2 січня, 2020
Підсумки року в ревматології
Наприкінці року завжди підбивають підсумки, визначаючи головні досягнення та невирішені проблеми. Це стосується не лише особистого життя, а й стану певної галузі. Адже і тут є свої успіхи, але разом із тим і гострі проблеми, які так і не було розв’язано.
Завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), член президії правління Асоціації ревматологів України, президент Асоціації ревматологів м. Києва, член Європейської ліги з васкулітів (EUVAS), доктор медичних наук, професор Олег Борисович Яременко люб’язно погодився відповісти на запитання кореспондента «ЗУ» щодо української ревматології сьогодні та майбутнього галузі.
? Що нового відбулося 2019 року в цій галузі вітчизняної медицини?
– Безумовно, певний прогрес у ревматології продовжується, про що свідчать численні тематичні конгреси та конференції, проведення масштабних клінічних досліджень. Українські ревматологи намагаються брати участь у цих заходах. Сьогодні головним вектором ревматології є застосування імунобіологічних препаратів у лікуванні псоріатичного артриту, ревматоїдного артриту, анкілозивного спондиліту. До цих препаратів, зокрема, належать інгібітори Янус-кіназ (JAK-інгібітори) та інгібітори цитокінів прицільної дії.
? Чи проводилися цього року клінічні дослідження, результати яких можна було б впровадити в умовах України?
– Потенційно важливими для України є результати нещодавно завершеного дослідження REDO з вивчення ефективності застосування низьких доз ритуксимабу (200 та 500 мг) у лікуванні пацієнтів із ревматоїдним артритом, які досягли ремісії за допомогою цього препарату. Виявилося, що ремісію вдається підтримувати, застосовуючи і такі низькі дози препарату; це дає можливість суттєво зменшити вартість лікування
? Чи з’явилися якісь новини щодо лікування подагри?
– Значущим проривом у лікуванні подагри стало впровадження нового гіпоурикемічного засобу, альтернативного алопуринолу, а саме фебуксостату. Накопичена впродовж останніх 2-3 років інформація щодо терапії фебуксостатом свідчить про те, що цьому препарату слід віддавати перевагу перед алопуринолом. Раніше ефективність фебуксостату та алопуринолу вважалася еквівалентною і як перевагу першого розглядали лише подвійний шлях виведення, який дозволяв застосовувати препарат у пацієнтів із печінковою чи нирковою недостатністю. Однак у ході клінічних досліджень та метааналізів з’ясувалося, що фебуксостат ефективніший за алопуринол. Недоліком є лише вища вартість.
? Як би Ви охарактеризували сучасну ситуацію щодо системного червоного вовчака (СЧВ)?
– СЧВ є найтяжчим та найбільш неоднозначним ревматологічним захворюванням. Передусім через багатогранність, своєрідну мозаїчність клініки СЧВ унаслідок відмінностей в імунологічній картині захворювання. Ця мозаїчність перешкоджає розробці уніфікованих, ефективних у всіх пацієнтів методів лікування. Більшість клінічних досліджень за участю хворих на СЧВ закінчуються передчасно у зв’язку з неефективністю лікування або появою побічних ефектів, тяжкість яких перевищує потенційні переваги терапії. Серед імунобіологічних препаратів для лікування СЧВ застосовують белімумаб і ритуксимаб. Белімумаб є першим препаратом моноклональних антитіл, розробленим із цією метою. Белімумаб інгібує фактор, який активує В-лімфоцити (BLyS), відповідальні за продукцію антитіл – головних «винуватців» появи клінічних проявів СЧВ. Кілька років тому белімумаб було зареєстровано в Україні, однак фармацевтична компанія не поставляє його на ринок через низький попит. Основна причина – висока вартість. Доступнішим медикаментом є ритуксимаб. Цей препарат, незважаючи на відсутність завершених клінічних досліджень, які б доводили його переваги перед іншими препаратами в лікуванні хворих на СЧВ, широко застосовується у всьому світі, найперше при тяжких формах захворювання (з ураженням нервової системи, нирок; за неефективності чи непереносимості цитостатичних імуносупресантів). Великий досвід використання ритуксимабу off-label, тобто в лікуванні хвороб, не включених до показань згідно з офіційною інструкцією для медичного застосування (хвороба Шегрена, дерматоміозит, системні васкуліти,
? Які нові препарати були впроваджені в ревматології?
– До таких належить, зокрема, імуносупресант пірфенідон, розроблений для лікування інтерстиційного фіброзу легень. Це захворювання може бути як самостійним патологічним станом, так і компонентом ревматологічної хвороби (ревматоїдного артриту, системних захворювань сполучної тканини). Раніше лікування інтерстиційного фіброзу легень обмежувалося застосуванням глюкокортикоїдів чи циклофосфаміду. У разі неефективності такої терапії або непереносимості пацієнтом призначених препаратів єдиною можливістю залишалася трансплантація легень. Поява пірфенідону дала можливість отримати вражаючі результати в пацієнтів із тяжкою дихальною недостатністю, залежних від кисневої терапії. На жаль, на тлі лікування цим препаратом можливий розвиток низки несприятливих явищ, але оцінка співвідношення користь/ризик явно допоможе зрозуміти перевагу лікування.
