22 січня, 2020

Дифілоботріоз людини – рідкісне, але небезпечне захворювання

Автори:

В.С. Копча, д. мед. н., професор, кафедра інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними та венеричними хворобами, Тернопільський національний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського

Дифілоботріоз – хронічний гельмінтоз, зумовлений паразитуванням у тонкій кишці людини і тварин лентеця широкого в статевозрілій стадії. Супроводжується розладами травної системи, хронічною інтоксикацією та, іноді, перніціозною В₁₂-фолієводефіцитною анемією.

Встановлено, що статевозріла форма збудника – лентеця широкого (Diphyllobothrium latum) – є типовим стрічковим гельмінтом, який має головку (сколекс), стробілу, у члениках якої містяться яйця. Тривалість паразитування D. latum в організмі людини може перевищувати 30 років. Довжина стробіли D. latum, що складається зі значної кількості члеників (до 4000), зазвичай сягає від 2 до 9 м (описані форми до 25 м).

Матка відкривається на поверхні проглотиди, з якої в кишечник постійно екскретуються яйця у величезній кількості – до 1 млн на добу. При дуже великій стробілі задні членики D. latum, переобтяжені яйцями, можуть відриватися, й тоді у фекаліях можлива поява проглотид широкого лентеця. Для дозрівання яєць D. latum, як і належить для біогельмінтів, потрібна абіотична фаза, у даному разі – прісноводні водойми. Потрапивши в сприятливе місце існування, личинка (корацидій) виходить з яйця у воду на 6-16-ту добу. При температурі води нижче 15 °C розвиток зародка не відбувається, але він зберігає життєздатність упродовж 6 місяців. Після заковтування першим проміжним хазяїном – веслоногими рачками (циклопами), що живуть у прісних водоймах, корацидій через 2-3 тиж перетворюється на процеркоїд. В організмі риб (другий проміжний хазяїн), що живляться рачками, процеркоїди проникають у внутрішні органи й м’язи і через 3-4 тиж трансформуються в плероцеркоїдів, що досягають довжини 4 см і мають сформований сколекс, який можна виявити під час обробки риби. При поїданні дрібних риб більшими за розміром хижими рибами плероцеркоїди здатні проникати крізь стінку їхнього кишечнику в м’язи та внутрішні органи і продовжувати власний розвиток. На статевозрілого черва плероцеркоїд перетворюється вже в організмі кінцевого хазяїна – людини або рибоїдних ссавців.

Дифілоботріоз – природно-ендемічний пероральний біогельмінтоз, який реєструється всюди. На Європейському континенті D. latum найбільш поширений передусім у басейнах великих північних рік: у Скандинавії, країнах Балтії і Східної Європи, у тому числі, хоча й спорадично, в Україні. У природі остаточними (дефінітивними) хазяями D. latum зазвичай є рибоїдні ссавці (собаки, коти, свині, ведмеді, лисиці, песці, моржі, тюлені), в окремих випадках птахи (чайки, баклани, ворони), тоді як людина заражається випадково. Проміжними хазяями D. latum є веслоногі рачки (циклопи) й певні види прісноводних риб: щука, минь, окунь, йорж, лосось, форель тощо. В органах і м’язах прісноводних риб, інвазованих личинками D. latum, іноді можна виявити декілька сотень плероцеркоїдів [1, 2].

Зараження D. latum кінцевих хазяїв відбувається при вживанні непросоленої прісноводної риби та ікри або недостатньо термічно оброблених рибних продуктів, що містять живі личинки (плероцеркоїди) широкого лентеця. Незважаючи на дію соляної кислоти й інших протеолітичних ферментів, личинка D. latum не руйнується, проникає в тонку кишку і за допомогою ботрій прикріпляється до слизової оболонки. Тут плероцеркоїди впродовж 2 міс перетворюються на статевозрілого гельмінта D. latum, здатного виділяти яйця.

