Дулоксетин: сфера застосування та особливості призначення при різних патологічних станах

Стаття у форматі PDF

До вашої уваги представлено квінтесенцію доповідей провідних фахівців у галузі неврології та психіатрії щодо особливостей комбінованого лікування й монотерапії при больових феноменах, депресивних розладах, тривожних компонентах емоційного стану, що супроводжують невропатію, вертеброгенні дорсалгії та деменцію. Зокрема, зроблений акцент на застосуванні антидепресанту дулоксетину, який характеризується потрійною дією: інгібуванням зворотного захоплення серотоніну, норадреналіну та меншою мірою – ​дофаміну й дозозалежними ефектами.

Невропатичний біль як мішень для застосування дулоксетину

Професор кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету імені О.О. Бо­гомольця (м. Київ), д. мед. н. Олена Олек­сан­дрівна Хаустова під час виступу на міжнародній невроло­гічній конференції «Нейро­симпозіум» (10‑12 вересня 2019 року, м. Одеса) акцен­ту­­вала, що модель болю є мультифакторною і включає ноцицепцію (подразнення периферичних больових рецепторів), відчуття (сприйняття болю) і переживання болю (страждання), що й формує больову поведінку, яка може бути нормальною або хворобливою. Нормальна больова поведінка є безпосередньою відповіддю на біль, коли реагування людини адекватне больовому стимулу. Хворобливою є так звана оперантна поведінка, коли пацієнт свідомо чи підсвідомо отримує позитивну або підсилену реакцію оточуючих на свій хворобливий стан. У таких випадках страждання хворого почасти підсилюється з часом навіть без посилення болю.

Пацієнти із хронічним болем та сформованою больовою поведінкою потребують не тільки знеболення, але й корекції психічного стану шляхом анксіолітичної та антидепресивної терапії. Оскільки хронічний біль часто супроводжується тривожними та депресивними проявами, професор О.О. Хаустова навела алгоритм комплексної діагностики осіб із непсихотичними психічними розладами на тлі хронічного больового синдрому:

1. Діагностика хронічного больового синдрому за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКХ‑10).
2. Оцінка за госпітальною шкалою тривоги й депресії з наступною діагностикою непсихотичних психічних розладів за МКХ‑10.
3. Використання шкали комплексного аналізу болю, фізичної активності, анальгетиків, візитів до лікаря, сну, настрою, побічних ефектів (SPAASMS); шкали катастрофізації хронічного болю (PCS), опитувальника Мак-Гілла для сенсорної, емоційної та кількісної оцінки болю; багатовимірного опитувальника для оцінки болю WHYMPI (психосоціальні зміни); шкали для виз­начення особливостей перебігу хронічного больового синдрому, бар’єрів лікування, ризику, комплаєнсу, соціальної підтримки, ефективності терапії (DIRE).
4. Встановлення мішеней терапії.

Професор також навела дані з менеджменту пацієнтів із невропатичним болем, оскільки обов’язково потрібно спрямувати тактику лікування з огляду на оцінку ефективності препарату та його безпе­ки для певного показання. Базуючись на оцінці індексів: NNT – кількість па­цієнтів, яких необхідно пролікувати для отримання 1-го позитивного результату, NNH – кількість пролікованих пацієнтів, з яких 1-му буде буде заподіяно шкоду, можна оцінити доцільність призначення окремих ліків у межах поетапної стратегії терапії невропатичного болю. Варто зауважити, що найбільшу питому вагу при гострому болю мають техніки локального знеболення, а в алгоритмі лікування хронічного болю – нефармакологічна терапія, включно з фізичною активністю, фізіо­терапією, психоосвітою, психотерапією, соціальною підтримкою тощо. 

