10 січня, 2020
Бипортальная эндоскопическая хирургия позвоночника при поясничном спинальном стенозе
Позвоночный стеноз (ПС) – распространенное заболевание у пожилых людей старше 60 лет. Определение ПС происходит от греческого stenosis – «сужение». Современное описание стеноза поясничного отдела позвоночника было предложено А. Порталом в 1803 году. В конце ХІХ века Lane впервые выполнил ламинэктомию у пациента с синдромом конского хвоста вследствие ПС. Обычные хирургические варианты лечения ПС включают открытую декомпрессионную ламинэктомию, фораминотомию и спондилодез.
В настоящее время золотым стандартом лечения ПС, резистентного к консервативной терапии, является ламинэктомия с сохранением фасеток, при которой делается разрез по средней линии позвоночника с двусторонним рассечением паравертебральных мышц и выделением задних структур поясничных позвонков. Однако обширное отслоение приводит к атрофии параспинальных мышц вследствие их ишемии и денервации. Кроме того, обязательная резекция костного компонента и связок увеличивает кровопотерю. Также возрастает длительность пребывания в стационаре и риск осложнений, таких как послеоперационная боль и инфекция. Тем не менее степень резекции костных структур, необходимая для достижения эффективной декомпрессии с минимальным повреждением ткани при одновременном снижении риска вышеупомянутых осложнений, остается дискуссионной. Еще одной негативной особенностью метода является то, что обширные хирургические вмешательства с последующей стабилизацией у пожилых пациентов приводят к крайне длительному и тяжелому восстановлению (на протяжении 6-10 мес).
Поскольку основная причина ПС связана с гипертрофией фасеточного сустава и желтой связки, а также с экструзией межпозвонкового диска, то в обширной декомпрессивной ламинэктомии часто нет необходимости. В начале 2000-х годов несколько авторов представили различные техники декомпрессии позвоночного канала с сохранением задних структур, в т.ч. одностороннюю ламинотомию с двусторонней декомпрессией (unilateral laminotomy for bilateral decompression, ULBD). При ULBD полной двусторонней декомпрессии достигали с минимальным повреждением задних структур путем выполнения ипсилатеральной ламинотомии вместо ламинэктомии. Данный метод в последующем совершенствовали с применением микроскопов и тубулярных ретракторов.
Основа концепции унилатеральной бипортальной эндоскопической хирургии позвоночника (unilateral biportal endoscopy, UBE) аналогична концепции артро- и лапароскопической хирургии, при которой через один порт вводится оптическая навигация (эндоскоп) для наблюдения, а в другой – хирургические инструменты для рабочих целей.
Недавние исследования, посвященные использованию UBE для лечения поясничных дегенеративных заболеваний, показали, что преимущество UBE заключается в возможности предотвращения атрофии параспинальных мышц благодаря уменьшению мышечной диссекции и ретракции по сравнению с открытой декомпрессией. Кроме того, намного снижается вероятность повреждения нервных структур, поскольку возможно тонкое и четкое проведение манипуляций благодаря значительно увеличенным изображениям. Также, за счет широкого угла обзора через эндоскоп, относительно просто выполняется декомпрессия контралатеральной стороны. Непрерывная циркуляция физиологического раствора во время операции через порталы вымывает потенциально патогенные микроорганизмы, что снижает риск развития инфекции.
Данный метод, при проведении операции через интраламинарный доступ к позвоночному каналу, не требует обширных рассечений паравертебральных мышц. J. Kim et al. описали также трансфораминальный доступ, благодаря которому возможно проведение фораминопластики при клинически значимых фораминальных стенозах.
Показания для UBE почти идентичны таковым для открытых операций на позвоночнике, среди которых центральный и фораминальный ПС, спондилолистез І степени и грыжа межпозвонкового диска. Противопоказания – значительный спондилолистез, травматические повреждения, значительные деформации, воспалительные и онкологические заболевания позвоночника.