Патогенез дії D. latum на організм людини в цілому відповідає інфекційному процесу гельмінтних інвазій родини Taeniidae і характеризується декількома ланками, а саме: безпосередніми механічними й токсикоалергічними ефектами, а також конкуренцією за нутрієнти з організмом хазяїна. Механічна дія D. latum проявляється порушенням нормального пасажу перетравленої їжі по кишечнику й защемленням слизової оболонки тонкої кишки присосками лентеця – ботріями. Пригнічення перистальтики в поєднанні з накопиченням в кишечнику кінцевих продуктів метаболізму широкого лентеця зумовлює токсикоалергічну дію на організм людини. Ефект конкуренції за нутрієнти в патогенезі інфекції D. latum передусім проявляється дефіцитом вітаміну В₁₂, що веде до макроцитарної (мегалобластної) анемії.

Причинами виникнення макроцитарної анемії у хворих на дифілоботріоз є:

здатність розщеплювати гельмінтом внутрішній фактор Кастла, що пригнічує зв’язування вітаміну В₁₂ з гастромукопротеїном у кишечнику;
поглинання самим паразитом вітаміну В₁₂;
тривалість паразитування лентеця в організмі;
наявність у людини генетичного дефекту синтезу внутрішнього фактора Кастла;
неповноцінна дієта (вегетаріанство).

Дефіциту вітаміну В₁₂ сприяє порушення біоценозу кишечнику внаслідок пригнічення кишкової палички, що виробляє вітаміни групи В. За таких обставин у людини можуть розвинутися невротичні або психічні розлади через психологічну травму при виявленні у фекаліях проглотид широкого лентеця [1, 3, 4].

Зазвичай дифілоботріоз тривалий час перебігає безсимптомно. Слід зазначити, що семіотика дифілоботріозу не має специфічних симптомів і ознак. Найпоширенішим синдромом у клініці дифілоботріозу є астеновегетативний, який проявляється скаргами на слабкість, сонливість, дратливість, підвищений апетит, зниження когнітивних функцій тощо. Крім того, для маніфестної форми дифілоботріозу властиві абдомінальні розлади у вигляді розлитих болів у животі, нудоти, блювання, рідких випорожнень або, навпаки, закрепу.

Недостатність вітаміну В₁₂, що зумовлює виникнення макроцитарної (мегалобластної) анемії, розвивається у 2% пацієнтів, заражених широким лентецем. Наявність у хворого мегалобластної анемії вказує на те, що D. latum локалізований у тонкій кишці, тобто проксимальніше всмоктування вітаміну В₁₂. Разом із тим у частини таких хворих мегалобластна анемія не розвивається, що, найвірогідніше, зумовлено локалізацією D. latum у клубовій кишці, до якої вітамін В₁₂ встигає адсорбуватися.

Для зазначеного виду анемії характерний дисонанс між задовільною трофікою пацієнта й значною слабкістю, зниженою працездатністю, запамороченням, а також наявністю глоситу – так званого полірованого язика, відчуттям печіння. Унаслідок підвищеного гемолізу у хворих на дифілоботріоз можлива поява гепатоспленомегалії. У разі тяжкої форми макроцитарної (мегалобластної) анемії розвивається демієлінізація й безповоротна загибель нервових клітин (фунікулярний мієлоз). Першими ознаками фунікулярного мієлозу є оніміння або поколювання кінцівок й атаксія. При паразитуванні великого числа паразитів описані випадки динамічної та обтураційної кишкової непрохідності. Крім того, у пацієнта можливий розвиток тяжких невротичних розладів і панічних страхів після виявлення в калових масах фрагментів стробіли гельмінта [1-4].

Прогноз захворювання при дифілоботріозі зазвичай сприятливий, особливо за умови своєчасної діагностики й раціонального лікування. Та навіть за відсутності протипаразитарної терапії, попри тривалий період життя, D. latum відмирає та відходить із кишечнику. І тільки в одиничних випадках, передусім при формуванні тяжкої макроцитарної анемії з демієлінізацією, прогноз залишається сумнівним. Ми стали свідками саме такого випадку.

Наводимо витяг із медичної карти стаціонарної хворої № 05448.

Клінічний випадок

Пацієнтка Р.О., 35 років, мешканка м. Бучач Тернопільської обл., непрацююча. 3 червня 2019 р. у супроводі чоловіка на інвалідному візку звернулася до Тернопільської обласної психоневрологічної лікарні зі скаргами на слабкість у кінцівках, затерпання в кистях рук і ногах до рівня колін, неможливість самостійно себе обслужити. Жінку було госпіталізовано в неврологічне відділення.