Фармакотерапія хронічного невропатичного болю розподіляється на окремі лінії: 

І. Першою лінією терапії є призначення одного з таких варіантів (можливо з локальною терапією із застосуванням, наприклад, капсаїцину, лідокаїну):

• інгібітор зворотного захоплення серотоніну/норадреналіну дулоксетин в дозуванні 60‑120 мг/добу (для зменшення болю на >50% при діабетичній поліневропатії NNT=8, при фіб­роміалгії, біль у попереку при остеоартриті NNT=6);
• трициклічний антидепресант амітриптилін (для зменшення болю на >50% та покращання функціонування при діабетичній поліневропатії, фіброміалгії, змішаному невропатичному болю NNT=2,4, проте має занизькі безпекові рівні NNH=1,4);
• ліганд α₂δ-субодиниці кальцієвих каналів:
  • прегабалін у дозі 300‑600 мг/добу (для зменшення болю на >50% при діабетичній поліневропатії NNT=5, при фіб­роміалгії NNT=11, при поліневропатії NNT=4);
  • габапентин >1200 мг/добу (NNT=5,8 для помірного, NNT=6,8 для знач­ного ефекту).

II. Другою лінією терапії є призначення опіоїдів, трамадолу або протиепілептичних препаратів (вальпроєва кислота.
III. Третя лінія терапії передбачає застосування комбінації анальгетиків – антагоніста NMDA-рецепторів (декстрометорфан) разом із тизанідином чи баклофеном.
IV. Четверта лінія терапії: застосування ін’єкційних засобів – ботулінічного токсину та зиконотиду як інтратекальної інфузії.

Професор навела дані щодо порівняння ефективності різних терапевтичних агентів із метою знеболення при діабетичній невропатії. Так, за параметром клінічної значимості препарати розподілялись таким чином (від найбільш до найменш ефективного): дулоксетин, прегабалін, габапентин, мапротилін, дезипрамін, ламотри­джин та електротерапія. 

У дослідженні було доведено, що дулоксетин у дозі 60 мг/добу виявляє знеболювальну активність уже на першому тижні терапії в пацієнтів із больовим синд­ромом та депресією (Lunn et al., 2014). Так, оцінка за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) знижувалася принаймні на 35% наприкінці сьомого дня терапії із застосуванням дулоксетину.

Оскільки невропатичний біль часто супроводжується депресивними та тривожними розладами, професор О.О. Хаустова зробила акцент на застосуванні дулоксетину – антидепресанту з протибольовою дією у таких пацієнтів. Важливо відзначити, що дулоксетин (Дюксет^®) також входить у протоколи і рекомендації з лікування больових синдромів як при діабетичній нев­ропатії, так і при остеоартрозі.

Професор Олена Олександрівна Хаустова навела дані дозозалежності терапевтичних ефектів дулоксетину (Дюксет^®) залежно від показань, дозування представлені в таблиці.

Після 2‑4 тижнів лікування пацієнти повинні повторно пройти медичне обстеження для оцінки ефективності терапії.

Таким чином, на підставі наведених доказів можна стверджувати, що дулоксетин (Дюксет^®) є антидепресантом із властивостями впливу на емоційний, когнітивний та поведінковий компоненти болю при хронічних вертеброгенних патологіях та проявах невропатії різного ґенезу. Окрім того, дулоксетин демонструє активність щодо зменшення тривоги, депресії та болю у пацієнтів із деменцією різної етіології та ступеня виразності (Дюксет^® 30-60 мг № 28), нормалізує сфінктерну діяльність при стресовому нетриманні сечі (Нексетин 20‑40 мг № 28).

Антидепресанти при деменції: допомога пацієнтам доступна вже сьогодні

У жовтні 2019 року в Тернополі відбувся Науковий симпозіум з міжнародною участю «Профілактика і чинни­ки ризику неврологічних, психічних та наркологічних розладів». Ганна Михайлівна Кожина, д. мед. н., професор, віце-президент Національної академії наук вищої освіти України, головний психотера­певт Департаменту охорони здоров’я Харківської міської ради, завідувач кафедри психіатрії, наркології, медичної психології та соціальної роботи Харківського національного медичного університету, наголосила, що деменція нині змінює життя величезної когорти людей, накладаючи непомірний тягар витрат на сім’ї та країни. Саме тому її лікування має стати одним із пріоритетних напрямів.