Техника и инструментарий
Доступы для проведения UBE можно в целом разделить на интраламинарный и трансфораминальный, которые выполняли под общей анестезией в положении лежа на рентгенконтрастном столе. Для навигации использовали артроскоп с оптическим преломлением 0° и 30°. Для остановки кровотечения применяли биполярный радиочастотый электрод, а для рассечения и удаления костных и мягких тканей – артроскопический бур (рис. 1). Из инструментария были необходимы кусачки Керрисона, микроконхотомы и ретракторы для корешка.
Интерламинарная декомпрессия
Перед операцией под рентгеноскопическим контролем проводили подтверждение уровня стенотического поражения. Верхний разрез выполняли в проекции нижнего края дужки необходимого уровня (рис. 2). Через разрез вводили проводник, на который поочередно насаживали систему дилататоров для расширения мышечного канала с последующей установкой троакара с эндоскопом. Нижний разрез выполняли на 3 см ниже. Расширение мышечного канала проводили также с помощью системы дилататоров. Рабочие и обзорные порталы могли меняться в ходе операции по усмотрению хирурга. В случаях многоуровневой декомпрессии добавляли дополнительные порталы – например, декомпрессию на двух смежных уровнях выполняли через три портала. К эндоскопу подключали систему подачи физраствора. Оптимальное давление – 30-50 мм рт. ст. Вид операционного поля представлен на рис. 3.
После формирования триангуляции между артроскопом и инструментами и настройки оттока жидкости мягкие ткани, окружающие интраламинарное пространство, удаляли с помощью радиочастотного вапера. Когда желтую связку целевого интраламинарного пространства и нижнюю дужку полностью обнажали, проводили ипсилатеральную интерламинотомию с помощью артроскопического бура. Ипсилатеральную желтую связку удаляли до тех пор, пока полностью не открывали дуральный мешок и нервный корешок. Гемостаз при эпидуральном кровотечении проводили путем применения электродов радиочастотной коагуляции. В случае кровотечения из кости гемостаз выполнялся с использованием костного воска. После завершения ипсилатеральной декомпрессии, при необходимости, осуществляли контралатеральную субламинарную декомпрессию, которая включала удаление желтой связки и парциальную фасетэктомию.
Трансфораминальная декомпрессия
Анестезия и положение пациента – такие же, как при интраламинарном доступе. При необходимости использовали артроскоп с оптическим преломлением 0° или 30°. Расположение двух порталов для трансфораминального доступа немного отличалось от тех, которые использовали для интерламинарного доступа. При трансфораминальном доступе два портала располагали примерно на 1 см выше и ниже центра целевого уровня, около поперечного отростка, но ниже корня дужки и примерно на 2 см от латерального края корня дужки позвонка. Когда трансфораминальный доступ проводили на уровне L5-S1, размещение портала немного отличалось. Положение проксимального портала – такое же, как и при операциях на других уровнях, но дистальный портал располагали на 1 см латеральнее относительно латерального края крестца, поскольку гребень подвздошной кости препятствовал бы введению инструментов.
Подобно интерламинарному доступу, проксимальный портал использовали для визуального контроля, дистальный – как рабочий. После введения артроскопа в смотровой портал между фасетками и нижележащим поперечным отростком создавали пространство с использованием радиочастотного вапера; кровотечение вокруг фасетки контролировали радиочастотным коагулятором. Физиологический раствор вводился через смотровой портал для создания четкого операционного поля. Если отток физиологического раствора из раны был плохим, поле зрения резко ухудшалось, и работа становилась затруднительной. Когда артроскоп помещали на поперечный отросток в трансфораминальном доступе слева на L4-L5, то капсула фасеточного сустава была видна в положении «12 ч» в артроскопическом поле, а связки и мышцы поперечного отростка – в позиции «6 ч» (рис. 4).
Дальнейшее продвижение артроскопа вентрально могло повредить поясничную мышцу, а физраствор мог проникнуть в забрюшинное пространство. Поэтому фораминальную декомпрессию начинали после создания правильного рабочего пространства.
