Исчезнет ли в Украине вирусный гепатит С? Актуальные вопросы эпидемиологической ситуации

Щербина М.Б.

Вирусный гепатит С (ВГС) занимает весомое место в структуре хронических заболеваний печени, оставаясь медико-социальной проблемой мирового масштаба. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 700 тыс. человек ежегодно умирают от осложнений, связанных с ВГС, прежде всего вследствие хронических поражений печени (цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы), а также ряда внепеченочных поражений. Полагают, что увеличение в последние годы числа смертей по этой причине отражает высокий уровень заболеваемости гепатитом С в середине ХХ века, который резко возрос начиная с 1940-х годов из-за широкого применения парентеральных процедур и инъекционных наркотиков [1].

Шевченко Т.Н.

Как самостоятельная нозологическая форма ВГС был выделен в 1989 г. после обнаружения его РНК [2]. В последующие годы в результате усовершенствования инфекционного контроля заболеваемость ВГС несколько снизилась. Однако большое количество лиц, которые были инфицированы 30-60 лет назад, сейчас умирают от связанных с гепатитом С осложнений, поскольку эти осложнения часто протекают в течение десятилетий. Увеличение числа смертей, по прогнозам, может продлиться еще несколько десятилетий, если только значительно не расширится доступ к лекарственным средствам [3].
Оптимистические прогнозы в этом направлении связаны с внедрением в клиническую практику противовирусных препаратов прямого действия. Приме­нение этой группы препаратов полностью преображает лечение ВГС, обеспечивая пероральный прием лекарств, сокращение длительности лечения (вплоть до 8 нед), увеличение показателя излечения свыше 90% и уменьшение количества побочных эффектов по сравнению с предыдущими интерферон-содержащими препаратами [4]. Таким образом, сегодня ВГС может быть вылечен. Американские ученые из Университета Брауна на примере штата Род-Айленд показали, что методики, применяемые современной медициной на разных стадиях фиброза печени вследствие ВГС, могут решить эту проблему к 2030 г. [5]. Экспертами был проведен анализ данных относительно увеличения числа зараженных с 1950-х гг., распространенности различных штаммов вируса, а также смертности от этого заболевания. Затем была составлена модель прогноза дальнейшего течения заболевания во времени. По расчетным данным, к 2030 г. количество смертей от дисфункции печени уменьшится на 70%, а в целом гепатит С исчезнет на 90%. Поскольку число жителей, проходящих ежегодный курс лечения, растет, а число новых случаев возникновения этого заболевания снижается, есть возможность говорить о полном исчезновении гепатита С.
В мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016-2021 гг. Перспективой этой стратегии является ликвидация вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения, что включено в глобальные задачи по сокращению новых инфекций вирусного гепатита на 90% и сокращению случаев смерти из-за вирусного гепатита на 65% к 2030 г. В стратегии изложены действия, которые должны быть предприняты странами для выполнения этих задач (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/ru/). Но насколько реально выполнение этой стратегии в Украине?
Для создания прогностической модели, подобно созданной американскими коллегами, необходимы четкие эпидемиологические национальные данные, касающиеся количества инфицированных ВГС, распростра­нения различных штаммов вируса и смертности от ­этого заболевания. Согласно справке пресс-службы Минис­терства здравоохранения Украины, опубликованной в связи с проведением 28 июля 2016 г. Всемирного дня борьбы с гепатитом, по оценкам украинских эпидемиологов, уровень заболеваемости вирусными гепатитами в Украине составляет 7-9% от количества общего населения страны, в то время как в странах Европы этот показатель колеблется от 0,2 до 2,5%. В соответствии с данными меди­цинской статистики по состоянию на начало 2016 г. на учете состоял 67 141 больной вирусным гепатитом, при этом 46 883 – ​с ВГС. В целом же, учитывая специфику ­заболевания, истинное число больных вирусными гепатитами в Украине может быть гораздо больше (http://www.moz.gov.ua/ua/portal/pre_20160728_a.html).
