23 січня, 2020

Настанови з діагностики та лікування прогресивної атаксії

Прогресивна атаксія – група рідкісних і складних неврологічних розладів, про які медпрацівникам нерідко бракує знань. До вашої уваги представлено огляд рекомендацій щодо діагностування та лікування цього стану, розроблених групою підтримки пацієнтів з атаксією De Silva et al. у Великій Британії (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Атаксія може бути симптомом багатьох поширених станів, однак дані настанови сфокусовані саме на прогресивній, зокрема спадковій атаксії Фрідрейха, ідіопатичній спорадичній мозковій атаксії та специфічних нейродегенеративних розладах.

Розвиток атаксії можуть спричиняти понад 100 різних розладів, що ускладнює діагностику. Хоча для більшості з них не існує симптом-модифікувальної терапії, багато аспектів таких станів піддаються лікуванню, а їхня ідентифікація є життєво важливою. Раннє виявлення та усунення тих небагатьох оборотних причин, про які відомо наразі, також мають першорядне значення. Більш ніж 30 фахівців Великої Британії з досвідом щодо різних аспектів діагностики та лікування атаксії зробили свій внесок у розробку поточних рекомендацій. Ґрунтуючись на даних літератури, у своїх галузях вони надали резюме, що включає оцінку терапевтичних заходів на основі наявних доказів із використанням критеріїв Міжнародної мережі керівництв (GIN).

Діагностика

Атаксія у дорослих може бути викликана серйозним неврологічним захворюванням. Надаючи первинну медичну допомогу, слід терміново направити пацієнта до спеціаліста з надання вторинної допомоги (невролога). Дітям із симптомами атаксії рекомендоване невідкладне педіатричне обстеження, яке зазвичай проводить місцевий фахівець, що може співпрацювати з дитячими неврологами, лікарями-генетиками та іншими спеціалістами.

Швидке прогресування (протягом тижнів чи місяців) може бути предиктором пріонової хвороби, мультисистемної атрофії або паранеопластичної патології. За таких випадків необхідне проведення термінового обстеження.

Симптоматичне лікування

Спастичність

Для визначення типу лікування спастичності потрібні ретельна оцінка невролога та поради фізіотерапевта. Фізіотерапію слід розглядати як стратегію першої лінії. Якщо ця методика не дає видимих результатів, рекомендоване медикаментозне лікування. Хірургічне втручання є варіантом вибору, якщо ні фізіотерапія, ні фармакотерапія не дозволяють досягти позитивного ефекту.

За генералізованої спастичності варто розглянути застосування таких пероральних препаратів (порядок призначення зазвичай зумовлений профілем несприятливої дії та переносимості): баклофен, тизанідин, габапентин, клоназепам, дантролен натрію або діазепам. За фокальної спастичності необхідно направити пацієнта до спеціалізованої клініки для отримання внутрішньом’язових ін’єкцій ботулінічного токсину з наступним курсом фізіотерапії.

Тремор

Пацієнтам, які страждають на атаксію та тремор, слід запропонувати фармакотерапію такими препаратами (у наданому порядку): пропранолол, примідон, комбінація пропранололу та примідону, топірамат, клоназепам або габапентин. За надзвичайно виснажливих треморів, резистентних до фармакотерапії, доцільно розглянути направлення хворих до центру, який спеціалізується на функціональній нейрохірургії.

Дистонія

За фокальної дистонії слід призначати ін’єкції ботулотоксину. У разі генералізованої форми потрібно використовувати пероральні засоби, а за їхньої неефективності – хірургічне лікування. Пацієнтам із дистонічним тремором рекомендовано фізіотерапію та пероральні препарати. Якщо ж таке лікування виявиться неефективним, варто направити хворого для проведення хірургічного втручання.

Сколіоз

В осіб з атаксією Фрідрейха рекомендований регулярний моніторинг щодо можливого розвитку сколіозу. При його виявленні потрібно направити пацієнта до фізіотерапевта та спінального хірурга. Слід пильно спостерігати за хворими з легкою формою сколіозу; спінальний хірург має розглянути питання щодо ортезування. Осіб із тяжкою формою сколіозу необхідно направити на операцію з випрямлення хребта.

Біль

Для терапії болю доцільно застосовувати фізіо- та/або фармакотерапію. Препарати, призначення яких слід розглянути за невропатичного болю, включають: амітриптилін, нортриптилін, карбамазепін, прегабалін, габапентин та дулоксетин. Якщо біль сильний або обмежує щоденну діяльність, варто розглянути направлення пацієнта до спеціалізованого центру з лікування болю.

Ураження серця за атаксії Фрідрейха

Пацієнтів, у яких діагностовано атаксію Фрідрейха, слід направити до кардіолога для раннього спостереження за проблемами з серцем та ускладненнями. Фахівець має обстежувати таких хворих що два роки доти, доки не буде зафіксовано будь-яке серцево-судинне захворювання, а надалі принаймні щорічно, якщо проявляються ознаки безсимптомної патології.

