23 січня, 2020
Оновлені настанови Європейської академії неврології щодо невралгії трійчастого нерва
Пацієнти з невралгією трійчастого нерва потребують ведення лікарями різних спеціальностей, що зумовлює важливість створення всебічних рекомендацій щодо терапії даної патології. До вашої уваги представлено огляд клінічних настанов Європейської академії неврології (EAN) стосовно терапевтичної тактики при невралгії трійчастого нерва, що опубліковані у Journal of Neurology (2019; 26: 831‑849).
Невралгія трійчастого нерва, або тригемінальна невралгія (ТН) – надзвичайно болісний стан, який важко діагностувати та лікувати. В Європі пацієнтів із ТН курують клініцисти багатьох різних спеціальностей, зокрема лікарі загальної практики, анестезіологи, стоматологи, неврологи та нейрохірурги, що рідко доступні у вузькоспеціалізованих центрах. Для них вичерпні рекомендації щодо ведення пацієнтів із ТН є важливим елементом допомоги.
Сучасна класифікація ТН основана на трьох етіологічних категоріях:
- ідіопатична – немає нейроваскулярного контакту (НВК) або наявний НВК без морфологічних змін корінця трійчастого нерва;
- класична – НВК спричинив морфологічні зміни корінця нерва;
- вторинна – ураження внаслідок основного неврологічного захворювання, наприклад пухлини мозочка або розсіяного склерозу.
Також виділяють два фенотипи: суто пароксизмальну ТН (біль пароксизмального характеру) та ТН із хронічним больовим синдромом.
Методи створення настанов
EAN визначила експертну колегію, до якої увійшли 14 спеціалістів з неврології, оцінювання інтенсивності болю, нейрохірургії, візуалізації та стоматології, а також представник пацієнтів. Було призначено десять робочих груп, кожна з яких складалася з 4‑5 членів і відповідала за опрацювання одного клінічного запитання.
Опубліковані документи ідентифікували за допомогою баз даних PubMed, MEDLINE, Embase та Кокранівської бібліотеки. Пошук був обмежений англомовними матеріалами та даними, оприлюдненими з 2006 р.
Діагностика
? На яких клінічних особливостях має ґрунтуватися діагноз вторинної ТН?
На підставі доказів низької якості виявлено, що жодні клінічні ознаки не є високочутливими для встановлення діагнозу вторинної ТН. Пацієнти із вторинною ТН зазвичай молодшого віку та ймовірніше страждають на тригемінальний сенсорний дефіцит і двобічний біль. Однак відсутність цих ознак не виключає вторинної ТН, тому магнітно-резонансну томографію (МРТ) рекомендовано застосовувати як частину ранньої діагностики для осіб із ТН.
? На основі яких досліджень має ґрунтуватися діагноз вторинної ТН? Які методи дозволяють диференціювати первинну ТН від інших станів, асоційованих із невропатичним лицьовим болем?
МРТ – метод вибору для діагностики вторинної ТН. Якщо МРТ протипоказана або недоступна, електрофізіологічне обстеження трійчастого нерва може допомогти диференціювати первинну ТН від вторинної, для якої характерні аномальні показники тригемінальних викликаних потенціалів. Однак цей параметр не є достатньо специфічним, тож спеціалісти не рекомендують використовувати електрофізіологічний метод для диференціювання. Для виявлення ураження трійчастого нерва у пацієнтів із різними станами, що асоційовані з невропатичним лицьовим болем, також необхідно провести електрофізіологічне обстеження та дослідження викликаних потенціалів.
? Яку роль відіграє нейроваскулярний контакт у патогенезі первинної ТН?
Оскільки НВК без морфологічних змін є частою варіацією нормальної нейроанатомії, його не слід застосовувати як діагностичний параметр для підтвердження або виключення ТН. У нещодавньому проспективному дослідженні було продемонстровано, що хворі на класичну TН мають більше шансів на успішний результат після мікроваскулярної декомпресії, ніж ідіопатичну. Однак у значної частини осіб з ідіопатичною ТН також було продемонстровано полегшення болю після мікроваскулярної декомпресії. Тож, імовірно, НВК без морфологічних змін відіграє певну роль у деяких пацієнтів з «ідіопатичною» ТН, яка насправді не є ідіопатичною. За ідіопатичної та меншою мірою за класичної ТН важливе значення, очевидно, мають інші невідомі нині етіологічні чинники.
На основі доказів високої якості з’ясовано, що ідіопатична TН помірно асоційована із НВК без морфологічних змін, а також те, що класична TН тісно корелює з НВК із морфологічними змінами. Тому виявлення НВК не слід використовувати для підтвердження діагнозу ТН. Це радше може допомогти вирішити, чи необхідно (і коли саме) призначити пацієнтові мікроваскулярну декомпресію.
