1 квітня, 2015
Малоинвазивная хирургическая тактика в лечении тяжелых форм острого панкреатита
А.Н. Велигоцкий, д.м.н., профессор, Н.Н. Велигоцкий, д.м.н, профессор, С.Э. Арутюнов, М.В., Клименко, А.С.Чеботарев, Е.М. Мостюк, Харьковская медицинская академия последипломного образования
Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) в мире постоянно растет и достигает 800 пациентов на 1 млн человек в год, в Украине – 102 на 100 тыс. населения. В 15-20% случаев ОП осложняется деструкцией, носит некротический характер и сопровождается высокой общей и послеоперационной летальностью, достигающей 15-45%. Инфекционные осложнения возникают у 60-80% больных с деструктивным панкреатитом. В первой фазе заболевания большинство авторов отводят важную роль адекватной ингибиторной терапии. Применение комплексной антибактериальной и ингибиторной терапии играет центральную роль в лечении тяжелых форм ОП в обеих фазах заболевания.
Материалы и методы
В работе представлены результаты применения антибактериальной терапии и хирургического лечения 548 больных с тяжелыми формами ОП, находящихся на лечении в хирургических отделениях Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи с 2008 по 2014 гг. Всего за данный промежуток времени в больнице пролечено 3708 пациентов. Среди больных с тяжелыми формами ОП большинство было мужчин – 334 (60,9%). Возраст больных колебался от 18 до 84 лет. В качестве основного этиологического фактора у 283 (51,6%) больных определен прием алкоголя, у 231 (42,2%) – билиарный фактор, у 34 (6,2%) этиологический фактор не установлен.
Методы исследования включали общеклинические и инструментальные. Для оценки инфицирования и тяжести панкреонекроза применялось определение С-реактивного белка (СРБ) и уровня прокальцитонина в крови, тонкоигольная (аспирационная) биопсия. Уровень прокальцитонина 0,5-2 нг/л указывал на умеренно выраженный панкреонекроз, 2-10 нг/л – тяжелый панкреонекроз. Повышение уровня СРБ >150 мг/л свидетельствовало о развитии тяжелого панкреонекроза. Также проводились иммунологические исследования, включавшие определение цитокинового профиля (провоспалительных IL-6, IL-8 и противовоспалительных интерлейкинов – TGF-β1).
Из инструментальных методов применялись ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Результаты компьютерной томографии оценивали по классификации Balthazar с индексом CTSI, складывающегося из индекса некроза поджелудочной железы (ПЖ) и индекса острых воспалительных изменений.
Экспресс-диагностика ОП проводилась с помощью одностадийного качественного теста Actimтм Pancreatitis с определением показателя качественного содержания трипсиногена-2 в моче. Благодаря применению теста в течение 5-10 мин проводилась дифференциальная диагностика ОП с другими заболеваниями, что позволяло избежать гипердиагностики ОП на догоспитальном этапе.
Для определения степени тяжести ОП использовалась классификация, включающая 4 основные формы: легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую («фульминантную») (А.А. Шалимов, 1990; Н.Н. Велигоцкий, 2007). Тяжесть состояния больных определяли по шкалам Ranson, APACHE II и Imrie-Glasgow, что обусловливало дальнейшую лечебно-диагностическую тактику.
В качестве антисекреторной терапии применяли ингибиторы желудочной и панкреатической секреции, антибактериальной – цефалоспорины III и IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны III и IV поколения.
Статистическую обработку проводили на персональном компьютере с помощью стандартного пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2007.
Результаты и обсуждение
При поступлении больных применялся следующий алгоритм диагностических мероприятий:
1. Установить диагноз и этиологию ОП.
2. Определить степень тяжести ОП (наличие некроза, глубину и локализацию).
3. Установить наличие острых жидкостных панкреатических и парапанкреатических скоплений, признаков желчной гипертензии.
4. Установить степень выраженности системной воспалительной реакции.
5. Прогнозировать и диагностировать развитие инфицированного панкреонекроза.
