10 січня, 2020
Декспро – «истребитель боли» для экспертов периоперационной аналгезии
С проблемой выбора метода обезболивания приходится сталкиваться специалистам любой области клинической медицины. Это особенно актуально в хирургии при проведении оперативных вмешательств и в послеоперационном периоде, а также при выполнении болезненных лечебно-диагностических процедур. Вопросы послеоперационной боли остаются предметом обсуждений, исследований и многочисленных публикаций. Все пациенты в послеоперационном периоде испытывают боль разной степени интенсивности, которая часто купируется недостаточно эффективно. Причина в том, что при назначении не учитываются свойства разных анальгетиков.
Хирургический стресс и боль после оперативного вмешательства активизируют симпатоадреналовую систему, усиливая тем самым нагрузку практически на все жизненно важные органы и системы. Устойчивая гиперадреналовая стрессовая реакция сопровождается артериальной гипертензией, тахикардией, гипергликемией, увеличением периферического сосудистого сопротивления, вызывает нарушение биомеханики дыхания и транспорта кислорода, повышает риск развития тромбоэмболии, приводит к гиподинамии [1, 2]. Боль и сопровождающий ее отек тканей вызывают развитие несостоятельности анастомозов, задерживают восстановление моторики (вплоть до пареза кишечника) и заживление послеоперационной раны, увеличивают длительность пребывания больного в отделении интенсивной терапии и в стационаре, чем существенно снижают качество жизни больного и увеличивают затраты на лечение.
Эффективный и безопасный анальгетик для послеоперационного обезболивания
Основными требованиями к современным обезболивающим препаратам для предупреждения и лечения послеоперационной боли по-прежнему остаются эффективность и безопасность. При выборе анальгетика следует исходить из патогенеза болевого синдрома, где ведущая роль принадлежит механической травме тканей, которая всегда сопровождается воспалительной реакцией [3]. Проведенные исследования позволяют рассматривать воспалительную реакцию травмированных тканей как ключевой фактор механизма возникновения острого послеоперационного болевого синдрома (De Kock M., 2011).
Современные протоколы послеоперационного обезболивания рекомендуют ограниченное назначение опиатов ввиду значительного количества побочных эффектов и широкое применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Согласно Кокрановской базе данных (Acute Paint Management: Scientific Evidence, 2005), доказательность класса А, НПВП являются эффективными анальгетиками для лечения послеоперационной боли. В европейских клиниках частота назначения НПВП с этой целью составляет от 45 до 99% случаев.
Механизм действия НПВП заключается в угнетении циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, нарушающего метаболизм арахидоновой кислоты, которая высвобождается из фосфолипидов клеточных мембран (а фосфолипиды присутствуют в мембранах каждой клетки организма). Высвобождение арахидоновой кислоты необходимо для того, чтобы в последующем под влиянием ЦОГ образовывались местные тканевые клеточные гормоны – простагландины, которые стимулируют образование медиаторов боли и гипертермии.
Широкое внедрение современных высокотехнологичных методов обезболивания – продленной эпидуральной анестезии, в том числе и контролируемой пациентом [4, 5], а также мультимодальный подход к предупреждению и лечению послеоперационной боли, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или сочетание различных видов анестезии, применяются в последние годы все чаще [6]. Преимуществами подобного подхода являются достижение достаточной аналгезии в результате аддитивного или синергического эффектов разных обезболивающих средств вместе со снижением количества побочных эффектов, ими вызываемых, из-за уменьшения доз каждого анальгетика.
Применение НПВП в периоперационном периоде в качестве компонента мультимодальной аналгезии позволяет существенно повысить эффективность обезболивания, снизить потребность в опиоидных анальгетиках и сократить восстановительный период. Снижение количества опиоидных анальгетиков дает возможность уменьшить частоту осложнений, вызываемых наркотическими препаратами, – тошноту, рвоту, торможение перистальтики и избыточную седацию [7]. Эффективность НПВП для уменьшения послеоперационных болей в плане снижения дозы опиоидных анальгетиков почти на 30% подтверждена серией рандомизированных клинических испытаний.