Вважає себе хворою з грудня 2018 р., коли вперше зазначила сльозотечу та печію в очах. Після консультації офтальмолога та призначеного ним амбулаторного лікування невдовзі симптоми регресували. Від січня 2019 р. відчувала постійну нудоту, що іноді переростала в блювання, розвинувся пронос, хвора втрачала вагу. Попри це, за медичною допомогою не зверталася, лікувалася самостійно, але без ефекту. На початку лютого 2019 р. уперше зазначила незначне затерпання пальців ніг, що поступово посилювалось і піднялося до рівня колінних суглобів, з’явилася слабкість у ногах, а згодом приєдналися затерпання та слабкість у руках. За даними [комп’ютерної томографії] КТ органів черевної порожнини та малого тазу від 19.02 виявлено набрякові зміни S1, S2, S3, S4a, S4b, S8 печінки, ймовірно зумовлені запаленням або токсичним ураженням; фокальний стеатоз S5, S6, S7 печінки, гепатоспленомегалію. За даними [магнітно-резонансної томографії] МРТ шийного, грудного та попереково-крижового відділу хребта від 26.02.2019 р. діагностовано поширений остеохондроз; протрузії С3-С6, L4-S1 дисків. За даними FibroMax встановлено F2, А2 за шкалою METAVIR, S3, N1. За даними електронейроміографії від 27.02 виявлено ознаки мотосенсорної полінейропатії нижніх кінцівок, з’явилася підозра на синдром Гійєна-Барре. МРТ головного мозку з контрастом від 27.02.2019 р. засвідчила картину одиничного вогнищевого периваскулярного гліозу в білій речовині лобних і скроневих часток лівої гемісфери головного мозку. Порівняно з попереднім МРТ від 05.07.2017 змін не виявлено. Це дало можливість діагностувати мікроаденому гіпофіза.

З анамнезу життя відомо, що через рік після першої вагітності у пацієнтки розвинулася «післяпологова депресія». Місцеві лікарі призначали різні психотропні препарати: амітриптилін, гідазепам, сібазон. Протягом 8 років хвора приймала різні антидепресанти, а також велику кількість знеболювальних препаратів. Крім того, упродовж 10 років утримується тахікардія на рівні 100-110 уд./хв.

Додатково до анамнезу було з’ясовано, що протягом останніх 2 років у хворої фіксується підвищення рівня [аспартатамінотрансферази] ACT до 450, [аланінамінотрансферази] АЛТ – до 70 ммоль/л, наростання активності [γ-глутамілтрансферази] ГГТ понад 1200 та [лужної фосфатази] ЛФ до 400 ммоль/л. Маркери вірусних гепатитів багаторазово негативні. 1 березня пацієнтка звернулась у відділення трансплантації та хірургії печінки Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова (м. Київ), звідки її, для подальшого обстеження та лікування, було направлено в ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України». Після ретельного обстеження хворій діагностовано: енцефаломієлополірадикулонейропатію ендогенно-токсичного ґенезу з вираженими сенсорними, моторними порушеннями та больовим синдромом; глибокий тетрапарез, переважно нижній парапарез із порушенням ходи; бульбарний синдром; стеатогепатоз; хронічний гепатит нез’ясованої етіології (з помірною активністю) з формуванням цирозу печінки; хронічний гастрит із наявністю ерозій у препілоричному відділі шлунка; внутрішній геморой; В₁₂- та фолієводефіцитну анемію. У зазначеній установі жінка лікувалася з 1.03 по 13.04.2019 р., а з 13.04 по 26.04.19 р. проходила курс реабілітації в оздоровчо-реабілітаційному центрі «Сосни». Надалі, з 02.05 по 17.05.2019 р., лікувалась у Військово-медичному клінічному центрі західного регіону (м. Львів) з діагнозом «Стан після перенесеної енцефаломієлополірадикулопатії ендогенно-токсичного ґенезу з млявим тетрапарезом до глибокого в ногах, помірного в руках, з порушенням функції тазових органів». На тлі терапії стан хворої покращався – регресував бульбарний синдром, зменшився парез і чутливі розлади в кінцівках.

Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжені.