6. Осуществить правильный выбор ингибиторных и антибактериальных препаратов в комплексном лечении тяжелых форм ОП.
Из всех известных лабораторно-диагностических шкал нами выбраны следующие прогностические тесты для диагностики тяжелой формы ОП в первые 24-48 ч:
• интервал между началом боли и поступлением в стационар <24 ч;
• гипергликемия >10 ммоль/л;
• лейкоцитоз >14×109/л;
• гипокальциемия <2 ммоль/л;
• гематокрит >44%;
• уровень эластазы в плазме крови >300 мкг/л;
• повышение уровня липазы-фосфолипазы А2, амилазы в 3 раза;
• СРБ >150 мг/л;
• уровень прокальцитонина >1,8 мг/л;
• IL-6 (1-е сутки), IL-8, TGFβ;
• лактатдегидрогеназа >600 мкг.
Пациенты с тяжелыми и крайне тяжелыми формами ОП проходили лечение в условиях реанимационного отделения.
Выявлены следующие осложнения ОП: у 132 (24,1%) – острые жидкостные скопления (панкреатические и парапанкреатические), у 48 (8,8%) – постнекротическая псевдокиста, у 61 (11,1%) – панкреатический абсцесс, у 106 (19,3%) – стерильный панкреонекроз, у 146 (26,6%) пациентов – распространенный инфицированный панкреонекроз. В общей сложности 548 больным с тяжелыми формами ОП выполнено 696 оперативных вмешательств.
Комплексная медикаментозная терапия включала обезболивание (эпидуральная анестезия, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), наркотические и ненаркотические аналгетики); проведение антисекреторной терапии с помощью ингибиторов ацинарной секреции (октреотида), ингибиторов протонной помпы (пантопразола, рабепразола, эзомепразола); назначение рациональной антибактериальной и противовоспалительной терапии (НПВП); выполнение адекватной заместительной терапии (инфузионно-трансфузионная терапия, коррекция гипоксемии); профилактику и лечение пареза кишечника (предотвращение механизма транслокации), а также нутритивную поддержку.
Антибактериальная терапия при панкреонекрозе в асептической фазе проводилась по таким показаниям: тяжелая форма ОП, наличие 2 и более жидкостных объемных образований или очагов некроза с поражением >30% паренхимы ПЖ по данным компьютерной томографии.
Рациональная антибиотикотерапия при панкреонекрозе основывалась на выборе препарата, обладающего адекватной пенетрацией в жизнеспособные ткани ПЖ и очаги некротического поражения, включая ткани забрюшинного пространства, а также действующего в отношении большинства наиболее идентифицируемых микроорганизмов при панкреатогенной инфекции. Таким требованиям в наибольшей мере соответствовали карбапенемы, фторхинолоны (левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин) и цефалоспорины III-IV поколения (цефоперазон, цефепим).
Из фторхинолонов нами применялся моксифлоксацин в дозе 400 мг внутривенно 1 раз в сутки в течение 7-14 дней. Чаще назначался в виде монотерапии, но в некоторых случаях в качестве второго препарата после карбапенемов. Выбор моксифлоксацина был обусловлен тем, что его концентрация в тканях превышает сывороточные уровни, а эффективность подавления бактериальной флоры в тканях ПЖ составляет 87%. По данным наших исследований, применение этого антибиотика позволило добиться длительного антибактериального эффекта в отношении грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов.
Для динамики изменения объема жидкостных скоплений, степени некроза ПЖ и поражения забрюшинной клетчатки проводился мониторинг УЗИ, СКТ и МРТ.
