24 січня, 2017

Распространенные ошибки в практике гастроэнтеролога, которых можно избежать

Автори:

М.Б. Щербинина

На страницах этого тематического номера «Медичної газети «Здоров’я України» мы продолжаем обсуждать тему предотвращения наиболее распространенных врачебных ошибок, которые могут быть допущены в реальной клинической практике при ведении пациентов с заболеваниями органов пищеварения. Предыдущие публикации по этой проблематике были с большим интересом восприняты нашей читательской аудиторией: одни практикующие врачи уже активно включились в ее обсуждение, поделившись с нами собственным опытом и описанием клинических случаев, а многие другие одобрительно отзываются об инициированном нами проекте, предлагая реализовывать его в дальнейшем в формате постоянной рубрики. Идя навстречу вашим пожеланиям, сегодня мы представляем вашему вниманию анализ 6 новых клинических случаев, составленный на основании обобщения присланных вами материалов, а также отечественных и зарубежных литературных источников. Надеемся, что эта публикация поможет вам глубже понять алгоритмы правильных действий врача при ведении пациентов с заболеваниями органов пищеварения, основанные на актуальных научных данных и использовании современных диагностических и терапевтических возможностей.

Клинический случай 1
Рак желудка, а не цирроз печени
Мужчина, 40 лет, жалобы на резкую слабость, постоянную боль в правом подреберье, ближе к подложечной области, отсутствие аппетита, потерю веса, желтушность кожи. Впервые обратился к врачу около 6 мес назад. На этот момент при пальпации живота – незначительно увеличенная печень, по данным лабораторных исследований – анемия, цитолиз, повышение трансфераз до 3-х N с преобладанием аспартатаминотрансферазы (АСТ), по данным ультразвукового исследования (УЗИ) – умеренная гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени, характерные для хронического гепатита. Пациент признался в злоупотреблении алкоголем. Выставлен диагноз: цирроз печени алкогольного генеза. Проводимое лечение – без клинического улучшения. Интенсивность симптомов на протяжении полугода продолжала постепенно нарастать. Госпитализирован ввиду отсутствия положительной динамики состояния.
При осмотре большая (от 4 ребра до пупка) бугристая плотная печень, признаки асцита, однако спленомегалия отсутствует, вены передней брюшной стенки не расширены. На повторном УЗИ: выраженная гепатомегалия, неоднородная паренхима печени с множественными гипоэхогенными участками, асцит. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки желудка: в нижней части желудка по малой кривизне выявлен инфильтративно-язвенный рак с распадом, гистологически – аденокарцинома. Онколог подтвердил неоперабельный рак желудка с метастазами в печень.
Где ошибся врач? Критерии диагноза цирроза печени!
Врач ухватился за признание пациента, касающееся злоупотребления алкоголем, и не выполнил необходимый объем исследований для подтверждения цирроза печени. Одним из признаков портальной гипертензии, характерной для цирроза печени любой этиологии, является варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода. Анемия также требовала продолжения диагностического поиска для исключения злокачественных поражений желудка и кишечника, в частности приоритетного проведения эндоскопических исследований. Пациенту необходимо было назначить ЭГДС, что исключило бы фатальную диагностическую ошибку. Вероятно, негативную роль сыграла недостаточная онкологическая настороженность врачей, когда речь идет о молодых пациентах.

Наказ МОЗ України від 06.11.2014 № 826 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при хронічних неінфекційних гепатитах».
Наказ МОЗ України від 02.11.2015 № 709 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при залізодефіцитній анемії».

