30 грудня, 2019

Терапия базальным инсулином: как улучшить прогноз пациента с сахарным диабетом?

Автори:

K. Bernard, S. Harris, Ю.И. Комиссаренко, А. В. Потапчук

В сентябре в г. Барселона (Испания) проходило одно из центральных событий в области эндокринологии – 55-й ежегодный съезд Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD‑2019). 17 сентября состоялся научно-практический симпозиум «Новые взгляды на гипогликемию и титрацию». Мероприятие прошло при поддержке фармацевтической компании Sanofi и позволило обсудить наиболее актуальные вопросы относительно возможностей улучшения прогноза пациентов с сахарным диабетом (СД).

Профессор Katharine Bernard (Борнмутский университет, Великобритания) посвятила свой доклад влиянию страха гипогликемии и других психологических барьеров на эффективность гликемического контроля у пациентов с СД. Опасения в отношении развития гипогликемии являются одной из причин отсутствия значительного улучшения прогноза у пациентов с СД. Многие пациенты с СД живут в страхе невозможности контролировать проявления своего заболевания. Получение терапии базальным инсулином ассоциируется со страхом недостижения гликемических целей и сопровождается сопротивлением титрации дозы из-за вероятности развития гипогликемии. До 50% пациентов с СД, получающих терапию базальным инсулином, пребывают в состоянии постоянного стресса из-за необходимости точного контроля дозы препарата. Помимо страха гипогликемии терапия базальным инсулином связана с возникновением у пациента других психологических барьеров (Ng C. J. et al., 2015):

страх инъекций;
болевые ощущения при инъекциях;
неудобства, связанные с необходимостью проведения нескольких инъекций в день;
страх повышения массы тела;
трудности с самостоятельным контролем дозы инсулина;
скептическое отношение к эффективности лечения.

Важно отметить, что пациента тревожит не только вероятность развития гипогликемии сама по себе, но и возможные социальные последствия: временная нетрудоспособность, трудности для семьи пациента, риск возникновения дорожно-транспортного происшествия при развитии гипогликемии в процессе вождения. Даже единственный эпизод тяжелой гипогликемии может оказать существенное негативное влияние на жизнь пациента с СД, а полученный травматический опыт становится сложной психологической преградой для дальнейшей титрации дозы инсулина. У пациентов, перенесших эпизод гипогликемии, наблюдается повышенный риск прекращения терапии, госпитализации и необходимости оказания неотложной медицинской помощи. Данная когорта пациентов также нуждается в более высоких финансовых затратах на терапию СД и медицинскую помощь в целом.

К отсутствию прогресса в улучшении прогноза пациентов с СД приводит также клиническая инерция. Понятие клинической инерции включает различные преграды для интенсификации лечения СД. Страх гипогликемии у пациента в значительной степени замедляет повышение терапевтической дозы базального инсулина. Согласно опросам, около 75% врачей проводили бы терапию СД более агрессивно, если бы не сталкивались с таким барьером, как страх гипогликемии. Врачи также постоянно сталкиваются с такими неблагоприятными факторами, как полиморбидность, низкий комплаенс пациента и побочные эффекты лекарственных средств, в условиях которых нужно последовательно повышать дозу препарата.

Приходится также констатировать недостаточную информированность пациентов об аспектах применения аналогов инсулина. Так, в 2018 г. был проведен опрос среди 386 врачей и 318 пациентов с СД 2 типа в США, Франции и Германии. Пациенты получали терапию базальным инсулином в течение 6-36 мес или прекратили терапию в течение предыдущих 12 мес. Обе группы респондентов называли наиболее важные причины недостижения целевого уровня HbA_1c. Среди медицинских специалистов 75% обозначили страх гипогликемии как одну из основных причин недостижения терапевтической цели, тогда как в группе пациентов аналогичный ответ дали только 35% опрошенных. Было также выявлено, что менее половины врачей информировали всех пациентов о целевых уровнях HbA_1c (27%) и глюкозы (30%) в период титрации дозы базального инсулина, длительности периода титрации в случае соблюдения терапевтического режима (15%) и ожидаемой дозе препарата после завершения титрации (13%) (Berard L. et al., 2018).

Таким образом, для улучшения результатов терапии аналогами инсулина крайне важно выявление и обсуждение страхов пациента, в особенности страха гипогликемии. Прогноз пациента с СД можно улучшить за счет эффективной титрации дозы препарата, для осуществления которой необходимо проинформировать его обо всех ключевых аспектах лечения.

Профессор Stewart Harris (Университет Западного Онтарио, Канада) раскрыл тему улучшения прогноза пациентов c СД с помощью терапии аналогами инсулина II поколения и сформулировал следующие требования к «идеальному» препарату инсулина (Becker R. H. et al., 2015):

длительность действия ≥24 ч (снижение количества инъекций до 1 раза в сутки и более гибкий график инъекций);
стабильный фармакодинамический и фармакокинетический профиль (гибкий график инъекций, низкий риск гипогликемии);
низкая вариабельность действия инсулина (упрощение титрации, низкий риск гипогликемии).

Препараты базального инсулина I поколения впервые появились на рынке в 1992 г., однако обладали рядом существенных недостатков, значительно снижающих эффективность терапии СД. Появление аналогов инсулина II поколения значительно приблизили пациентов к оптимальному контролю уровня глюкозы в течение суток. По сравнению с препаратами базального инсулина I поколения фармакокинетический и фармакодинамический профиль аналогов инсулина II поколения стал значительно более стабильным, а продолжительность действия увеличилась до 24 ч. Новые препараты не имеют столь выраженного пикового сахароснижающего эффекта, который у препаратов I поколения развивается в первые часы после введения дозы базального инсулина и характеризуется повышенным риском развития гипогликемии.