? Який варіант візуалізації слід провести для демонстрації НВК при ТН та виключення інших причин патології?
Стандартна МРТ може бути використана для виключення внутрішньочерепної патології, такої як розсіяний склероз та новоутворення, але її недостатньо для встановлення або виключення контакту судин і нервів. Методи, що дають можливість отримувати Т2-зважені зображення 3D із високою просторовою точністю (DRIVE, CISS, FIESTA), дозволяють досягти чіткого контрасту між ліквором (гіперсигнал) та нервово-судинними структурами (гіпосигнал) (Leal et al., 2011). З-поміж обмежень цих процедур – неможливість диференціювати не тільки артерії, вени та судини, нерви, але й паренхіму мозку. Часопролітна магнітно-резонансна ангіографія (3D TOF-MRA) забезпечує чітку візуалізацію артерій (гіперсигнал) на контрасті зі спинномозковою рідиною (гіпосигнал). Нерви при цьому помітні, але їх важко розрізнити, оскільки сигнал проміжний. Вени зазвичай невидимі через низьку швидкість кровотоку. Метод візуалізації з використанням інфузії гадолінію (3D T1-Gad) робить видимими нерви (проміжний сигнал відносно спинномозкової рідини) та артерії, вени (гіперсигнал) (Leal et al., 2011). Слід описувати, чи викликає контакт із судиною морфологічні зміни нерва. Рекомендовано, щоб радіолог не був інформований щодо наявності/відсутності болю для уникнення упередженості в оцінюванні НВК.
На підставі доказів низької якості автори рекомендацій дійшли висновку, що МРТ слід проводити всім пацієнтам, щоб виключити вторинні причини виникнення ТН. Поєднання трьох методик із високою просторовою точністю –T2-зваженої візуалізації 3D, 3D TOF-MRA та 3D T1-Gad – допомагає виявити можливий НВК. Потрібно також описувати, чи викликає контакт із судиною морфологічні зміни нерва, а радіолог не має бути інформованим щодо наявності/відсутності болю.
Фармакологічна терапія
? Які втручання є ефективними при екстреній терапії гострого больового синдрому в пацієнтів із первинною ТН?
При загостреннях може знадобитися стаціонарне лікування для титрування дозувань протиепілептичних препаратів та проведення регідратації. Екстрене полегшення болю має вирішальне значення для надання нагоди коригувати дозу пероральних засобів та контролювати біль з огляду на вірогідне нейрохірургічне втручання.
У рандомізованому контрольованому дослідженні одноразове внутрішньовенне введення лідокаїну (5 мг/кг протягом 60 хвилин) сприяло зниженню інтенсивності болю порівняно із плацебо впродовж перших 24 годин після введення. Найпоширенішим побічним ефектом була сонливість (Stavropoulou et al., 2014). У трьох повідомленнях описано клінічні випадки загалом п’яти пацієнтів із загостренням ТН, які реагували на внутрішньовенну інфузію фенітоїну або фосфенітоїну, полегшення болю тривало два дні (Tate et al., 2011; Cheshire, 2001; Vargas, Thomas, 2015). Жодних публікацій, що підтвердили б ефективність використання опіоїдів при загостреннях ТН, не виявлено.
З огляду на дуже низьку якість доказів, сформовано слабку рекомендацію щодо застосування внутрішньовенного фенітоїну, фосфенітоїну та лідокаїну при гострому тригіменальному болю.
? Які препарати ефективні для зменшення больового синдрому в довгостроковій перспективі в осіб із первинною ТН?
Карбамазепін (200‑1200 мг/добу) вважається золотим стандартом для початкової медикаментозної терапії ТН. Показано, що препарат полегшує біль порівняно із плацебо, але спричиняє побічні ефекти, як-то сонливість, запаморочення, висип, ураження печінки та атаксія, а також вступає у численні взаємодії з ліками. Експертна думка консенсусу свідчить, що у 50% випадків карбамазепін призводить до відмови від терапії протягом тривалого (5‑10 років) контролю над болем (Rasmussen, Riishede, 1970; Taylor et al., 1981). Відповідно до даних помірної якості, карбамазепін лишається найкращою стандартною фармакотерапією при ТН (сильна рекомендація).
Окскарбазепін (300‑1800 мг/добу) вважається ефективним у лікуванні ТН. Клінічний досвід свідчить, що ефект і побічні реакції пацієнта при терапії карбамазепіном та окскарбазепіном можуть відрізнятися. Знайдено повідомлення, що препарати здатні викликати перехресну алергію (Besi et al., 2015). Якість доказів дуже низька, але на основі безсумнівного клінічного досвіду рекомендовано використовувати окскарбазепін для тривалого лікування ТН (сильна рекомендація).