При скоплении жидкости в брюшной полости объемом >500 мл в ранней ферментативной фазе развития ОП выполнялись лапароскопические дренирующие вмешательства, а при выявлении признаков желчной гипертензии – лапароскопическая холецистостомия. При этом проведено 352 (50,6%) миниинвазивных видеолапароскопических вмешательств: санационная видеолапароскопия (СВЛП) с дренированием брюшной полости – у 133 (37,8%) больных; СВЛП, контактная холецистостомия – у 82 (23,3%); СВЛП, санация и дренирование сальниковой сумки – у 36 (10,2%); санация и дренирование сальниковой сумки, контактная холецистостомия – у 39 (11,1%); холецистолитотомия, холецистостомия, СВЛП – у 34 (9,7%), лапароскопическая холецистэктомия, санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости – у 28 (8,0%) больных. Под УЗИ-контролем у 36 (5,2%) пациентов выполнено дренирование острых жидкостных скоплений брюшной полости.
У больных с тяжелым ОП, у которых по клинико-лабораторным и инструментальным данным было подозрение на билиарный генез панкреатита, проводилась срочная ЭРХПГ. При выявлении патологии желчных протоков и большого дуоденального сосочка у 28 (4,0%) пациентов выполнены транспапиллярные эндоскопические вмешательства: при обнаружении холедохолитиаза у 17 (60,7%) пациентов произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), у 10 (35,7%) из которых – ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией; при выявлении микрохоледохолитиаза и билиарного сладжа у 11 (39,3%) больных – эндоскопическая баллонная дилатация большого дуоденального сосочка.
В фазу инфекционных осложнений выполнялись как миниивазивные, так и открытые оперативные вмешательства. Показаниями к первым были сформированные локальные жидкостные скопления в брюшной полости, сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке. В целом в инфекционную фазу выполнено 142 (20,4%) миниинвазивных вмешательства. Из видеолапароскопических вмешательств произведены миниинвазивная некрсеквестрэктомия с видеоскопическим ретроперитонеальным доступом – у 12 (8,5%), лапароскопическое вскрытие и дренирование кисты ПЖ – у 14 (9,9%) больных. У 21 (13,2%) пациента выполнено вскрытие и дренирование панкреатического абсцесса под УЗИ-контролем, у 20 (14,7%) – вскрытие и дренирование инфицированной псевдокисты под УЗИ-контролем, у 18 (12,7%) – люмботомия, у 21 (14,8%) – минилапаротомия.
У 88 (25,0%) больных после видеолапароскопических вмешательств на втором этапе произведены как мининвазивные, так и открытые оперативные вмешательства.
При развитии гнойно-септических осложнений ОП с образованием крупных секвестров, наличием инфицированного панкреонекроза (как правило, превышающего 30-40% объема ПЖ), перитонита у 174 (31,8%) пациентов выполнены открытые оперативные вмешательства с некрсеквестрэктомией и дренированием сальниковой сумки. У 48 (30,2%) больных произведены программированные релапаротомии с дополнительной санацией гнойных очагов: у 27 (56,3%) – выполнены в 2 этапа, у 21 (43,7%) пациента – в 3 этапа. У 30 (8,5%) больных проведены 2-3-этапные операции после лапароскопического дренирования сальниковой сумки и брюшной полости.
В послеоперационном периоде осуществлялась интенсивная инфузионная терапия с применением антибактериальных препаратов и ингибирующей терапии.
Послеоперационная летальность составила 17,3% (95 больных). Причинами послеоперационной смерти больных были острый геморрагический панкреонекроз – в 21 (22,1%) случае, острый жировой панкреонекроз – в 26 (27,4%), острый смешанный панкреонекроз – в 17 (17,9%), острый смешанный панкреонекроз, забрюшинная флегмона – в 31 (32,6%) случае.
Выводы
1. В диагностике тяжелых форм ОП и его осложнений применение мониторинга лабораторных и инструментальных методов исследования позволило своевременно определить степень и объем поражения ПЖ и выработать оптимальную хирургическую тактику.
2. Использование комплексной антибиотикотерапии и ингибиторной терапии как в первой, так и второй фазе ОП позволило снизить количество гнойно-некротических осложнений.
3. Применение малоинвазивных подходов к лечению деструктивных форм тяжелого панкреатита позволило значительно снизить количество его осложнений, сократить длительность пребывания больных в стационаре и уменьшить летальность.