Распространенные ошибки в практике гастроэнтеролога, которых можно избежать

М.Б. Щербинина

На страницах этого тематического номера «Медичної газети «Здоров’я України» мы продолжаем обсуждать тему предотвращения наиболее распространенных врачебных ошибок, которые могут быть допущены в реальной клинической практике при ведении пациентов с заболеваниями органов пищеварения. Предыдущие публикации по этой проблематике были с большим интересом восприняты нашей читательской аудиторией: одни практикующие врачи уже активно включились в ее обсуждение, поделившись с нами собственным опытом и описанием клинических случаев, а многие другие одобрительно отзываются об инициированном нами проекте, предлагая реализовывать его в дальнейшем в формате постоянной рубрики. Идя навстречу вашим пожеланиям, сегодня мы представляем вашему вниманию анализ 6 новых клинических случаев, составленный на основании обобщения присланных вами материалов, а также отечественных и зарубежных литературных источников. Надеемся, что эта публикация поможет вам глубже понять алгоритмы правильных действий врача при ведении пациентов с заболеваниями органов пищеварения, основанные на актуальных научных данных и использовании современных диагностических и терапевтических возможностей.

Клинический случай 1
Рак желудка, а не цирроз печени
Мужчина, 40 лет, жалобы на резкую слабость, постоянную боль в правом подреберье, ближе к подложечной области, отсутствие аппетита, потерю веса, желтушность кожи. Впервые обратился к врачу около 6 мес назад. На этот момент при пальпации живота – ​незначительно увеличенная печень, по данным лабораторных исследований – ​анемия, цитолиз, повышение трансфераз до 3-х N с преобладанием аспартатаминотрансферазы (АСТ), по данным ультразвукового исследования (УЗИ) – ​умеренная гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени, характерные для хронического гепатита. Пациент признался в злоупотреблении алкоголем. Выставлен диагноз: цирроз печени алкогольного генеза. ­Проводимое лечение – без клинического улучшения. Интенсивность симптомов на протяжении полугода продолжала постепенно нарастать. Госпитализирован ввиду отсутствия положительной динамики состояния.
При осмотре большая (от 4 ребра до пупка) бугристая плотная печень, признаки асцита, однако спленомегалия отсутствует, вены передней брюшной стенки не расширены. На повторном УЗИ: выраженная гепатомегалия, неоднородная паренхима печени с множественными гипоэхогенными участками, асцит. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки желудка: в нижней части желудка по малой кривизне выявлен инфильтративно-язвенный рак с распадом, гистологически – ​аденокарцинома. Онколог подтвердил неоперабельный рак желудка с метастазами в печень.
Где ошибся врач? Критерии диагноза цирроза печени!
Врач ухватился за признание пациента, касающееся злоупотребления алкоголем, и не выполнил необходимый объем исследований для подтверждения цирроза печени. Одним из признаков портальной гипертензии, характерной для цирроза печени любой этиологии, является варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода. Анемия также требовала продол­жения диагностического поиска для исключения зло­качественных ­поражений желудка и кишечника, в частности приоритетного проведения эндоскопических исследований. Пациенту необходимо было назначить ЭГДС, что исключило бы фатальную диагностическую ошибку. Вероятно, негативную роль сыграла недостаточная онкологическая настороженность врачей, когда речь идет о молодых пациентах.

Наказ МОЗ України від 06.11.2014 № 826 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при хронічних неінфекційних гепатитах».
Наказ МОЗ України від 02.11.2015 № 709 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при залізодефіцитній анемії».