Возбудитель – ​РНК-геномный вирус, включенный в состав рода семейства Flaviviridae. Его важной особенностью является генетическая неоднородность. Выделяют шесть генотипов вируса (1-6), которые, в свою очередь, подразделяются на более чем 80 субтипов. Каждый генотип ВГС определяет риск преимущественного формирования одного из известных внепеченочных проявлений, таких как криоглобулинемия, гломерулонефрит, тиреоидит, синдром Шегрена, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2-го типа и др. [6]. Поэтому знание распространения генотипов вируса дает возможность прогнозировать течение заболевания с формированием печеночных (цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома) и внепеченочных проявлений ВГС. Кроме того, принято, что каждый из генотипов «привязан» к определенным странам и территориям, например, в США распространен ВГС‑1, в Японии – ​ВГС‑2, в Северной и Центральной Европе – ​ВГС‑2 и -3, на Ближнем Востоке и в Африке – ​ВГС‑4. Полагают, что в Украине преобладают генотипы 1b и 3а [7]. Однако в настоящее время имеет место значительная миграция населения планеты, что, безусловно, отражается на эпидемиологическом процессе, приводя к изменению соотношений генотипов на отдельных территориях.
Знание и понимание этих аспектов должны быть положены в основу действий ответственных лиц МЗ Украины для выбора вариантов лечения, основанных на цене и доступности лекарственных средств, а также эндемических генотипах ВГС в стране. Учитывая экономическую ситуацию, в настоящее время на территории Украины сложно планировать эпидемиологические исследования. В то же время в архивах государственных и коммерческих лабораторий накоплен материал, который можно использовать как первый шаг для решения этой проблемы. Речь идет о ретроспективном анализе выявленного ВГС на основании антител, РНК и генотипирования за последние годы. Согласно международным нормам результаты лабораторных исследований, отделенные от персональных сведений о пациенте, могут быть использованы для целей эпидемиологического, демографического или иного статистического анализа [8]. Украинская ассоциация по изучению заболеваний печени совместно с кафедрой клинической лабораторной диагностики Днепропетровского национального университета им. О. Гончара обратилась с просьбой помочь в проведении таких исследований к руководству ряда лабораторий, из которых первыми откликнулись представители независимой лаборатории «Инвитро» (лицензия МЗ Украины АЕ № 283083 от 18.04.2013).
Целью совместной работы явился ретроспективный анализ результатов лабораторных вирусологических исследований в аспектах распространенности разных генотипов ВГС в целом, а также с учетом распределения по полу и возрасту инфицированных людей.
Временной промежуток изучения – ​с октября 2014 г. по июнь 2016 г. Для решения поставленных в работе задач были использованы результаты современных лабораторных методов диагностики, основанных на определении специфических маркеров вирусных гепатитов. Материалом для исследования служила плазма крови. Специфическая лабораторная диагностика вирусных гепатитов выполнена с использованием набора реагентов для выявления РНК ВГС и его генотипирования методом обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции с детекцией методом гель-электрофореза. Этот набор используется в диагностике наиболее распространенных на территории Украины генотипов ВГС (1а, 1b, 2a, 2b и 3). Известно, что для ВГС характерен высокий полиморфизм, обусловливающий большое разнообразие его генотипов и субтипов, поэтому положительный результат на «HCV-общий» и отсутствие сигнала на все генотипы, предложенные в данном наборе, могут свидетельствовать о наличии варианта редкого генотипа ВГС в исследуемом образце (например, генотипы 4, 5 и 6). В этой работе представлены данные только по генотипам ВГС 1а, 1b, 2a, 2b и 3.
Для обработки полученных данных применялись методы описательной статистики.
За указанный период времени всего было обследовано 10 394 человека, направленных с подозрением на ВГС. Выявление инфекции среди этих лиц составило в среднем 32,5% (табл. 1). Из общего количества позитивных результатов (3436 человек) более детальному анализу было подвергнуто 1113 случаев.

Традиционно считается, что среди инфицированных ВГС преобладают мужчины, однако из таблицы 2 следует, что в среднем мужчин больше всего лишь на 23,9%, и преобладание это условное, поскольку с увеличением числа исследований такое различие, возможно, будет полностью нивелировано, что, например, наблюдается по данным 2015 г.