Клинический случай 2
Проведение противовирусной терапии не показано?
Пациент, 34 года, обследован по поводу хронического вирусного гепатита С (НСV). Степень фиброза печени согласно данным «Фиброскана»: F3 (11,8 kPa). Общий анализ крови – без особенностей. Выявлено повышение печеночных трансфераз: аланинаминотрансфераза – 128 Ед/л (норма – до 42 Ед/л); АСТ – 63 Ед/л (норма – до 37 Ед/л). Подтверждено наличие в крови anti-HCV total и РНК-НСV (качественное определение), количественное определение РНК-НСV показало 8 625 380 МЕ/мл (34 501 520 копий/мл). Однако при определении генотипа НСV получен положительный результат на «РНК-HCV общий» без указания генотипа НСV.
Исходя из данных последнего анализа врач объяснил пациенту, что проведение противовирусной терапии не показано, так как не установлен генотип НСV, и назначил курс гепатопротекторов.
Где допущены ошибки? Тактика ведения пациента с хроническим вирусным гепатитом С! Трактовка результатов лабораторных исследований!
Безусловно, у данного пациента есть необходимость в проведении противовирусной терапии: высокая степень фиброза печени (F3), выражен цитолитический синдром, высокая вирусная нагрузка. С начала 90-х годов благодаря опыту применения противовирусной терапии была доказана возможность уменьшения степени фиброза и обратимость цирроза печени после устранения хронической НСV-инфекции. Без противовирусного лечения заболевание будет прогрессировать с формированием цирроза, перехода его в декомпенсированный цирроз, связанный с асцитом, ВРВ пищевода и желудка, и в конечном итоге приведет к печеночной недостаточности, почечной недостаточности и сепсису, которые представляют угрозу для жизни. У лиц с циррозом печени также может развиваться гепатоцелюлярная карцинома со скоростью 2-4% в год.
Почему же не удалось определить генотип HCV? Известно 6 основных генотипов НСV, которые являются клинически важными при прогнозировании ответа и определении продолжительности противовирусной терапии. В Европе встречаются преимущественно первые три генотипа НСV. В этой связи лаборатории часто используют наборы реагентов, предназначенные для выявления наиболее распространенных на территории Украины генотипов HCV (1а, 1b, 2 и 3a/3b). Положительный результат на «HCV-общий» и отсутствие указания на генотип из предложенных в наборе свидетельствуют о наличии других вариантов HCV в исследуемом образце (например, генотипов 4, 5 и 6). Такой результат требует уточнения возможности определения в лаборатории менее распространенных генотипов НСV, выполнения исследования, после чего пациенту необходимо назначить противовирусную терапию.

Руководство по скринингу, уходу и лечению пациентов с хроническим гепатитом С. Дополненное издание. – Апрель, 2016. – 134 с.
http://hcvstop.com/wp-content/uploads/file/Rukovodstvo_ru.pdf

Клинический случай 3
Замена метронидазола на орнидазол в схеме антихеликобактерной терапии (АХТ)
Женщине 26 лет установлен диагноз язвенной болезни с активной язвой луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК), ассоциированной с Helicobacter рylori (H. рylori). В анамнезе неоднократно лечилась с использованием метронидазола по поводу вагинального трихомониаза. Врач выбрал первую линию АХТ, однако, предположив возможную резистентность Н. рylori к метронидазолу, заменил его на орнидазол.
В чем ошибка врача? Незнание механизма резистентности Н. рylori к производным 5-нитроимидазолов!
Резистентность к 5-нитроимидазолам у Н. pylori формируется путем возникновения мутаций в генах rdxA (кислородчувствительны NAD (С) H-нитроредуктазы), frxA (кодирование ДПНА (H) флавиноксидоредуктазы), и/или fdxB (кодирование ферредоксина как белка). В результате таких мутаций все производные 5-нитроимидазолов (метронидазол, тинидазол, орнидазол, секнидазол, ниморазол) теряют способность нарушать синтез микробной ДНК, что и приводит к ослаблению их антимикробной активности. Поэтому в схеме АХТ нет смысла заменять препараты этой группы между собой.

Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV / Florence Consensus Report // Gut. – 2012. – № 61. – С. 646-664.
Наказ МОЗ України від 03.09.2014 № 613 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при пептичній виразці шлунка та дванадцятипалої кишки».