Крім медикаментозних препаратів, в Україні стали доступними також інновації в медицині стовбурових клітин, які можуть застосовуватися в лікуванні остеоартрозу. На сьогодні найперспективнішими та найбільш вивченими є два джерела стовбурових клітин: кістковий мозок та підшкірна жирова клітковина. Однак процедура отримання стовбурових клітин із кісткового мозку доволі складна й болюча. Крім того, із цього джерела можна отримати лише невелику кількість клітин, тому переважно застосовується підшкірна жирова клітковина, з якої можна отримати за один сеанс ліпосакції в 100-500 разів більше аутологічних стовбурових клітин порівняно з кістковим мозком. Оброблена спеціальним чином стромально-васкулярна фракція ліпоаспірату вводиться у великі суглоби, де клітини-попередники можуть диференціюватися в хондро- та остеоцити, природним шляхом відновлюючи ушкоджені структури суглобів. Важливу роль у регенеративній дії стромально-васкулярного аспірату відіграють також його інші біологічно активні компоненти, такі як цитокіни та фактори росту, екстрацелюлярні везикули. Цей метод є дійсно новаторським підходом у лікуванні остеоартрозу і відповідає світовим тенденціям розвитку регенеративної медицини.
? У чому полягають особливості лікування пацієнтів із коморбідними патологічними станами?
– Деякі ревматологічні захворювання, передусім остеоартрит, частіше виникають в осіб похилого віку, які зазвичай також страждають на серцево-судинні хвороби. Тому при визначенні стратегії лікування необхідно знайти розумний компроміс, тобто підібрати препарати з відсутністю міжлікарських взаємодій та хорошим профілем безпеки. Особливу увагу лікар має приділяти запобіганню розвитку побічних ефектів на тлі прийому нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), які виступають базисними засобами в лікуванні багатьох ревматологічних хвороб. Наприклад, переконливо доведено, що більшість НПЗП достовірно збільшують ризик тромбозів коронарних стентів, повторних інфарктів міокарда та раптової серцевої смерті в осіб з ішемічною хворобою серця. Для мінімізації несприятливого впливу НПЗП розроблено алгоритми раціонального застосування препаратів цієї групи, які викладено в тому числі у вітчизняному протоколі ведення хворих на ревматоїдний артрит.
Наразі в Україні проводиться багатоцентрове дослідження ПАРТНЕР за участю пацієнтів з остеоартрозом, покликане визначити поширеність у цієї когорти хворих чинників серцево-судинного ризику, а також те, як практичні лікарі застосовують цю інформацію в рутинній практиці при призначенні НПЗП. У дослідженні взяли участь понад 40 медичних закладів у всіх регіонах України, що дасть можливість отримати об’єктивні факти та достовірні статистичні дані.
? Ще одним проблематичним питанням є підвищений ризик розвитку інфекційних процесів на тлі лікування біологічними препаратами. Чи розроблені на сьогодні профілактичні заходи?
– На жаль, профілактика такого плану неможлива. Головне – дотримуватися правил призначення імуносупресивних препаратів, а за умови розвитку гострих хронічних інфекцій чи їх загострень – лікувати відповідно до чинних стандартів та рекомендацій. Є також алгоритми підготовки пацієнтів, яким призначені імуносупресанти, до серйозних оперативних втручань. Зокрема, метотрексат треба відмінити за 2 тиж до втручання, а потім продовжити прийом через 1 тиж після операції за умови відсутності гнійних післяопераційних ускладнень. Для пацієнтів з аутоімунними ревматичними захворюваннями розроблені рекомендації щодо проведення вакцинації. У більшості випадків небажане застосування живих вакцин, натомість введення атенуйованих чи вакцин з анатоксинів (антипневмококової, протигрипозної, протидифтерійної) цілком можливе. До початку лікування імунобіологічними препаратами доцільно провести рентгенографію органів грудної клітки та серологічні тести для виявлення вірусних гепатитів В та С. Загалом, за умови дотримання всіх алгоритмів проведення імунобіологічної терапії ризик реактивації хронічних чи виникнення гострих інфекцій близький до загальнопопуляційного. Цього не можна сказати про осіб із набутими імунодефіцитами, насамперед з ВІЛ-інфекцією. У цьому разі ситуація ускладнюється тим, що лікар не може примусити хворого провести відповідне тестування, а пацієнт має право не повідомляти про наявність у нього цієї хвороби.
? Чи з’явились інновації в діагностиці ревматологічних хвороб?
– Для більшості хвороб – ні. Визначаються ті самі лабораторні маркери, що й раніше. Хіба що позитронно-емісійна комп’ютерна томографія відкрила нові можливості в діагностиці васкулітів судин великого калібру та диференційній діагностиці запальних, у тому числі аутоімунних, процесів і злоякісних пухлин.
? Коли планується вихід нових настанов з ревматології?
– Вітчизняні рекомендації щодо діагностики, лікування та профілактики тих чи інших хвороб мають оновлюватися 1 раз на 5 років, а в разі появи важливої нової інформації – частіше. Однак протягом останніх років цей процес було призупинено, а акцент зміщено на закордонні настанови. Оскільки лікарю-практику дуже важко орієнтуватися у великій кількості різних консенсусів і рекомендацій, залишається потреба в адаптованих до вітчизняних реалій клінічних настановах, виданих українською мовою. Тому наявні фахові асоціації, зокрема ревматологічна, намагаються компенсувати цей «протокольний» голод за допомогою публікації власних документів.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (468), грудень 2019 р.