Согласно данным метаанализа E. Marret et al. (2005), включившего 22 исследования (2307 пациентов), назначение НПВП в периоперационном периоде достоверно снижает частоту рвоты на 32%, тошноты – на 12% и избыточной седации – на 29%.
В настоящее время активно изучается роль НПВП как одного из компонентов интенсивной терапии послеоперационного периода. Кроме того, что препараты данной группы позволяют уменьшить количество применяемых опиоидных анальгетиков, они также обладают свойством снижать проницаемость брюшины, отек и воспаление стенки кишечника, что особенно важно при хирургических инфекциях. В исследовании AFIST (Atrial Fibrillation Suppression Trial) периоперационное назначение НПВП достоверно снижало частоту фибрилляции предсердий после проведенных кардиоторакальных операций (Ruffin R. et al., 2008). Также НПВП обладают иммуномодулирующим эффектом, восстанавливая баланс цитокинов, что является необходимым условием поддержания гомеостаза.
Разработка декскетопрофена, чистого S(+)-энантиомера кетопрофена, отражает современную тенденцию замены рацемических соединений чистыми формами. Высокой анальгетической активностью, при сравнительно низком риске побочных эффектов, обладает неселективный ЦОГ‑1/ЦОГ‑2-блокатор декскетопрофена трометамол – нестероидное противовоспалительное средство c центральным и периферическим механизмом действия, правовращающий S-энантиомер кетопрофена. Химическая структура препарата позволяет достигать максимального по времени и степени обезболивания эффекта при использовании доз, меньших в сравнении с рацемическим предшественником. За счет исключения R-изомера значительно снижается риск развития побочных эффектов.
Почему именно Декспро?
В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании сравнивалась безопасность и эффективность применения декскетопрофена с его исходным рацемическим соединением кетопрофеном для купирования послеоперационной боли (Zippel H. еt al., 2011). В исследовании приняли участие 252 пациента, перенесших операцию протезирования тазобедренного или коленного сустава на фоне общей анестезии. Критерием включения в исследование являлся уровень интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) ≥40 мм. Пациенты были рандомно распределены на две группы. Первая – для получения декскетопрофена трометамола в дозе 50 мг, вторая – кетопрофена в дозе 100 мг, внутривенно. Оба препарата вводили с интервалом в 8 ч на протяжении 2 суток.
Необходимость применения опиоидных анальгетиков в первые 24 ч после операции наблюдалась в обеих группах – 81,3% у пациентов из группы декскетопрофена трометамола и 87,1% – у пациентов группы кетопрофена. Побочные эффекты, непосредственно связанные с приемом тестируемых препаратов, наблюдались у 16% пациентов первой группы и у 21,3% пациентов второй группы. Большая часть пациентов получала сопутствующую терапию низкомолекулярными гепаринами (94,4%), при этом не было отмечено каких-либо геморрагических осложнений, связанных с перенесенной операцией, а также не наблюдалось побочных эффектов, отражающих нарушение функции почек. При проведении исследования была отмечена лучшая переносимость декскетопрофена по сравнению с кетопрофеном.
Клинические данные подтверждают эффективность использования декскетопрофена трометамола для лечения острой послеоперационной боли. Был проведен систематический обзор для оценки анальгетической эффективности предоперационного введения декскетопрофена. Периоды наблюдения варьировались от 4 до 48 часов. Во всех исследованиях оценивался уровень острой боли, время, необходимое для введения второй дозы декскетопрофена, и необходимость применения опиоидов путем контролируемой пациентом аналгезии. Анальгетическая эффективность пред- и послеоперационного введения декскетопрофена по сравнению с плацебо, лорноксикамом и парацетамолом была выше [11].
