9 січня, 2020

Особенности предоперационной подготовки пациента с невыясненным цитолитическим синдромом

Очевидным является факт, что исход оперативного лечения во многом зависит не только от самой техники операции, но и от правильно проведенной предоперационной подготовки. Последняя должна включать в себя всестороннее обследование пациента, выявление сопутствующих заболеваний, а также проведение полной корригирующей терапии выявленных нарушений с целью повышения резервных возможностей организма.

Следует учитывать тот факт, что все чаще на операционном столе находится коморбидный пациент, у которого имеется сахарный диабет, сердечная, почечная или гепатоцеллюлярная недостаточность, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и другие системные заболевания. Такие пациенты подвержены повышенному риску непредвиденных осложнений, и подготовка их к плановому оперативному вмешательству должна быть более длительной и объемной.

При этом важным этапом подготовки к плановому оперативному вмешательству является усиление детоксикационных резервов организма, восстановление энергетического, кислотно-щелочного и водно-электролитного балансов, которые часто бывают нарушены в связи с основным заболеванием (кишечная непроходимость, перитонит, пилородуоденальный стеноз).

Обязательные исследования в предоперационном периоде включают следующее:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
определение уровня глюкозы в крови;
биохимическое исследование (аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), тимоловая проба, билирубин и его фракции, креатинин, мочевина, общий белок);
коагулограмма;
анализ электролитов крови;
электрокардиограмма;
дополнительные инструментальные исследования, продиктованные основным заболеванием.

Нередко в ходе проведения предоперационных исследований выявляется повышение показателей функционального состояния печени (АЛТ, АСТ, тимоловая проба, билирубин и его фракции), что может быть связано как с гепатитом различной этиологии, так и с внепеченочными факторами (сахарный диабет, метаболический синдром, гипертиреоз, миопатия, ИБС и пр.).

В эпоху полипрагмазии все чаще приходится думать о медикаментозном повреждении печени, что также обусловливает повышение уровня трансаминаз в крови. К гепатотоксическим препаратам относятся: нестероидные противовоспалительные средства, тетрациклины, нейролептики, противотуберкулезные препараты, противосудорожные средства и др. Но, поскольку избежать применения комбинации различных лекарственных средств не представляется возможным ввиду коморбидности пациентов, фокус внимания следует перенести на повышение детоксикационных возможностей организма, в частности – гепатоцеллюлярной системы.

Какой должна быть тактика ведения пациента при случайно выявленном в ходе предоперационной подготовки цитолитическом синдроме?

Цитолиз – клинико-лабораторный синдром, характеризующийся повышением уровня АЛТ и АСТ вследствие неспецифической реакции клеток печени на действие повреждающих факторов. Степень активности цитолитического синдрома принято оценивать по уровню АЛТ:

легкий – уровень АЛТ не превышает 3 норм;
умеренно выраженный – уровень АЛТ составляет от 3 до 10 норм;
тяжелый – уровень АЛТ превышает 10 норм.

После установления наличия и выраженности цитолиза, для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента, целесообразно выявить/исключить наличие в крови маркеров вирусных гепатитов. Наличие HBeAg, anti-HBc IgM, HBV-DNA, DNA-p в крови при поражении вирусом гепатита В; anti-HCV IgM, HCV-RNA – при гепатите С; anti-HDV IgM, HDV-RNA – при гепатите D (Губергриц Н.Б. и соавт., 2009).

При выявлении у больного маркеров вирусных гепатитов необходимо в последующем направить его к инфекционисту и обдумать целесообразность противовирусной терапии. В случае опровержения выявления последних и наличия изолированного цитолитического синдрома легкой или умеренной активности следует еще на этапе предоперационной подготовки провести дополнительные мероприятия, направленные на усиление механизмов гепатопротекции и детоксикации организма. Это позволит улучшить состояние пациентов в интра- и послеоперационном периодах, а также оптимизировать прогноз.

Какой препарат следует выбрать при легком или умеренном цитолитическом синдроме?