Гипертрофированный участок верхних суставных отростков удаляли по частям с применением остеотомов, артроскопических буров и кусачек Керрисона. Проксимальный край фораминальной связки отсоединяли от дистальной поверхности ножки и поперечного отростка L4. После ее удаления под корешковой артерией и эпидуральным жиром визуализировали исходящий корешок. Из этого доступа возможно удаление фораминальных и экстрафораминальных грыж (рис. 5).
Бипортальный эндоскопический трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез
Верхний портал для унилатерального бипортального эндоскопического трансфораминального спондилодеза поясничного отдела (biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion, UBELIF) располагали на уровне нижнего края корня дужки в проекции нижнего фасеточного сустава. Хирургическая процедура аналогична малоинвазивной хирургической методике трансфораминального поясничного межтелового спондилодеза (transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF), при котором использовали трубчатые ретракторы и артроскоп. Артроскопический бур, кусачки Керрисона и остеотом использовали для выполнения ипсилатеральной интерламинотомии с последующей фасетэктомией. После ипсилатеральной интерламинотомии и фасетэктомии, при необходимости, проводили контралатеральную субламинарную декомпрессию. Костные фрагменты, забранные в ходе процедуры, использовали для межтеловой костной пластики. При недостаточном количестве трансплантата проводили дополнительный его забор из гребня подвздошной кости. После частичной резекции ипсилатерального фасеточного сустава и части желтой связки освобождали пространство между выходящим и проходящим корешками. Разрез межпозвонкового диска проводили между выходящим и проходящим корешками с использованием радиочастотного электрода или артроскопического ножа. Затем выполняли дискэктомию с помощью конхотомов и специальных кюреток.
После удаления диска проводили тщательную очистку замыкательных пластинок с обнажением субхондральной кости под контролем артроскопа. С помощью специальной лейки на место диска вводили костные трансплантаты с последующим введением трансфораминального межтелового кейджа. Защиту корешков от повреждения осуществляли с помощью специальных корешковых ретракторов.
В обязательном порядке процедуру дополняли установкой чрескожных транспедикулярных винтов.
Результаты и осложнения
До сих пор не была проведена сравнительная оценка клинических результатов UBE и других методов декомпрессии. Однако в большинстве статей, посвященных этой методике, сообщается о благоприятных клинических результатах и минимальных осложнениях. В исследованиях со средним периодом наблюдения 28 мес после интраламинарной UBE-декомпрессии среди 94 пациентов с диагнозом «стеноз позвоночного канала» по критериям MacNab определены «хороший» или «отличный» результат у 87% лиц, при этом индекс утраты трудоспособности по опроснику Освестри (Oswestry disability index, ODI) улучшился по сравнению с начальными значениями с 64,2±10,0 до 23,0±20,8. В этом исследовании разрывы дуральной оболочки отмечали в 6 случаях, которые были устранены путем консервативного лечения без каких-либо дополнительных процедур. В другом исследовании интраламинарной декомпрессии с помощью UBE из 58 пациентов с ПС был показан «хороший» или «отличный» результат у 81%. У 8 лиц диагностировали осложнения, связанные с хирургическим вмешательством: в одном случае имела место послеоперационная эпидуральная гематома, в двух – повреждения дуральной оболочки, в двух – проходящее онемение ног и в трех случаях – послеоперационная головная боль. Еще в одном исследовании интраламинарной UBE-декомпрессии у 105 пациентов с ПС с использованием 30° артроскопа ODI улучшился с 67,4±11,5 до 22,9±12,4. При этом были зафиксированы два случая повреждения твердой мозговой оболочки и один случай послеоперационной эпидуральной гематомы.
Во всех трех исследованиях послеоперационные осложнения произошли в начале кривой обучения, при этом раневой инфекции не отмечалось. Хотя данные исследования не были сфокусированы на ПС, сравнение пациентов, перенесших дискэктомию с помощью UBE и методом открытой декомпрессии, продемонстрировало, что ранняя послеоперационная оценка боли по визуально-аналоговой шкале (visual analog scale, VAS) была лучше при дискэктомии с использованием техники UBE по сравнению с показателем при открытой декомпрессии. Также эта оценка была преимущественно лучше с точки зрения объема кровопотери и пребывания в стационаре. Тем не менее между двумя подходами не было значимой разницы в показателях ODI и VAS через пару месяцев после лечения.