Распределение лиц с ВГС по возрастным периодам (табл. 3) позволило получить следующую инфор­мацию. До 20 лет выявление инфекции составило незначительный процент – ​0,8 и 0,5 соответственно двум первым десятилетиям. Таким образом, у детей и подростков заболеваемость ВГС гораздо ниже по сравнению со взрослыми.

Проведенное в 2013 г. благотворительным фондом «Международный альянс по ВИЧ/СПИД в Украине» масштабное всеукраинское экспресс-тестирование показало, что в среднем по стране каждый десятый человек в возрасте от 19 до 35 лет инфицирован ВГС (http://gordonua.com/news/society/gepatit-s-v-ukraine-nevidimyy-front‑33345.html). Однако, по нашим данным, количество инфицированных быстро нарастает в возрастном периоде 20-29 лет (11%), достигая апогея в два последующие десятилетия (от 30 до 49 лет) – 32 и 30% соответственно. При этом для пациентов мужского пола характерно наличие всплеска заболеваемости в возрасте от 30 до 39 лет, для женщин – ​в течение всего этого 20-летнего промежутка (табл. 3).

Высокий процент инфицирования сохраняется также у лиц в возрасте 50-59 лет (19,5%) с последующим резким снижением начиная с 60-летнего возраста (5 и 1%). Итак, согласно рассчитанным показателям среди населения Украины ВГС поражена наиболее трудоспособная и репродуктивная часть населения без значительных отличий по полу.
Одним из важных моментов, касающихся распространения генотипов ВГС среди населения Украины, является подтвержденное доминирование генотипа 1, в основном за счет 1b подтипа вируса (рис.). Так, с октября 2014 г. по июнь 2016 г. количество инфицированных генотипом 1 ВГС в целом остается стабильным, составляя, соответственно, 55,3; 51,7 и 55,5%. Многочисленные исследования показали, что именно этот генотип имеет склонность к наиболее неблагоприятному течению с быстрым формированием цирроза печени и повышенным риском развития гепатоцеллюлярной карциномы. Изучение соотношения подтипов внутри группы генотипа 1 показало рост подтипа 1а (до 4,2%) и микст-форм в виде сочетания подтипов 1а и 1b (0,6-8,8%).