Для діагностики та моніторингу змін міокарда слід використовувати трансторакальну ехокардіографію та електрокардіографію. З метою виявлення безсимптомних серцевих аритмій або симптомів (серцебиття, задишка), пов’язаних з аритмією, рекомендоване холтерівське моніторування.

Дисфункція нижніх сечових шляхів

Щоб виключити поширені причини імперативних позивів та прискореного сечовипускання, слід провести дослідження на наявність інфекції сечовивідних шляхів та остаточний вміст сечі. Якщо результати в межах норми, необхідно перевірити інші поширені причини (наприклад, гіперплазія передміхурової залози).

Доцільно запропонувати пацієнтові зменшити споживання кофеїну, газованих напоїв та алкоголю, ознайомити з інформацією про користь регулярного сечовипускання, якщо це доречно. Режим споживання рідини має бути індивідуальним; рекомендовано вживати 1‑2 л на добу, залежно від можливих супутніх серцево-судинних ускладнень. Окрім того, варто запропонувати комплекс вправ для зміцнення м’язів тазового дна; вони можуть бути корисними за легких симптомів.

Більшість осіб із гіперактивним сечовим міхуром потребують призначення антимускаринових препаратів, як-то толтеродин, оксибутинін, пропіверин або соліфенацин. Рекомендовано з обережністю застосовувати антимускаринові засоби пацієнтам із серцево-судинними ускладненнями та/або когнітивними порушеннями. За наявності останніх слід розглянути використання більш селективних антимускаринових препаратів – хлориду троспію, дарифенацину.

Проблеми, пов’язані з шлунково-кишковим трактом

Пацієнтам із закрепами слід надати пропозиції щодо зміни способу життя, як-от дієти, споживання рідини та фізичної активності. За необхідності варто призначити проносні засоби. За імперативних позивів на дефекацію або нетримання калу доцільно розглянути направлення хворого на консультацію до фахівця.

Сексуальна дисфункція

У разі розвитку в пацієнтів чоловічої статі еректильної дисфункції, що потребує лікування, можна призначити інгібітори фосфодіестерази 5-го типу. Необхідно брати до уваги потреби хворих та ймовірні несприятливі наслідки (як-то гіпотензія). Слід з обережністю призначати ліки пацієнтам із серцево-судинною патологією; рекомендована консультація кардіолога.

Ковтання, дисфагія та надмірне слиновиділення

За симптомів дисфагії слід направити пацієнта до логопеда. Якщо дисфагія спричиняє зниження ваги, пацієнтові рекомендовано звернутися до дієтолога, щоб розглянути призначення харчових добавок. Якщо, незважаючи на призначення добавок, не вдається підтримувати споживання необхідної кількості калорій, для забезпечення повноцінного харчування може знадобитися черезшкірне введення поживних речовин.

Надмірне слиновиділення (сіалорея) зазвичай асоційоване з дисфагією; рекомендовано направити пацієнта до логопеда та призначити лікування сіалореї та густих виділень.

Проблеми зі слухом

Пацієнтам, які мають проблеми зі слухом, слід рекомендувати обстеження в отоларинголога. Якщо хворий страждає на атаксію та порушення спектра слухової невропатії, доцільно направити його на дослідження із застосуванням апарату частотної модуляції.

Симптоми з боку органів зору

Пацієнтам із ністагмом або осцилопсією рекомендовано призначити габапентин або баклофен. Осіб із диплопією варто направити до окуліста або нейроофтальмолога для відновлення монофокального зору із залученням призм. Погіршення зору у пацієнтів з атаксією потребує корекції відповідними засобами та, за необхідності, офіційної реєстрації інвалідності по зору.

Когнітивні порушення

За підозри на когнітивні порушення рекомендовано направляти пацієнтів до нейропсихологічного відділення. Хворим із підтвердженими когнітивними розладами необхідно застосовувати когнітивну реабілітацію. Доцільно контролювати перебіг когнітивних порушень, щоб повідомити про ймовірний прогноз.

Депресія та інші психіатричні симптоми

У багатьох випадках депресію можна лікувати на рівні надання первинної медичної допомоги, призначаючи відповідні медикаменти, консультування або когнітивну поведінкову терапію. За більш тяжких або складних випадків депресії та інших психіатричних симптомів рекомендовано направити пацієнта до психіатра/нейропсихіатра задля отримання вторинної (спеціалізованої) допомоги.

При лікуванні дорослих пацієнтів слід керуватися настановами Національного інституту охорони здоров’я та клінічного вдосконалення Великої Британії (NICE, 2009) щодо лікування депресії в осіб із хронічним соматичним розладом.