Згідно з сучасними протоколами лікування, інтервенції при деменції включають:

• нефармакологічні методи:
  • програми когнітивної стимуляції;
  • психоосвіту;
• фармакологічні методи:
  • інгібітори холінестерази (донепезил, галантамін, ривастигмін – ​за легкого ступеня хвороби Альцгеймера);
  • мемантин (Мексія 10 мг № 50);
  • церебролізин (за легкого ступеня судинної деменції);
• купірування некогнітивних симптомів:
  • психотерапія;
  • ароматерапія, музикотерапія, данс­терапія;
  • фармакотерапія (антидепресанти, антипсихотики, транк­вілізатори).

За словами професора, частота депресії при деменції становить щонайменше 30‑50%, а за даними деяких авторів коливається від 5 до 85%, що відображає недостатність вивчення проблеми та діа­гностичні труднощі.

Доречним у такій клінічній ситуації є призначення дулоксетину (Дюксет^®) – ​потужного інгібітора зворотного захоп­лення серотоніну та норадреналіну, який має менш виразну здатність інгібувати зворотне захоплення дофаміну. Його антидепресивна/болезаспокійлива дія пов’язана з потенціюванням серотонінергічної активності у ЦНС.

Спираючись на власний клінічний досвід, пані Ганна наголошує, що Дюксет^® є препаратом вибору, з якого слід починати лікування депресії будь-якої тяжкості, супроводжуваної больовим синдромом. Подібне ставлення до лікарського засобу базується на його унікальних дозозалежних властивостях:

• дулоксетин (Дюксет^®) по 30‑60 мг/добу проявляє активність відносно симптомів депресії та тривоги (психічних, соматичних, вегетативних), а також чинить болезаспокійливий ефект, що є результатом уповільнення передачі больових імпульсів у ЦНС; аналгетичний ефект препарату розвивається відносно швидко – ​вже на першому тижні застосування;
• дулоксетин (Дюксет^®) призначають по 30‑60 мг/добу незалежно від прий­мання їжі, максимальна добова доза – ​120 мг/добу;
• дулоксетин у дозі 20‑40 мг двічі на добу (Нексетин 20‑40 мг № 28) забезпечує корекцію сфінктерних розладів при стресовому нетриманні сечі у жінок.

Механізм дії дулоксетину при лікуванні стресового нетримання сечі у жінок пов’язаний із підвищенням рівнів серотоніну і норадреналіну в периферичній ЦНС, що, своєю чергою, збільшує стимуляцію статевого нерва в ділянці уретрального сфінктера. Тому дулоксетин (Нексетин) підвищує тиск закриття уретри під час фази наповнення, при цьому нормальне випорожнення у фазі спорожнення не змінюється. 

Таким чином, застосування дулоксетину сприяє зміцненню тонусу сечівника під час утримання сечі в сечовому міхурі, що супроводжується фізичним навантаженням. Єдиним дулоксетином на ринку України в дозуванні 20‑40 мг, що показаний для лікування стре­сового нетримання сечі від помірного до тяжкого ступеня у жінок, є препарат Нексетин. За останні роки з’явилися повідомлення про успішне лікування дулоксетином і чоловічої інконтиненції – ​неконтрольованого виділення сечі.

Висловлення позитивної думки щодо препарату дулоксетину Дюксет^® компанії «Нобель Ілач» базувалося на результатах досліджень, проведених під керівництвом професора Г.М. Кожиної. Так, починаючи з 1-го тижня його приймання, спостерігалося зменшення показників за шкалою Монтгомері – ​Асберг для оцінки депресії, шкалою оцінки інтенсивності болю та госпітальною шкалою тривоги й депресії (HADS). При плацебо-контрольованому випробуванні, в якому вивчали ефективність дулоксетину в дозі 60 мг/добу (n=113), було виявлене зниження показника болю в ділянках спини й плеча, головного болю та, меншою мірою, але достовірно, – ​ранкового болю. 

Додатково слід наголосити на мінімальній виразності побічних явищ при застосуванні препарату Дюксет^®, оскільки дулоксетин є безпечнішим від багатьох антидепресантів:

1. Не викликає підйому артеріального тиску, підвищення ваги, подовження інтервалу QT.
2. Не потребує складного титрування дози.
3. Не викликає синдрому відміни і виразного пригнічення лібідо.
4. Має високий профіль переносимості, не проявляє гепатотоксичності.

Підготувала Маргарита Марчук

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (51) грудень 2019 р.