Клинический случай 4
Профилактика гастропатии или…
Мужчина, 58 лет, особых жалоб, связанных с нарушением пищеварения, не предъявлял, но на ЭГДС были выявлены рубцовые изменения луковицы ДПК и антральный гастрит, поэтому при назначении на длительный период низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) по поводу кардиологической патологии с целью профилактики гастропатии назначен ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной суточной дозе. Пациент добросовестно выполнял рекомендации. Через 10 мес при повторной ЭГДС диагностирован атрофический пангастрит с участками кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка.
Где кроется ошибка? Не учтено наличие Н. pylori!
АСК, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются популярными лекарственными средствами. Врачи знают и о том, что с препаратами этой группы связано наибольшее число серьезных лекарственных осложнений, в первую очередь касающихся пищеварительной системы. НПВП-гастропатии с формированием эрозий и язв слизистой оболочки могут стать причиной фатального кровотечения. Хорошо известны факторы риска развития таких осложнений: возраст старше 60 лет; наличие язвенного анамнеза; одновременный прием препаратов, повышающих риск развития желудочного кровотечения (АСК+НПВП, иные антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты), тяжелые интеркуррентные заболевания, инфекция H. pylori, появление диспепсии при предыдущем приеме АСК или НПВП. При сочетании двух или более факторов риска показана профилактика НПВП-гастропатии путем использования половины стандартных доз ИПП в сутки.
До начала терапии ИПП необходимо убедиться в отсутствии неопроцессов в пищеводе и желудке, потому что антисекреторные средства маскируют эти заболевания и затрудняют постановку диагноза. Особое внимание в этой связи необходимо уделить пациентам с тревожными симптомами и пожилым людям. Планируя длительное лечение с применением ИПП, следует обязательно уточнить, нет ли хеликобактерной инфекции. В случае выявления последней рекомендуют АХТ, поскольку на фоне длительного подавления секреции ИПП контаминация H. pylori может приводить к атрофическим изменениям слизистой оболочки желудка, кишечной метаплазии и дисплазии, а это весомые факторы риска развития рака желудка.
Врач предпринял правильные действия по профилактике эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у данного пациента, но игнорирование эрадикации H. pylori привело к глубоким морфологическим изменениям слизистой оболочки желудка в виде так называемых предраковых состояний с высоким риском развития злокачественной опухоли.

Клинический случай 5
Имеет ли значение выбор ИПП при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и проведении АХТ?
Мужчина, 27 лет, обратился к врачу по поводу изжоги, которая беспокоит его несколько раз в день. На ЭГДС – неполное смыкание эзофагогастрального сфинктера, эзофагит, степень тяжести В. Диагноз – ГЭРБ. Врач назначил омепразол 20 мг 2 раза в день. Во время второго визита через 4 дня выяснено, что эффекта от терапии не достигнуто. На основании положительного результата серологического теста на H. pylori было принято решение о проведении 10-дневного курса АХТ с использованием такой схемы: 2 р/сут омепразол (20 мг) + амоксициллин (1 г) + кларитромицин (500 мг).
Где же ошибка? Оценка клинической эффективности ИПП!
Условно классические ИПП делятся на препараты I поколения (омепразол и лансопразол) и II (пантопразол и рабепразол). Кроме того, отдельно выделяют стереоизомеры ИПП (эзомепразол и декслансопразол). Недостатком препаратов I поколения является зависимость клинической эффективности от генетического полиморфизма печеночного фермента CYP2C19 суперсемейства цитохрома Р450, ответственного за их метаболизм. Известно 17 изоформ данного фермента, определяющих быстрый, промежуточный и замедленный метаболизм этих ИПП. Поскольку скорость метаболизма ИПП I поколения, в нашем случае омепразола, у быстрых и промежуточных метаболизаторов выше, это приводит к менее значимому снижению желудочной секреции и, как следствие, ослаблению их лечебного действия.
Таким образом, если диагноз ГЭРБ верен, отсутствие позитивной динамики на фоне применения омепразола, говорит о том, что пациент относится к группе быстрых или промежуточных метаболизаторов. В последнем случае следует использовать ИПП II поколения, которые в меньшей степени зависят от генетического полиморфизма CYP2C19 и обладают более выраженным антисекреторным эффектом.
Это также важно учитывать при выборе ИПП как компонента любой схемы АХТ. У быстрых метаболизаторов отмечается достоверно меньшая частота успешной эрадикации H. pylori при использовании омепразола и лансопразола. Подавляющее большинство европейцев по фармакогенетике соответствуют быстрым метаболизаторам ИПП, что приводит к недостаточной кислотосупрессии (недостаточному повышению рН желудка) и, соответственно, ускоренной деградации антибиотиков, в нашем случае – кларитромицина.
Во избежание неудовлетворительных результатов лечения кислотозависимых заболеваний есть резон сразу делать выбор в пользу препаратов ИПП II поколения. Наиболее изученным в этом отношении ИПП является пантопразол.

Weber W. Populations and genetic polymorphisms // Mol. Diagn. – 1999. – № 4 (4). – P. 299-307.
Tanigawara Y., Aoyama N., Kita T. et al. CYP2C19 genotype related efficacy of omeprazole for the treatment of infection caused by Helicobacter pylori // Clin. Pharmacol. Ther. – 1999. – № 66 (5). – P. 528-534.