Клинический случай 2
Проведение противовирусной терапии не показано?
Пациент, 34 года, обследован по поводу хронического вирусного гепатита С (НСV). Степень фиброза печени согласно данным «Фиброскана»: F3 (11,8 kPa). Общий анализ крови – без особенностей. Выявлено повышение печеночных трансфераз: аланинаминотрансфераза – ​128 Ед/л (норма – ​до 42 Ед/л); АСТ – ​63 Ед/л (норма – ​до 37 Ед/л). Подтверждено наличие в крови anti-HCV total и РНК-НСV (качественное опреде­ление), количественное определение РНК-НСV показало 8 625 380 МЕ/мл (34 501 520 копий/мл). Однако при определении генотипа НСV получен положительный результат на «РНК-HCV общий» без указания генотипа НСV.
Исходя из данных последнего анализа врач объяснил пациенту, что проведение противовирусной терапии не показано, так как не установлен генотип НСV, и назначил курс гепатопротекторов.
Где допущены ошибки? Тактика ведения пациента с хроническим вирусным гепатитом С! Трактовка результатов лабораторных исследований!
Безусловно, у данного пациента есть необходимость в проведении противовирусной терапии: высокая степень фиброза печени (F3), выражен цитолитический синдром, высокая вирусная нагрузка. С начала 90-х годов благодаря опыту применения противовирусной терапии была доказана возможность уменьшения степени фиброза и обратимость цирроза печени после устранения хронической НСV-инфекции. Без противовирусного лечения заболевание будет прогрессировать с формированием цирроза, перехода его в декомпенсированный цирроз, связанный с асцитом, ВРВ пищевода и желудка, и в конечном итоге приведет к печеночной недостаточности, почечной недостаточности и сепсису, которые представляют угрозу для жизни. У лиц с циррозом печени также может развиваться гепатоцелюлярная карцинома со скоростью 2-4% в год.
Почему же не удалось определить генотип HCV? Известно 6 основных генотипов НСV, которые являются клинически важными при прогнозировании ответа и определении продолжительности противовирусной терапии. В Европе встречаются преимущественно первые три генотипа НСV. В этой связи лаборатории часто используют наборы реагентов, предназначенные для выявления наиболее распространенных на территории Украины генотипов HCV (1а, 1b, 2 и 3a/3b). Положительный результат на «HCV-общий» и отсутствие указания на генотип из предложенных в наборе свидетельствуют о наличии других вариантов HCV в исследуемом образце (например, генотипов 4, 5 и 6). Такой результат требует уточнения возможности определения в лаборатории менее распространенных генотипов НСV, выполнения исследования, после чего пациенту необходимо назначить противовирусную терапию.

Руководство по скринингу, уходу и лечению пациентов с хроническим гепатитом С. Дополненное издание. – ​Апрель, 2016. – 134 с.
http://hcvstop.com/wp-content/uploads/file/Rukovodstvo_ru.pdf

Клинический случай 3
Замена метронидазола на орнидазол в схеме антихеликобактерной терапии (АХТ)
Женщине 26 лет установлен диагноз язвенной болезни с активной язвой луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК), ассоциированной с Helicobacter рylori (H. рylori). В анамнезе неоднократно лечилась с использованием метронидазола по поводу вагинального трихомониаза. Врач выбрал первую линию АХТ, однако, предположив возможную резистентность Н. рylori к метронидазолу, заменил его на орнидазол.
В чем ошибка врача? Незнание механизма резистентности Н. рylori к производным 5-нитроимидазолов!
Резистентность к 5-нитроимидазолам у Н. pylori формируется путем возникновения мутаций в генах rdxA (кислородчувствительны NAD (С) H-нитроредуктазы), frxA (кодирование ДПНА (H) флавиноксидоредуктазы), и/или fdxB (кодирование ферредоксина как белка). В результате таких мутаций все производные 5-нитроимидазолов (метронидазол, тинидазол, орнидазол, секнидазол, ниморазол) теряют способность нарушать синтез микробной ДНК, что и приводит к ослаблению их антимикробной активности. Поэтому в схеме АХТ нет смысла заменять препараты этой группы между собой.

Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection – ​the Maastricht IV / Florence Consensus Report // Gut. – 2012. – № 61. – ​С. 646-664.
Наказ МОЗ України від 03.09.2014 № 613 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при пептичній виразці шлунка та дванадцятипалої кишки». 

Клинический случай 4
Профилактика гастропатии или…
Мужчина, 58 лет, особых жалоб, связанных с нарушением пищеварения, не предъявлял, но на ЭГДС были выявлены рубцовые изменения луковицы ДПК и антральный гастрит, поэтому при назначении на длительный период низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) по поводу кардиологической патологии с целью профилактики гастропатии назначен ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной суточной дозе. Пациент добросовестно выполнял рекомендации. Через 10 мес при повторной ЭГДС диагностирован атрофический пангастрит с участками кишечной ­метаплазии слизистой оболочки желудка.
Где кроется ошибка? Не учтено наличие Н. pylori!
АСК, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются популярными лекарственными средствами. Врачи знают и о том, что с препаратами этой группы связано наибольшее число серьезных лекарственных осложнений, в первую очередь касающихся пищеварительной системы. НПВП-гастропатии с формированием эрозий и язв слизистой оболочки могут стать причиной фатального кровотечения. Хорошо известны факторы риска развития таких осложнений: возраст старше 60 лет; наличие язвенного анамнеза; одновременный прием препаратов, повышающих риск развития желудочного кровотечения (АСК+НПВП, иные антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты), тяжелые интеркуррентные заболевания, инфекция H. pylori, появление диспепсии при предыдущем приеме АСК или НПВП. При сочетании двух или более факторов риска показана профилак­тика НПВП-гастропатии путем использования половины стандартных доз ИПП в сутки.
До начала терапии ИПП необходимо убедиться в отсутствии неопроцессов в пищеводе и желудке, потому что антисекреторные средства маскируют эти заболевания и затрудняют постановку диагноза. Особое внимание в этой связи необходимо уделить пациентам с тревожными симптомами и пожилым людям. Планируя длительное лечение с применением ИПП, следует обязательно уточнить, нет ли хеликобактерной инфекции. В случае выявления последней рекомендуют АХТ, поскольку на фоне длительного подавления секреции ИПП контаминация H. pylori может приводить к атрофическим изменениям слизистой оболочки желудка, кишечной метаплазии и дисплазии, а это весомые факторы риска развития рака желудка.
Врач предпринял правильные действия по профилактике эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у данного пациента, но игнорирование эрадикации H. pylori привело к глубоким морфологическим изменениям слизистой оболочки желудка в виде так называемых предраковых состояний с высоким риском развития злокачественной опухоли.

Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection – ​the Maastricht IV / Florence Consensus Report // Gut. – 2012. – № 61. – ​С. 646-664.
Наказ МОЗ України від 03.09.2014 № 613 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при пептичній виразці шлунка та дванадцятипалої кишки».
Graham D.Y., Opekun A.R., Yamaoka Y. et al. Early events in proton pump inhibitor-associated exacerbation of corpus gastritis // Aliment Pharmacol. Ther. – 2003. – № 17 (2). – ​Р. 193-200.

Клинический случай 5
Имеет ли значение выбор ИПП при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и проведении АХТ?
Мужчина, 27 лет, обратился к врачу по поводу изжоги, которая беспокоит его несколько раз в день. На ЭГДС – ​­неполное смыкание эзофагогастрального сфинктера, эзофагит, степень тяжести В. Диагноз – ​ГЭРБ. Врач назначил омепразол 20 мг 2 раза в день. Во время второго визита через 4 дня выяснено, что эффекта от терапии не достигнуто. На основании положительного результата серологического теста на H. pylori было принято решение о проведении 10-дневного курса АХТ с использованием такой схемы: 2 р/сут омепразол (20 мг) + амоксициллин (1 г) + кларитромицин (500 мг).
Где же ошибка? Оценка клинической эффективности ИПП!
Условно классические ИПП делятся на препараты I поколения (омепразол и лансопразол) и II (пантопразол и рабепразол). Кроме того, отдельно выделяют стереоизомеры ИПП (эзомепразол и декслансопразол). Недостатком препаратов I поколения является зависимость клинической эффективности от генетического полиморфизма печеночного фермента CYP2C19 суперсемейства цитохрома Р450, ответственного за их метаболизм. Известно 17 изоформ данного фермента, определяющих быстрый, промежуточный и замедленный метаболизм этих ИПП. Поскольку скорость метаболизма ИПП I поколения, в нашем случае омепразола, у быстрых и промежуточных метаболизаторов выше, это приводит к менее значимому снижению желудочной секреции и, как следствие, ослаблению их лечебного действия.
Таким образом, если диагноз ГЭРБ верен, отсутствие позитивной динамики на фоне применения омепразола, говорит о том, что пациент относится к группе быстрых или промежуточных метаболизаторов. В последнем случае следует использовать ИПП II поколения, которые в меньшей степени зависят от генетического полиморфизма CYP2C19 и обладают более выраженным антисекреторным эффектом.
Это также важно учитывать при выборе ИПП как компонента любой схемы АХТ. У быстрых метаболизаторов отмечается достоверно меньшая частота успешной эрадикации H. pylori при использовании омепразола и лансопразола. ­Подавляющее большинство европейцев по фармакогенетике соответствуют быстрым метаболизаторам ИПП, что приводит к недостаточной кислотосупрессии (недостаточному повышению рН желудка) и, соответственно, ускоренной деградации антибиотиков, в нашем случае – ​кларитромицина.
Во избежание неудовлетворительных результатов лечения кислотозависимых заболеваний есть резон сразу делать выбор в пользу препаратов ИПП II поколения. Наиболее изученным в этом отношении ИПП является пантопразол.

Weber W. Populations and genetic polymorphisms // Mol. Diagn. – 1999. – № 4 (4). – ​P. 299-307.
Tanigawara Y., Aoyama N., Kita T. et al. CYP2C19 genotype related efficacy of omeprazole for the treatment of infection caused by Helicobacter pylori // Clin. Pharmacol. Ther. – 1999. – № 66 (5). – ​P. 528-534.