На сегодняшний день опубликованы две технические заметки относительно использования UBE с трансфораминальным доступом, однако рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) не проводили. Трансфораминальная декомпрессия у 21 пациента с фораминальным ПС с периодом наблюдения 14,8 мес показала, что показатель боли по VAS в нижней конечности улучшился с 7,5±0,9 до 2,5±1,2, а по критерию MacNab отмечены «хороший» или «отличный» результат у 81% пациентов. В этом исследовании также был обнаружен один случай повреждения твердой мозговой оболочки.
В другом исследовании трансфораминальной декомпрессии с использованием техники UBE, несмотря на небольшое количество описанных случаев (n=12) и короткий период наблюдения, никаких осложнений в виде повреждений дурального мешка или неврологических нарушений не зафиксировали. UBE с трансфораминальным доступом выполняли по тому же принципу, что и сохраняющую фасетки микроскопическую фораминотомию, при которой удаляли <50% верхнего суставного отростка. Верхние суставные отростки могут быть резецированы на основе верхней границы поперечного отростка на нижнем уровне позвонка.
Хотя мы и не нашли данных о развитии нестабильности позвоночника после удаления фасеточного сустава, поступательная и вращательная нестабильность развивались в подвижном сегменте при удалении >50% сустава. UBE с трансфораминальным доступом, по-видимому, предотвращала нестабильность позвоночника при сохранении >50% фасеточного сустава. Ее выполняли под увеличенным артроскопическим изображением с использованием непрерывной циркуляции физраствора, и, таким образом, хирург мог более четко визуализировать патологию.
Нами обнаружено только две статьи, в которых сообщалось о технических нюансах и результатах лечения при спондилодезе поясничного отдела с помощью UBE. В исследовании с участием 69 пациентов, которым проводили бипортальный эндоскопический поясничный спондилодез, с периодом наблюдения до 1 года показатель по VAS улучшился с 8,12±0,63 до 2,79±1,24, а индекс ODI значительно улучшился – с 45,65±12,97 до 15,41±9,07. Послеоперационные осложнения возникли в пяти случаях: в двух случаях – повреждение дуральной оболочки и в трех – послеоперационная эпидуральная гематома. Таким образом, необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения корешка при установке кейджа.
В случае бокового и переднего спондилодеза поясничного отдела восстановление сагиттального баланса и непрямая декомпрессия ПС могут быть достигнуты за счет восстановления высоты диска и уменьшения спондилолистеза. Дополнительно сужение канала может быть устранено напрямую за счет резекции желтой связки и гипертрофированных фасеточных суставов в случаях тяжелого ПС. Несмотря на то что TLIF через прямой задний доступ позволяет выполнить декомпрессию позвоночного канала, он может повредить мышцы спины и связочные структуры, что приводит к атрофии паравертебральных мышц. Прямая декомпрессия позвоночного канала возможна при проведении UBELIF с использованием UBE, что одновременно предотвращает атрофию мышц из-за меньшего их расслоения и ретракции. Кроме того, подготовка замыкательной пластины может быть тщательно выполнена с помощью увеличенного артроскопического обзора, что является преимуществом для спондилодеза между телами позвонков.
Согласно данным Choi et al., кривая обучения UBE была относительно короткой, а частота осложнений в раннем периоде обучения составила около 10,3%. Повреждения твердой мозговой оболочки и корешков, а также послеоперационная эпидуральная гематома были частыми осложнениями этого нового метода.
На сегодняшний день в 14 статьях в базе данных PubMed описано 648 случаев выполнения интраламинарной и трансфораминальной декомпрессии и спондилодеза с помощью UBE в поясничном отделе позвоночника. Осложнения отмечали в 39 (6,0%) случаях, из них наиболее часто (в 20 случаях) – повреждения твердой мозговой оболочки. Послеоперационная головная боль возникла в трех случаях, послеоперационная гематома – в пяти, повреждение корешка – в четырех, преходящая парестезия – в двух, а послеоперационная неполная декомпрессия – в четырех. В одном случае развился ятрогенный гидроперитонеум в забрюшинном пространстве, заполненном водой после вентрального доступа к поясничной мышце во время трансфораминальной декомпрессии.