Клинический случай 6
Показатель церулоплазмина крови в пределах нормы, диагноз болезни Вильсона исключен?
Пациент, 20 лет, диагноз – аутоиммунный гепатит высокой активности с исходом в цирроз печени. Результаты обследования при манифестации заболевания: билирубинемия – до 110 ммоль/л за счет прямой фракции, повышение печеночных трансфераз до 15 N, холестатический синдром, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса до 42%, незначительное повышение антимитохондриальных и антинуклеарных антител. Маркеры вирусных гепатитов отрицательные. Церулоплазмин крови N. Окулист кольца Кайзера-Флейшнера не обнаружил. Невропатолог четкого заключения не дал, рекомендовано наблюдение в динамике.
УЗИ: признаки хронического гепатита, гепатоспленомегалии, начальные проявления портальной гипертензии. Пункционную биопсию печени не проводили в связи с коагулопатией и высоким риском кровотечения.
Комплексное лечение на основе гормонотерапии с начальной дозой метилпреднизолона 32 мг/сут без позитивной динамики.
Через 2 года течения заболевания диагноз болезни Вильсона выставлен другим лечебным учреждением с достижением хорошего эффекта терапии.
Где ошибся врач? Критерии болезни Вильсона!
Вирусная этиология гепатита была исключена на основании отсутствия маркеров. При разграничении болезни Вильсона и аутоиммунного гепатита, которые имеют ряд сходных черт, опирались на отсутствие неврологической симптоматики, колец Кайзера-Флейшера, а также нормальный уровень церулоплазмина крови. Однако хорошо известно, что такие клинические данные не исключают диагноз болезни Вильсона. Кольца Кайзера-Флейшера часто появляются достаточно поздно и обнаруживаются лишь у трети пациентов с изолированными печеночными проявлениями. Более четким критерием болезни Вильсона, признанным патогномоничным, является постоянно низкое содержание церулоплазмина в крови (50% N и ниже). Однако при высокой активности гепатита уровень церулоплазмина может оставаться в пределах нормы за счет интенсивного разрушения гепатоцитов. На практике это наблюдается в 5-15% случаев, что не было учтено при клинической оценке заболевания. Второй момент, на который не обратили внимание, – отсутствие эффекта гормонотерапии. Одним из ведущих критериев, подтверждающих наличие аутоиммунного гепатита в сложных ситуациях, признан позитивный ответ на применение кортикостероидов.
В случаях, подобных приведенному, необходимо дополнительно определить экскрецию меди с мочой (N менее 50 мкг/сут) – увеличение выделения меди более 100 мкг/сут подтверждает болезнь Вильсона. Можно использовать пробу с пеницилламином, на фоне применения которого также будет наблюдаться увеличение в несколько раз экскреции меди с мочой и тенденция к нормализации активности печеночных трансфераз.
Если же из лабораторных исследований доступно только определение церулоплазмина крови, необходимо мониторировать этот показатель, особенно в периоды снижения активности гепатита. В то же время нужно помнить о том, что незначительное снижение концентрации церулоплазмина в крови наблюдается при любом заболевании с тяжелым течением, однако с улучшением общего состояния пациента содержание церулоплазмина в крови возвращается к норме.
Хотелось бы напомнить, что болезнь Вильсона следует исключать у пациентов в возрасте от 5 до 40 лет при патологии печени неустановленной этиологии. На болезнь Вильсона необходимо обследовать пациентов с аутоиммунным гепатитом, которые плохо реагируют на стандартную кортикостероидную терапию, и лиц с неалкогольной жировой болезнью печени. Это заболевание необходимо подозревать у всех пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью, при негативной пробе Кумбса на внутрисосудистый гемолиз; умеренном повышении печеночных трансфераз, низком уровне щелочной фосфатазы и соотношении щелочной фосфатазы и билирубина <2; при семейном анамнезе по болезни Вильсона.

EASL Clinical Practice Guidelines: Wilson’s disease // J. of Hepatology. – 2012. – № 56 (3). – Р. 671-685.
Наказ МОЗ України від 26.07.2016 № 769 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при хворобі Вільсона»

Просим Вас поделиться собственным клиническим опытом ведения пациентов гастроэнтерологического профиля. Свои сообщения присылайте на e-mail: scherbinina@ua.fm либо на электронный адрес «Медичної газети «Здоров’я України»: tereshchenko@health-ua.com с пометкой «Для профессора Щербининой М.Б.».

Номер: Тематичний номер «Гастроентерологія, гепатологія, колопроктологія» № 4 (42), листопад 2016 р.