Было доказано, что отличия в фармакодинамике и фармакокинетике новых препаратов инсулина являются клинически значимыми. Так, назначение инсулина гларгина‑300 обеспечивало улучшение гликемического контроля при более низких перепадах уровня глюкозы в крови по сравнению с инсулином гларгином‑100. Риск развития тяжелой гипогликемии для инсулина гларгина‑300 и инсулина гларгина‑100 составил 4 и 9 случаев/пациенто-лет соответственно (Bergenstal R. M. et al., 2017).

В исследовании BRIGHT было проведено сравнение эффективности и безопасности двух представителей аналогов инсулина II поколения – инсулина гларгина‑300 и инсулина деглюдека у пациентов с СД 2 типа, ранее не получавших терапию базальным инсулином. Результаты данной работы показали сопоставимый уровень снижения HbA_1c для обоих препаратов. Однако в период титрации дозы (первые 12 нед лечения) в группе пациентов с СД 2 типа, получавших инсулин гларгин‑300, отмечался достоверно более низкий риск развития гипогликемии по сравнению с группой инсулина деглюдека. Количественное снижение случаев гипогликемии в группе инсулина гларгина‑300, по сравнению с группой инсулина деглюдека, было зафиксировано в период от 4 ч утра до 8 ч вечера (Rosenstock J. et al., 2018; Ritzel R. et al., 2019).

Результаты исследования BRIGHT полностью согласуются с данными, полученными в испытаниях реальной клинической практики. Так, в исследовании DELIVER-NAIVE D было подтверждено, что применение инсулина гларгина‑300 обеспечивает улучшение гликемического контроля (Sullivan S. D. et al., 2019). Важно отметить, что контроль HbA_1c достигался при очень низкой частоте случаев гипогликемии.

В исследовании OPTIMIZE было показано, что у пациентов с СД 1 типа, получающих лечение базальным инсулином, переключение на препарат нового поколения (инсулин гларгин‑300) обеспечивает более стабильный контроль HbA_1c при отсутствии повышения риска гипогликемии. Результаты исследования OPTIMIZE также согласуются с данными, полученными в реальной практике (SPARTA) (Pang T. et al., 2019; Mathieu C. et al., 2019).

Появление на фармацевтическом рынке аналогов инсулина II поколения обеспечило более стабильное снижение уровня глюкозы и более низкую вариабельность активности препарата. Такие характеристики могут обеспечивать потенциальные преимущества в клинической практике. Применение инсулина гларгина‑300 ассоциировано с более низким риском развития гипогликемии по сравнению с инсулином деглюдеком, что подтверждается как в рандомизированных клинических исследованиях, так и в исследованиях реальной практики. Стабильное пролонгированное действие этого препарата позволяет пациенту создавать более удобный индивидуальный график инъекций. У пациентов с СД, получающих терапию базальным инсулином I поколения, переключение на инсулин гларгин‑300 может существенно улучшить прогноз.

В симпозиуме также принимали участие многие украинские эксперты в области эндокринологии и лечения СД. Доктор медицинских наук, профессор Юлия Игоревна Комиссаренко (Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, г. Киев) и кандидат медицинских наук Александр Васильевич Потапчук (Одесский национальный медицинский университет) предоставили свои комментарии для читателей газеты «Здоровье Украины».

Профессор Ю. И. Комиссаренко отметила, что 55-й ежегодный съезд Европейской ассоциации по изучению СД (EASD‑2019) крайне важен для украинских врачей, поскольку предлагает площадку для встречи и дискуссии между учеными со всего мира, на которой можно обсудить самые сложные клинические проблемы, получить наиболее свежие данные в области диагностики и лечения СД. Украинские пациенты с СД требуют у своих врачей назначения более современных препаратов с более высоким профилем эффективности и безопасности. В связи с этим большое значение имеют результаты последних исследований в области инсулинотерапии, которые представлены общественности на данном мероприятии. Новые более безопасные аналоги инсулина могут позволить преодолеть психологические барьеры у врачей и пациентов, препятствующие эффективному контролю уровня глюкозы. Значительный интерес также представляют исследования эффективности новых таблетированных препаратов из классов ингибиторов натрийзависимого котранспортера глюкозы 2 типа и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида‑1, которые могут обеспечивать снижение риска кардиоваскулярных событий у пациентов с СД 2 типа.

Кандидат медицинских наук А. В. Потапчук подчеркнул, что для проведения эффективной терапии СД и улучшения прогноза пациента врач должен обучаться и постоянно получать информацию о новых терапевтических технологиях. Следует отметить, что в Украине и на сегодня существуют барьеры для внедрения новых прогрессивных лекарственных препаратов, которые доступны пациентам во всех цивилизованных странах. При этом, к сожалению, согласно данным Украинского реестра пациентов с СД, получающих инсулин, только 10% больных достигают оптимального гликемического контроля. Это свидетельствует о том, что врачи должны предлагать, а пациенты – иметь доступ к более интенсивному и безопасному лечению, которое позволит достичь компенсации СД, снизить риск гипогликемий, макро- и микроваскулярных осложнений, а также улучшить качество жизни пациентов.

Подготовил Игорь Кравченко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (468), грудень 2019 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (468), грудень 2019 р.