Успадкована епізодична атаксія

Пацієнтам з епізодичною атаксією потрібно дати поради щодо виявлення потенційних тригерів нападів та їхнього уникнення. Вони можуть включати стрес, вживання кофеїну та алкоголю, надмірні фізичні навантаження. При епізодичній атаксії 1-го та 2-го типу рекомендованим препаратом першої лінії є ацетазоламід (але не всі хворі відповідають на терапію цим засобом). Пацієнтів, які приймають ацетазоламід, слід попередити про важливість належної гідратації організму з метою запобігання утворенню ниркових каменів; у такому разі варто проводити періодичне ультразвукове дослідження сечовивідних шляхів. Якщо хворий має гіперчутливість до сульфонамідів, необхідно спостерігати за його станом під час лікування. Якщо ацетазоламід не сприяє поліпшенню стану пацієнта з епізодичною атаксією 2-го типу, слід розглянути можливість призначення 4-амінопіридину як варіанта лікування другої лінії. При епізодичній атаксії 1-го типу карбамазепін, фенітоїн або ламотриджин можна розглянути як стратегію другої лінії.

Атаксія, що підлягає лікуванню

Глютенова атаксія

Слід перевірити наявність чутливості до глютену в пацієнтів з ідіопатичною мозочковою атаксією. Якщо є нагода, варто розглянути застосування тесту на антитіла проти TG6, який може бути чутливішим методом для виявлення глютенової атаксії. Хворим, які страждають на атаксію з/без ентеропатії, щодо яких отримано серологічні докази чутливості до глютену, потрібно негайно починати безглютенову дієту. Цим пацієнтам необхідно надати дієтологічні поради та попередити про важливість їх чіткого дотримання. Рекомендований ретельний моніторинг; тестування слід проводити через 6-місячні інтервали, щоб забезпечити усунення антигліадинових антитіл.

Атаксія з дефіцитом вітаміну Е

При атаксії з дефіцитом вітаміну Е, або абеталіпопротеїнемією пацієнтам слід призначати препарати вітаміну Е.

Атаксія з дефіцитом вітаміну В₁₂

У разі наявності атаксії з дефіцитом вітаміну В₁₂ хворим потрібно застосовувати препарати групи В₁₂.

Атаксія з дефіцитом коензиму Q₁₀

При атаксії з дефіцитом убіхінону пацієнтам слід призначати препарати з коензимом Q₁₀. Якщо у хворого діагностовано атаксію з окоруховими порушеннями 1-го типу, також варто розглянути терапію коферментом Q₁₀.

Церебротендинозний ксантоматоз

За такого порушення рекомендовано провести оперативну діагностику й розпочати лікування препаратом хенодезоксихолевої кислоти.

Хвороба Німана – Піка типу С

Як зазначено у поточних рекомендаціях, якщо результати клінічних досліджень свідчать про наявність у пацієнта хвороби Німана – Піка типу С, доцільно провести діагностичні тести. Оскільки цей розлад піддається лікуванню, важливо вчасно встановити діагноз. За підтвердження патології слід негайно направити хворого до спеціаліста для забезпечення належної терапії. Фармакотерапія, що рекомендована як для дорослих, так і для дітей, передбачає використання міглустату – препарату, доступного у спеціалізованих центрах.

Терапія атаксії у педіатричних пацієнтів

За наявності у дитини дефіциту транспортера глюкози 1 лікування полягає в дотриманні кетогенної дієти. У разі гіпобеталіпопротеїнемії помірної тяжкості терапія може передбачати зменшення частки жиру в раціоні пацієнта та призначення препаратів вітаміну Е. Якщо діагностовано хворобу Хартнупа, слід розглянути застосування нікотинаміду або дотримання дієти, багатої на триптофан. Варто наголосити пацієнтові на важливості дієти з високим вмістом білка, уникати різкого впливу сонячних променів та використання фотосенсибілізувальних засобів. За дефіциту біотінідази лікування полягає у призначенні препаратів біотину. Якщо виявлений дефіцит пірувату, слід розглянути використання препаратів тіаміну, карнітину або ліпоєвої кислоти та порадити пацієнтові дотримуватися кетогенної дієти. Якщо атаксію можна віднести до такої, що викликана органічними причинами, рекомендовано порадити хворому пройти нейрохірургічне лікування.

Паліативна допомога

Паліативна допомога є важливим елементом комплексного догляду за особами, які живуть із невиліковними станами, та підтримки членів їхніх сімей. Вона має бути спрямована на запобігання стражданням пацієнта та їхнє полегшення шляхом раннього виявлення, всебічної оцінки й лікування проявів болю та інших ускладнень (включно з соматичною, психосоціальною та духовною сферами). Коли це доречно, паліативна допомога включає догляд за пацієнтами у термінальній стадії захворювання.

Підготувала Наталія Купко

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (51) грудень 2019 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (51) грудень 2019 р.