С целью детоксикации, повышения энергетической и антиоксидантной защиты печени патогенетически оправданным считается назначение препаратов аминокислот – основного структурного материала для синтеза белков клеточных мембран, рецепторов, ферментов, пептидных гормонов и других биологически активных соединений. Одной из важнейших является аминокислота аргинин – предшественник орнитина, цитруллина, глутамата, глутамина, глутатиона, гамма-аминомасляной кислоты, спермитина и других соединений (Степанов Ю.М. и соавт., 2004). При этом применение сочетания двух аминокислот – аргинина глутамата позволяет активировать детоксикационную функцию печени, а именно добиться выраженного гипоаммониемического действия, стабилизировать клеточные мембраны гепатоцитов, уменьшить проявления цитолитического синдрома.

Одним из препаратов, представляющих собой комбинацию L-аргинина и глутаминовой кислоты, на украинском фармацевтическом рынке является Аргитек. Это готовый раствор для инфузий объемом 250 мл (1  мл/8  мг), что позволяет сразу же вводить его пациентам без предварительного разведения.

Каким образом аргинин реализует свое детоксикационное, антиоксидантное и гепатопротекторное действие?

Поступая в организм, аргинин транспортируется в печень, где активирует ее детоксикационные функции. Это происходит за счет способности аргинина запускать орнитиновый цикл, в ходе которого токсический аммиак, пройдя ряд метаболических трансформаций, превращается в безопасные для организма мочевину и орнитин. Аргинин оказывает выраженное гепатопротекторное действие за счет улучшения энергетического обмена в гепатоцитах. Происходит это путем первичного накопления в них креатинфосфата. Последний представляет собой энергетическое депо, состоящее из соединений, подобных аденозинтрифосфату (АТФ), которые непрерывно обеспечивают клетки печени энергетическим ресурсом.

Важным патогенетическим моментом в защите и восстановлении функции печени является способность аргинина угнетать перекисное окисление липидов (ПОЛ), которое активируется при различных патологиях. Это позволяет значительно снизить уровень цитолитических ферментов крови, что и определяет мембраностабилизирующие и антиоксидантные свойства аргинина.

У пациентов с повышенным уровнем печеночных проб (билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба) применение комбинации аргинина и глутаминовой кислоты способствует их нормализации за короткий период времени, так как стабилизирует мембрану гепатоцитов, тем самым предотвращая их дальнейшее разрушение, повышает детоксикационные функции печени и ликвидирует метаболическую интоксикацию.

Кому показан Аргитек?

Препарат Аргитек целесообразно использовать в качестве предоперационной подготовки у пациентов с цитолитическим синдромом любой этиологии. Это позволит улучшить исход операции и состояние пациентов в послеоперационном периоде. Поскольку кроме оперативного вмешательства пациент подвергается и медикаментозной нагрузке, аргинин способствует активации защитных свойств печени и предотвращает медикаментозное повреждение гепатоцитов в дальнейшем.

Эффективность действия препарата Аргитек продемонстрирована в исследовании с участием свыше 60 пациентов со случайно выявленным цитолитическим синдромом легкой и умеренной активности, которым предстояло проведение планового оперативного вмешательства в основном на органах брюшной полости. Некоторые из участников имели кроме основного заболевания сопутствующую патологию в виде сахарного диабета, ожирения или оба эти фактора, а также гипертонию, ИБС, тиреоидную дисфункцию и т.д. У 70% пациентов, принимавших препарат L-аргинина, было продемонстрировано значительное улучшение функции печени, снижение уровня трансаминаз и маркеров холестаза, а также уменьшение признаков стеатоза при ультразвуковом исследовании. Полученные данные свидетельствуют о взаимном потенцировании действия аргинина и глутаминовой кислоты, направленного на повышение сниженной детоксикационной функции печени (Мищук И., 2009).