На втором месте по частоте встречаемости находится генотип 3, его показатели в тех же временных параметрах колеблются от 32,4%, повышаясь до 40,4% в 2015 г. и затем снижаясь до 35,9%. Пола­гают, что генотип 3 увеличивает частоту встречаемости вследствие расширения внутривенной наркомании среди молодых людей. Наиболее активно в эпидемический процесс вовлекаются подростки 15-17 лет и молодые взрослые 18-29 лет. По имеющимся данным, риск заражения ВГС среди лиц, принимающих наркотики путем внутривенного введения, составляет 38-56% случаев.
Что касается показателей распространенности генотипа 2, то они имеют тенденцию к увеличению, но пока находятся в пределах 7,8-12,3%. Этот генотип перемещается к нам из Северной и Центральной Европы.
Мы подвергли анализу результаты исследований чуть более 1 тыс. людей за короткий промежуток времени. Однако и этот небольшой объем материала позволил получить интересные данные о возрастном аспекте заболевших, соотношении мужчин и женщин, а главное – ​распределении генотипов ВГС.
В нашей стране официальная регистрация ВГС была начата в 2009 году. Однако до сих пор имеют место лишь разрозненные данные по регионам ­согласно локальным реестрам и отдельным работам, в частности лаборатории эпидемиологии парен­теральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции Института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского НАМН Украины, а также информация, полученная фондом «Между­народный альянс по ВИЧ/СПИД в Украине». Несмотря на действующую Государственную целевую социальную программу профилактики, диагностики и лечения вирусных гепатитов на 2013-2016 гг., не создан единый электронный реестр пациентов с вирусным гепатитом С, без которого невозможно оценить эпидемио­логическую ситуацию ни по областям страны, ни в целом. Нет даже ориентировочных данных, которые позволили бы судить о количестве инфицированных лиц в стране, количестве пациентов, прошедших лечение, а также оценить число выздоровевших и тех, кому необходимо пройти лечение. Хотелось бы напомнить, что, согласно современным рекомендациям (AASLD, EASL), все пациенты с острым и хроническим гепатитом С должны расцениваться как потенциальные кандидаты на противовирусное лечение.
Безусловно, в плане эпидемиологического над­зора важно знать представительство генотипов на тер­ритории страны с учетом микст-формы инфекции, ­например, вирусный гепатит В и С или ВГС у ­ВИЧ-инфицированных и т.п. Известно, что в Украине появились случаи ВГС генотипа 4, который ранее считался распространенным только на территории Египта. Коинфекция ВГС и вирусного гепатита В влечет за ­собой увеличение риска тяжелой формы гепатита с молниеносной печеночной недостаточностью, независимо от того, является ли это острым процессом при одновременном заражении двумя вирусными инфекциями или же острый ВГС наслаивается на течение хронического вирусного гепатита В. Все вышеупо­мянутые данные чрезвычайно важны в планировании и осуществлении профилактических мер для борьбы с инфекцией ВГС. Кстати, теоретические и практические основы эпидемиологического надзора в Украине за гепатитами В и С с учетом социальной обусловленности, сложности и многофакторности эпидемического и инфекционного процессов были разработаны и представлены более 5 лет назад [8].
Таким образом, ВГС продолжает оставаться одной из основных проблем в сфере общественного здравоохранения Украины. В настоящее время проявления эпидемического процесса ВГС претерпевают определенные изменения, и это необходимо учитывать для повышения информированности и понимания природы вирусного гепатита. Поэтому сегодня как никогда актуальной задачей является объединение усилий всех заинтересованных сторон (прежде всего ученых, клиницистов и руководителей государственных и частных лабораторий) с целью получения и последующего анализа достаточного массива данных о реальной распространенности ВГС в украинской популяции, которые позволят рассчитать прогностические показатели. Имея такую целостную картину, основанную на объективных и заслуживающих доверия лабораторных данных, мы сможем оптимально спланировать организационную и клиническую работу по профилактике и лечению этого серьезного заболевания, а значит, со временем, наконец, дать утвердительный ответ на вопрос о том, исчезнет ли ВГС в Украине.

Литература
1. Magiorkinis G., Magiorkinis E., Paraskevis D. et al. The global spread of hepatitis C virus 1a and 1b: a phylodynamic and phylogeographic analysis // PLoS Med. 2009; 6 (12): e1000198.
2. Choo Q.L., Kuo G., Weiner A.J. et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science. 1989; 244 (4902): 359-362.
3. Razavi H., Waked I., Sarrazin C. et al. The present and future disease burden of hepatitis C virus (HCV) infection with today’s treatment paradigm. J Viral Hepat 2014; 21 (Suppl 1): 34-59.
4. Руководство по скринингу, уходу и лечению пациентов с хроническим гепатитом С. Дополненное издание, апрель 2016. – 135 с. / www.who.int
5. Soipe A.I., Razavi H., Razavi-Shearer D. et al. Chronic hepatitis C virus (HCV) burden in Rhode Island: modelling treatment scale-up and elimination // Epidemiology and Infection, Published online: 05 August 2016. DOI: http://dx.doi.org/10.1017/S0950268816001722
6. Щербинина М.Б., Шевченко Т.Н. Внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита С: своевременная диагностика улучшает прогноз // Український терапевтичний журнал. – 2016. – № 3. – ​С. 93-99.
7. Дуда О.К., Менжулина Е.В. Вирусный гепатит С: современное видение проблемы. Часть ІІІ // МЛ. – 2011. – № 8 (84). – ​С. 39-44.
8. Національний стандарт України. Медичні лабораторії. Вимоги до якості та компетентності (EN ISO 15189:2012, IDT) ДСТУ EN ISO 15189:2015. – ​Київ, ДП «УкрНДНЦ», 2015. – 52 с.