Загальний стан хворої тяжкий. Ступінь тяжкості зумовлений прогресуванням висхідного парезу. Психоемоційний фон знижений, жінка плаксива. Доступна продуктивному контакту. Мова правильна. Язик чистий, однак без видимих сосочків – «полірований». Шкіра суха, землистого кольору, руки та ноги синюшні. Склери іктеричні. Слизова оболонка блідо-рожевого кольору, без висипу. М’язи на руках розвинені, на ногах початкові прояви гіпотрофії, переважно м’язів задньої групи. Пульсація на магістральних судинах збережена. Аускультативно дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються. Частота дихання 17 за хв, SpO₂ 94-95%. Серцеві тони приглушені, ритмічні, [артеріальний тиск] AT 130/80 мм рт. ст., [частота серцевих скорочень] ЧСС 120 за хвилину. Живіт м’який, доступний пальпації, безболісний. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 4 см, селезінка – на 1 см. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Нюх збережений, запахи розпізнає. Бульбарний синдром проявляється дисфонією, поперхуванням рідиною, різко знижений глотковий та піднебінний рефлекс. Рух очних яблук у повному обсязі. Очні щілини D>S, зіниці D=S. Диплопії, ністагму немає. Конвергенція ослаблена справа, фотореакція збережена. Горизонтальний ністагм при відведенні в крайніх токах очних яблук. Точки виходу черепних нервів безболісні. Язик по центру, обличчя симетричне. Різко знижений глотковий та піднебінний рефлекси. Чутлива сфера порушена за поліневротичним типом: виражена гіперестезія в нижніх кінцівках, парестезії в пальцях рук, гіпостезія на передній частині тулуба з рівня Th7. Зниження м’язової сили в проксимальних і дистальних відділах ніг до 2-2,5 бала, у проксимальних відділах рук – до 4 балів, у дистальних – до 3 балів. Глибокі рефлекси з ніг та карпорадіальні й підошовні не викликаються, згинально-ліктьові – середньої жвавості D=S. Грубі порушення м’язово-суглобового відчуття в ногах, менше – у пальцях рук. Cимптом Ласега з двох сторін. Черевні рефлекси не викликаються. Координаторні проби виконати неможливо через виражений парез. Менінгеальні знаки негативні. Функція тазових органів порушена за типом затримки.

Обстеження в динаміці (4.03-17.06): гемоглобін – 105-121 г/л, тромбоцити – 296-368 Г/л, лейкоцити – 5,1-7,9 Г/л, нейтрофіли – 61,5-73,8%, лімфоцити – 18,7-31,4%, моноцити – 4,8-7,1%, [швидкість осідання еритроцитів] ШОЕ знизилася від 90 до 40 мм/год. Біохімічний аналіз крові засвідчив зниження рівнів білірубіну від 27,9 (первинне підвищення передусім за рахунок його непрямої фракції) до 17,3 мкмоль/л, АЛТ – від 70,4 до 37,8 од./л, АСТ – від 256,3 до 45,9 од./л, [лактатдегідрогенази] ЛДГ – від 542,6 до 310,1 од./л, ГГТ – від 793 до 130,9 од./л, ЛФ – від 640,5 до 395 од./л. Показники сечовини, сечової кислоти, креатиніну, глюкози, загального білка, холестерину, α-амілази, фібриногену, часу згортання крові, загальний аналіз сечі не змінені.

Ліквор: без кольору, прозорий, білок – 0,38 г/л, цитоз – 1 лімфоцит. Реакція Панді +, Нонне-Апельта +. Глюкоза – 3,5 ммоль/л.

Дослідження ліквору методом [полімеразної ланцюгової реакції] ПЛР (4.03.2019 р.): HSV‑1/2, CMV, VZV, EBV, НHV‑6 – не виявлено. Бактерійний посів – росту немає.

У крові антитіл до HCV, IgG до НВсоrAg, ANA, AMA не виявлено.

Інтратекальний синтез (04.03.2019 р.): порушення [гематоенцефалічного / гематолікворного бар’єрів] ГЕБ/ГЛБ немає, вікова норма не перевищена; інтратекальний синтез антитіл відсутній.