Одной из примечательных особенностей UBE является то, что послеоперационная инфекция как относительно распространенное осложнение при обычной операции на поясничном отделе позвоночника не была выявлена. В обзорной статье послеоперационная инфекция поясничного отдела позвоночника имела место у 1% пациентов, которым была выполнена открытая поясничная дискэктомия, и у 1,9-4,4% лиц, перенесших операцию методом поясничного спондилодеза. Таким образом, частота инфекций после операции на позвоночнике была ниже, чем при микроскоп-ассистируемой микродискэктомии. Тем не менее нами не найдено качественного РКИ или системного обзора относительно сравнения частоты инфекционных осложнений при обычной операции на открытом позвоночнике и при UBE. Поэтому доказательства того, что риск спинальной инфекции снижается при UBE, остаются недостаточными. Тем не менее обзор 14 статей, в которых описаны исходы использования бипортальной эндоскопической техники, не выявил ни одного случая инфекции позвоночника у 648 пациентов, перенесших UBE. Одним из преимуществ UBE является то, что в ходе ее выполнения осуществляли непрерывное промывание физиологическим раствором, что не проводится при обычной операции на открытом позвоночнике. Все упомянутое свидетельствует о том, что UBE может снизить риск развития инфекции позвоночника.
Общая частота осложнений UBE близка к 6%, что является относительно высоким показателем. Большинство осложнений были связаны с травматизацией корешка, повреждением твердой мозговой оболочки и неполной декомпрессией.
Недостаточная ирригация физиологическим раствором и нечеткое поле зрения вследствие недостаточного гемостаза приводили к вышеупомянутым осложнениям у начинающих хирургов. Тем не менее следует избегать чрезмерного повышения давления жидкости с целью контроля кровотечения из-за риска повышения внутричерепного давления и послеоперационной головной боли. Вместо того чтобы пытаться получить четкое изображение путем повышения давления вливания, считается более разумным облегчить отток, применив расширение или поперечное рассечение фасции через рабочий портал. Четкое поле зрения, полученное при непрерывном промывании, может предотвратить упомянутые выше осложнения.
В нескольких статьях сообщалось о следующих преимуществах UBE.
Во-первых, рассечение паравертебральных мышц минимизировали, что приводило к меньшему повреждению заднего связочного аппарата и мягких тканей, меньшей потребности в операциях методом спондилодеза для одно- или двухуровневого ПС.
Во-вторых, минимально инвазивная хирургия позвоночника, такая как микроскопическая декомпрессия, имеет преимущество по сравнению с обычной ламинэктомией в том, что сохраняет фасетку и контралатеральные костные структуры. Однако при этом может возникать неполная декомпрессия ввиду ограниченного поля зрения и зоны работы инструментов. В свою очередь, UBE обладает преимуществом перед микроскопической хирургией, позволяя достичь полной декомпрессии в увеличенном артроскопическом поле без ограничения движения инструмента из-за использования независимого портала.
В-третьих, непрерывная ирригация физиологическим раствором во время операции является большим преимуществом для предотвращения инфекции, а также для обеспечения чистого поля зрения.
Выводы
UBE – минимально инвазивное хирургическое вмешательство на позвоночнике, выполняемое для прямой декомпрессии нервных элементов с динамическим манипулированием инструментов под четким обзором при одновременном уменьшении мышечной диссекции и повреждения задних структур позвоночника. Эту технику рассматривали как метод нового поколения после открытой и микроскопической спинальной хирургии, результаты которых сопоставимы с результатами тех хирургических методов, которые отличаются от обычной эндоскопической хирургии позвоночника с использованием одного портала). UBE – это совершенно новая процедура с инновационным использованием эндоскопа или артроскопа в хирургии позвоночника. Небольшое отличие от традиционных методов имеет существенное значение для результатов операций на позвоночнике.