесвітнього дня ЦД, який щороку відзначається 17 листопада, провідний фахівець гастроентерології, кандидат медичних наук Юлія Зіновіївна Гуркало виступила з доповіддю на ІІ Міжнародному конгресі Family Doc Congress, де обговорила особливості перебігу функціональних порушень кишечнику на тлі ЦД 2 типу....

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Профілактика перипротезної суглобової інфекції у пацієнтів групи високого ризику: клінічні настанови

В Україні кожний десятий пацієнт із деформуючими артрозами різної етіології потребує заміни суглоба. При цьому число хворих, яких готують до протезування колінного суглоба у вітчизняних клініках, тільки за останні роки збільшилося вдвічі. Вкрай важливим при цьому є профілактика періопераційних ускладнень, особливо у пацієнтів із коморбідною патологією, які складають групу високого ризику. Пери­протезні суглобові інфекції є одним із найсерйозніших ускладнень тотальної артропластики суглоба, показник п’ятирічної смертності від якого зіставний із таким серед пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Представляємо до вашої уваги реферативний огляд клінічних настанов експертів Європейської асоціації ­колінного суглоба щодо профілактики перипротезної суглобової інфекції у пацієнтів групи високого ризику...

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Від клінічних рекомендацій до клінічної практики: сучасні можливості знеболення в онкохірургії, паліативній медицині та амбулаторних умовах

Протягом життя 25-50% людей у світі страждають на больовий синдром. Біль є однією з основних причин втрати працездатності та низької якості життя. У рамках науково-­практичної конференції «AURA: щорічна школа медицини болю та ­знеболення», що відбулась у жовтні, спікери представили сучасні рекомендації й настанови в галузі лікування больового синдрому та особливості їх застосування у клінічній практиці....

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Консервативна терапія захворювань периферичних артерій нижніх кінцівок

Європейське товариство судинної хірургії (ESVS) 2024. Представляємо до вашої уваги реферативний огляд Рекомендацій Європейського товариства судинної хірургії (ESVS) 2024 року щодо лікування захворювань периферичних артерій нижніх кінцівок. ...