Тропонін, креатинінкіназа, міоглобін, АМА-М2, IgG цитозольний антиген типу 1 не виявлено, анти LKM‑1 негативний. IgМ та IgG до В. burgdorferi, HAV, HDV не виявлено. Гангліозид, антитіла IgG/IgM (Блот-аналіз) не виявлено. Ревмопроби негативні.

Кров (28.03): фолієва кислота – 1,94 (норма – 3,89-26,8 нг/мл). Пряма проба Кумбса негативна.

Аналіз калу на приховану кров негативний.

Аутоімунні енцефаліти (1.04): антитіл проти MAG, мієліну, нейрональних антитіл (Hu, Ri, Yo), GAD (острівкові клітини підшлункової залози), нейрофіламентів, нейроендотелію, глутаматних рецепторів (тип NMDA), до GluRl/GluR2 глутаматних рецепторів (тип АМРА), до рецепторів GABA b (GABARB1/B2), VGKC (LGII, CASPR2), AT (DPPX) та інших антитіл не виявлено.

Токсичні метали в крові й сечі (вісмут, кадмій, хром, молібден, нікель, ртуть, срібло, магній, галій, цинк, алюміній, миш’як, сурма, бор, барій, берилій, свинець, цезій, гадоліній, золото, кобальт, мідь, марганець, паладій, платина, стронцій, титан, уран, ванадій, олово, цирконій) – у межах референтних значень.

Попри винятково прискіпливе (й украй дороге) обстеження, рутинного аналізу калу на яйця глистів зроблено не було.

Стандартний ІФА крові на антитіла до аскарид, токсокар, ехінококів також засвідчував незмінно негативний результат. Варто зазначити, що в Україні аналізу на антитіла до лентеця широкого в переліку комерційних лабораторій немає.

На підставі анамнестичних, клінічних, лабораторних та інструментальних даних діагностовано «Енцефаломієлополірадикулонейропатію ендогенно-токсичного ґенезу, відновний період із млявим тетрапарезом: глибоким у ногах до плегії в стопах, помірним у руках до глибокого в кистях, поліневритичними розладами чутливості в ногах, порушенням функцій ходи та самообслуговування».

Курсами отримувала: внутрішньовенно магнію сульфат, аспаркам, Л-лізин-есцинат, реосорбілакт, пентоксифілін, тивортин, діаліпон, інфезол, натрію гідрокарбонат, реамбірин, рибоксин, вітаміни В₁₂, В₁, В₆, натрію тіосульфат, лорнамін, солу-медрол 1000 мг № 5, біовен 10% 300 мл № 5, цефотаксим 3 г/добу. Внутрішньом’язово: нейромідин 15 мг/мл, АТФ.

Per os: фолієва кислота 10 мг/добу, урсофальк 1000 мг/добу, бетаргін, гепа-мерц, бісопролол 5 мг, атоксил.

На тлі проведеного лікування реєструвалася деяка позитивна динаміка у вигляді появи голосу, хвора стала менше поперхуватися, зменшився больовий синдром у нижніх кінцівках, покращалася їхня чутливість, відновилася чутливість на передній поверхні тулуба, збільшилася сила в руках: у правій руці – на рівні 4 балів, у лівій – на рівні 3 балів. Тонус у м’язах низький. Поліневритичні розлади чуття в ногах (гіперестезія дистально). Вібраційне чуття в ногах знижене до 5-6 с, у руках – до 4-5 секунд. Координаторні проби через парез виконує нечітко. Пацієнтка постійно потребувала сторонньої допомоги.

11.06.2019 р. була консультована інфекціоністом, який зосередив увагу передусім на наявність «незрозумілої» перніціозної В₁₂- та фолієводефіцитної анемії. Зазначені неврологічні прояви з ознаками хронічного гепатиту, очевидно, були зумовлені нею, оскільки дещо регресували після компенсаторної парентеральної терапії вітамінами групи В. Додатково до анамнезу було встановлено, що хвора вважалась поціновувачкою суші (східної страви з вареного рису та напівсирої риби) і неодноразово споживала в’ялену річкову рибу, придбану на стихійному ринку м. Летичів Хмельницької області, куди продукти доставляються з багатьох регіонів України. Зважаючи на ці обставини, з метою виключення дифілоботріозу був призначений аналіз калу на яйця глистів, який виконали на кафедрі мікробіології, вірусології та імунології Тернопільського національного медичного університету 7.06.2019 р. У результаті виявлено велику кількість яєць лентеця широкого (рис. 1).