Клинический случай 6
Показатель церулоплазмина крови в пределах нормы, диагноз болезни Вильсона исключен?
Пациент, 20 лет, диагноз – ​аутоиммунный гепатит высокой активности с исходом в цирроз печени. Результаты обследо­вания при манифестации заболевания: билирубинемия – до 110 ммоль/л за счет прямой фракции, повышение печеночных трансфераз до 15 N, холестатический синдром, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, снижение протромбинового ­индекса до 42%, незначительное повышение антимитохондриальных и антинуклеарных антител. Маркеры вирусных гепатитов отрицательные. Церулоплазмин крови N. Окулист кольца ­Кайзера-Флейшнера не обнаружил. Невропатолог четкого заключения не дал, рекомендовано наблюдение в динамике.
УЗИ: признаки хронического гепатита, гепатоспленомегалии, начальные проявления портальной гипертензии. Пункционную биопсию печени не проводили в связи с коагулопатией и высоким риском кровотечения.
Комплексное лечение на основе гормонотерапии с начальной дозой метилпреднизолона 32 мг/сут без позитивной динамики.
Через 2 года течения заболевания диагноз болезни Вильсона выставлен другим лечебным учреждением с достижением хорошего эффекта терапии.
Где ошибся врач? Критерии болезни Вильсона!
Вирусная этиология гепатита была исключена на основании отсутствия маркеров. При разграничении болезни Вильсона и аутоиммунного гепатита, которые имеют ряд сходных черт, опирались на отсутствие неврологической симптоматики, колец Кайзера-Флейшера, а также нормальный уровень церулоплазмина крови. Однако хорошо известно, что такие клинические данные не исключают диагноз болезни Виль­сона. Кольца Кайзера-Флейшера часто появляются достаточно поздно и обнаруживаются лишь у трети пациентов с изолированными печеночными проявлениями. Более четким критерием болезни Вильсона, признанным патогномоничным, является постоянно низкое содержание церулоплазмина в крови (50% N и ниже). Однако при высокой активности гепатита уровень церулоплазмина может оставаться в пределах нормы за счет интенсивного разрушения гепатоцитов. На практике это наблюдается в 5-15% случаев, что не было учтено при клини­ческой оценке заболевания. Второй ­момент, на который не обратили внимание, – ​отсутствие эффекта гормонотерапии. ­Одним из ведущих критериев, подтверждающих наличие аутоиммунного гепатита в сложных ситуациях, признан позитивный ответ на применение кортикостероидов.
В случаях, подобных приведенному, необходимо допол­нительно определить экскрецию меди с мочой (N менее 50 мкг/сут) – увеличение выделения меди более 100 мкг/сут подтверждает болезнь Вильсона. Можно использовать пробу с пеницилламином, на фоне применения которого также будет наблюдаться увеличение в несколько раз экскреции меди с мочой и тенденция к нормализации активности печеночных трансфераз.
Если же из лабораторных исследований доступно только определение церулоплазмина крови, необходимо мониторировать этот показатель, особенно в периоды снижения активности гепатита. В то же время нужно помнить о том, что незначительное снижение концентрации церулоплазмина в крови наблюдается при любом заболевании с тяжелым течением, однако с улучшением общего состояния пациента содержание церулоплазмина в крови возвращается к норме.
Хотелось бы напомнить, что болезнь Вильсона следует исключать у пациентов в возрасте от 5 до 40 лет при патологии печени неустановленной этиологии. На болезнь Вильсона необходимо обследовать пациентов с аутоиммунным гепатитом, которые плохо реагируют на стандартную кортикостероидную терапию, и лиц с неалкогольной жировой болезнью печени. Это заболевание необходимо подозревать у всех пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью, при негативной пробе Кумбса на внутрисосудистый гемолиз; умеренном повышении печеночных трансфераз, низком уровне щелочной фосфатазы и соотношении щелочной фосфатазы и билиру­бина <2; при семейном анамнезе по болезни Вильсона.

EASL Clinical Practice Guidelines: Wilson’s disease // J. of Hepatology. – 2012. – № 56 (3). – ​Р. 671-685.
Наказ МОЗ України від 26.07.2016 № 769 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при хворобі Вільсона»

Просим Вас поделиться собственным клиническим опытом ведения пациентов гастроэнтерологического профиля. Свои сообщения присылайте на e-mail: scherbinina@ua.fm либо на электронный адрес «Медичної газети «Здоров’я України»: tereshchenko@health-ua.com с пометкой «Для профессора Щербининой М.Б.».