Ламотриджин, імовірно, пов’язаний із меншою кількістю побічних ефектів, ніж карбамазепін та окскарбазепін. На підставі доказів низької якості зроблено висновок, що ламотриджин можна застосовувати пацієнтам, які не переносять карбамазепін та окскарбазепін, або призначати додатково до карбамазепіну чи окскарбазепіну, коли вони є менш ефективними (слабка рекомендація). Дозу ламотриджину необхідно збільшувати повільно, щоб уникнути висипу, тому він не підходить для екстреної терапії ТН.
Габапентин має меншу ефективність, але кращий профіль безпеки у плані побічних явищ, ніж карбамазепін та окскарбазепін. Відповідно до доказів низької якості, габапентин можна застосовувати пацієнтам із непереносимістю карбамазепіну та окскарбазепіну (або додатково до карбамазепіну чи окскарбазепіну, коли останні є менш ефективними) (слабка рекомендація).
Ботулінічний токсин типу А на підставі доказів дуже низької якості рекомендований як додатковий засіб для лікування ТН курсами помірної тривалості (слабка рекомендація).
Інші препарати: клінічний досвід свідчить, що прегабалін, баклофен і фенітоїн можуть бути ефективними при TН. Додавання ін’єкцій ропівакаїну до терапії карбамазепіном або габапентином також чинить позитивний вплив.
Хірургічне лікування
? Скільки препаратів слід використовувати для терапії первинної ТН перед прийняттям рішення про хірургічне втручання?
Дослідження показали, що пацієнти з рефрактерною до медикаментозної терапії ТН, можливо, віддадуть перевагу ранньому хірургічному втручанню (Zakrzewska et al., 2002, 2005, 2017). Згідно з даними дуже низької якості (думка експертів), перш ніж запропонувати операцію із приводу ТН, рекомендовано застосовувати консервативну терапію в адекватних дозах та регулярний контроль. Наявні дані вказують на те, що не всі пацієнти потребують хірургічного втручання. Проте деякі хворі можуть бути направлені на операцію занадто пізно. Немає жодних даних про те, скільки препаратів слід використовувати, перш ніж прийняти рішення щодо необхідності хірургічного втручання.
? Яка хірургічна методика забезпечує найдовший період ремісії та характеризується найменшим ризиком ускладнень?
На підставі доказів низької якості, але значного клінічного досвіду, рекомендовано віддавати перевагу мікроваскулярній декомпресії перед застосуванням технології гамма-ножа у пацієнтів із класичною та ідіопатичною ТН, які бажають та можуть перенести операцію на задній черепній ямці. За доказами низької якості, сформовано слабку рекомендацію про те, що слід застосовувати мікроваскулярну декомпресію порівняно з аблятивними методами: радіочастотною термокоагуляцією, балонною мікрокомпресією, внутрішнім невролізом, гліцериновою різотомією. Не можна рекомендувати ту чи іншу процедуру, якщо МРТ-сканування не виявляє значної компресії нерва (ідіопатична ТН). Доцільно віддати перевагу аблятивному лікуванню, якщо МРТ не підтверджує наявності НВК.
Менеджмент осіб із вторинною ТН, нефармакологічне та нехірургічне лікування ТН
? Чи слід пропонувати пацієнтам із вторинною ТН ті самі фармакологічні та хірургічні методи лікування, що із первинною ТН?
З огляду на дані дуже низької якості, фармакотерапія пацієнтів із вторинною ТН має бути подібною до лікування тих, що мають первинну ТН, та включати ламотриджин, карбамазепін, мізопростол, габапентин, топірамат, ботулінічний токсин типу А. Як можливе хірургічне втручання слід розглянути процедури на гассеровому вузлі (блокади, черезшкірна радіочастотна селективна різотомія), радіочастотну термокоагуляцію (за ТН після стоматологічного втручання) та мікроваскулярну декомпресію. Також повідомляється про ефективність електричної черезшкірної стимуляції у пацієнтів із первинною та вторинною ТН (Yameen et al., 2011).
? Яку іншу немедикаментозну та нехірургічну підтримку можна надавати пацієнтам із первинною ТН?
Відповідно до доказів дуже низької якості, хворим рекомендовано надавати психологічну (когнітивно-поведінкова терапія) та медичну підтримку, зокрема, направляти до груп підтримки.
Висновки
Отже, порівняно з попередніми протоколами, до настанов внесені важливі зміни щодо діагностики та застосування візуалізаційних методів. Рекомендації заохочують лікарів до детального пошуку етіології ТН, кваліфікованого та обґрунтованого ведення пацієнтів із застосуванням консервативного й хірургічного лікування.
Підготувала Маргарита Марчук
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (51) грудень 2019 р.