Таким чином, було діагностовано дифілоботріоз людини, ускладнений фунікулярним мієлозом. Для дегельмінтизації призначено празиквантел (більтрицид) у дозі 600 мг (з розрахунку 10 мг/кг) тричі через 4 год протягом 1 доби. Невдовзі у випорожненнях виявили фрагменти черва, який морфологічно відповідав Diphyllobothrium latum (рис. 2).

Патогенетична терапія В₁₂-дефіцитної анемії зводилася до щоденного внутрішньом’язового введення ціанокобаламіну (вітаміну В₁₂) по 500 мкг на ін’єкцію впродовж 10 діб. Далі кратність введення становила 1 раз на тиждень до усунення симптомів анемії.

Повна санація кишечнику від D. latum була підтверджена відсутністю яєць гельмінта під час повторної прямої мікроскопії калу через 1 і 3 міс після лікування.

Як можна пересвідчитися з наведеного витягу, попри сприятливу епідемічну ситуацію стосовно дифілоботріозу на території Західної України, де мешкає пацієнтка, її смакові вподобання та доступність «екзотичних» рибних страв і продуктів уможливили інвазію жінки D. latum, яка, ймовірно, протягом багатьох років залишалася нерозпізнаною. Лише встановлена В₁₂-дефіцитна анемія спонукала до прицільного обстеження на дифілоботріоз. Важливим аспектом діагностики став епідеміологічний анамнез – часте вживання пацієнткою прісноводної риби. Необхідно зазначити, що для верифікації діагнозу достатньо виявлення у фекаліях методом світлової мікроскопії не стільки члеників, скільки яєць D. latum, оскільки вони мають дуже специфічну будову: розмір 70-83 × 50-54 мкм, форма овальна, гладка прозора оболонка жовтуватого кольору, на одному полюсі має кришечку, на другому – горбок.

Ситуція вкрай ускладнилася передусім маніфестацією тяжкої «енцефаломієлополірадикулонейропатії», а фактично – фунікулярного мієлозу, що став єдиним об’єктом дослідження й лікування. Велика частота подібних нейропатій (дослівно – якихось неврологічних хвороб) привчила багатьох фахівців не дуже перейматися пошуком можливих причинних факторів недуги, що й зумовило тривалий перебіг дифілоботріозу людини.

Після протигельмінтної хіміотерапії рекомендується провести пряму мікроскопію калу для виявлення відходження стробіли й сколексу. Та нам не вдалося відшукати головки гельмінта у фекаліях. Це може пояснюватися порушенням кутикули паразита й перетравленням його в кишечнику хазяїна після прийому протигельмінтних препаратів.

Ефективне етіотропне лікування забезпечило цілковиту дегельмінтизацію, що призвело до практично повного зникнення симптоматики фунікулярного мієлозу, ліквідації перніціозної В₁₂- та фолієводефіцитної анемії, нормалізації розмірів печінки і печінкових проб. Разом із тим запуск тяжкого демієлінізуючого ускладнення навряд чи дає змогу гарантувати сприятливий віддалений прогноз щодо цілковитого одужання пацієнтки.

Література

Інфекційні хвороби: підручник: у 2 т. / За ред. В.П. Малого, М.А. Андрейчина. – Львів: Магнолія, 2006, 2018. – Т. 2. – С. 664-669.
Інфекційні хвороби в загальній практиці та сімейній медицині / За ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, 2007. – С. 401-404.
Cargnelutti D.E. Human diphyllobothriosis. A case in non-endemic area of Argentina / D.E. Cargnelutti, M.C. Salomоn // Medicina (B Aires). – 2012. – Vol. 72(1). – P. 40-42.
Eggs as a Suitable Tool for Species Diagnosis of Causative Agents of Human Diphyllobothriosis (Cestoda) / K. Lestinova, M. Soldanova, T. Scholz, R. Kuchta // PLoS Negl. Trop. Dis. – 2016. – Vol. 10(5). – P. e0004721.

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 3 (48), 2019 р.

Номер: Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 3 (48), 2019 р.