Высокая частота использования НПВП свидетельствует о правильности мировой тенденции мультимодального подхода к обезболиванию [8, 10].
По мнению целого ряда авторов (Богословова Ю.Е. и соавт., 2013; Сурсаев Ю.Е. и соавт., 2016), применение декскетопрофена в дозе 50 мг за 1 ч до операции, а затем в послеоперационном периоде значительно уменьшает выраженность болевого синдрома и не сопровождается существенными побочными эффектами, одновременно позволяя сократить дозу опиоидных анальгетиков для лечения боли после оперативного вмешательства.
Особое значение приобретает качество обезболивания при проведении операций под местной, или регионарной, анестезией. Классическим примером такого рода малых хирургических вмешательств является паховая или пупочная герниопластика. В сравнительном рандомизированном исследовании была доказана более высокая эффективность внутримышечного введения декскетопрофена 50 мг по сравнению с аналогичной дозой диклофенака, со значительно меньшим количеством побочных эффектов на фоне приема декскетопрофена [9].
Представителем декскетопрофена трометамола на украинском фармацевтическом рынке является Декспро производства фармацевтической фирмы «Дарница». Инъекционная форма Декспро предназначена для лечения болевого синдрома в периоперационном периоде. Декспро универсален с точки зрения путей и способов введения: его можно вводить внутримышечно, внутривенно капельно, внутривенно струйно, что выгодно отличает его от других анальгетиков.
Применение Декспро позволяет качественно ограничить развитие послеоперационной гипералгезии, существенно снизить применение опиоидных анальгетиков и уменьшить количество побочных эффектов опиоидов [9]. Декспро имеет доказанную эквивалентность с оригинальным декскетопрофеном, при этом имеет меньшую стоимость. Все это позволяет рекомендовать широкое применение препарата Декспро в хирургической практике на любом этапе периоперационного периода.
Литература
1. Koppert W., Wehrfritz A., Korber N. The cyclooxygenase isozyme inhibitors parecoxib and paracetamol reduce central hyperalgesia in humans // Pain. – 2010. – V. 108. – P. 148-153.
2. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council // The Journal of Pain. – 2016. – Vol. 17, Is. 2. – P. 131-157.
3. Головач И.Ю. Кардиоваскулярная безопасность как важнейший критерий выбора нестероидных противовоспалительных препаратов // Международный неврологический журнал. – 2017. – № 6 (92). – 68-74.
4. Postoperative Pain Management – Good Clinical Practice. General recommendations and principles for success ful pain management. Produced with the consultations with the Europeans Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Project chairman N.Rawal, 2005. – 57 с.
5. Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности // Вестник интенсивной терапии. – 2001. – № 4.
6. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Современные принципы аналгезии в ранний послеоперационный период. – М.: Издат. дом «Видар», 2000.
7. Souter A. Controversies in the perioperative use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Anesth Analg. 1994;79:1178-1190.
8. Бутров А.В., Кондрашенко Е.Н., Бут-Гусаим А.Б., Малахов П.С., Ибарра-Пенья Н.А. Современные подходы к фармакотерапии послеоперационной боли с применением ненаркотических анальгетиков // Consilium medicum, 2009. – Т. 11. – № 9.
9. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Леванович Д.А., Борзенко А.Г. Сравнительная оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых для послеоперационного обезболивания // Вестник интенсивной терапии. – 2002. – № 4. – С. 1-5.
10. Трухан Д.И., Багишева Н.В., Голошубина В.В., Коншу Н.В. Возможности декскетопрофена в лечении болевого синдрома на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2017. – № 5-2. – С. 263-268.
11. Esparza-Villalpando, Pozos-Guillén, Masuoka-Ito, Gaitán-Fonseca, Chavarría-Bolaños. Analgesic efficacy of preoperative dexketoprofen trometamol: A systematic review and meta-analysis Drug Dev Res. 2018 Mar; 79(2):47-57.
Подготовила Ирина Дука
Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (37), вересень 2019 р.