Исследование L-аргинина также проводилось в группе пациентов с вирусным гепатитом А, в ходе которого было выявлено ликвидацию симптомов инфекционного токсикоза в среднем на 4,9 дня раньше, чем в контрольной группе. В основной группе средняя продолжительность желтушного периода составила 7,6  дня, что оказалось в 1,9 раза меньше, чем в контрольной (Соломенник А.О. и соавт., 2010).

Какими свойствами, кроме гепатопротекции и повышения детоксикационных резервов организма, обладает препарат Аргитек? Как он может быть полезен в послеоперационном периоде?

Дополнительным позитивным свойством препарата Аргитек является то, что он способен уменьшать застойные явления в желчевыводящих путях, тем самым снижая вероятность поражения гепатобилиарной системы, обусловленного билиарным сладжем.
Аргинин, являясь эндогенным донатором NO-группы (эндогенного релаксирующего фактора), стимулирует периферическую вазодилатацию, устраняет эндотелиальную дисфункцию и улучшает периферическое кровообращение. Это, в свою очередь, создает благоприятные условия для скорейшего заживления послеоперационных ран, а также устраняет венозный стаз в системе воротной вены. Все это способствует уменьшению сроков послеоперационного периода и, соответственно, снижает экономическую нагрузку на пациента и медицинское учреждение.

Нейропротекторные свойства Аргитека обусловлены, как упоминалось выше, метаболическим превращением, нейтрализацией и выведением нейротоксического аммиака из организма.

При алкогольной интоксикации аргинин стимулирует утилизацию алкоголя в монооксигеназной системе печени, предупреждает угнетение ключевого фермента утилизации этанола – алкогольдегидрогеназы. Аргитек ускоряет инактивацию и выведение токсических продуктов метаболизма этанола в результате увеличения образования и окисления янтарной кислоты.

Каковы преимущества препарата Аргитек?

Высокое качество препарата и хорошая переносимость.
Производится в виде готовой стерильной инфузии, что является более удобным для медицинского персонала по сравнению с аналогами в ампулах.
Доступная ценовая категория препарата по сравнению с аналогами.

Таким образом, комбинацию аргинина и глутаминовой кислоты (препарат Аргитек) целесообразно использовать в предоперационной подготовке у пациентов с цитолитическим синдромом любой этиологии.

Литература

1.   Гоженко А.И., Бабий В.П., Котюжинская С.Г., Николаевская И.В. Роль оксида азота в регуляции микроциркуляции и агрегатного состояния крови // Український медичний альманах. – 2000. – № 1. – С. 13-17.
2.   Аргинин в медицинской практике (обзор литературы) / Ю.М. Степанов, И.Н. Кононов, А.И. Журбина, А.Ю. Филиппова // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 4.
3.   Лисенко В.Й., Зверєв В.В., Карамушко І.В. Глутаргін у профілактиці та лікуванні гострої токсичної гепатопатії при отруєннях грибами: Матеріали наук.-практ. конференції. – Харків, 2003. – С. 111-115.
4.   Фролов В.М., Расторгуєв Г.І., Тищенко А.М. та ін. // Глутаргін – нові принципи фармакотерапії захворювань печінки: Мат. наук.-практ. конференції. – Харків, 2003. – С. 97-102.
5.   Tenenbaum A., Fisman E.Z., Motro M. L-arginine: rediscovery in progress. Cardiology. 1998; 90:153-9. Источник: https://psychosearch.ru/practice/veshchestva/547-effect-of-amino-acids-on-the-body-arginine.
6.   Соломенник А.О., Юрко Е.В., Могиленец Е.И., Никитина К.И. Влияние препарата глутаргин на клинико-биохимические показатели у больных острым вирусным гепатитом А //Актуальні питання медичної науки та практики. – 2010. – Вип. 4.
7.   George J., Shmuel S.B., Roth A. et al. L-arginine attenuates lymphocyte activation and anti-oxidized LDL antibody levels, 2004. – 174(2): 323-327.

Подготовила Иванна Садивская

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (37), вересень 2019 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (37), вересень 2019 р.