20 січня, 2017
Исчезнет ли в Украине вирусный гепатит С? Актуальные вопросы эпидемиологической ситуации
Щербина М.Б.Вирусный гепатит С (ВГС) занимает весомое место в структуре хронических заболеваний печени, оставаясь медико-социальной проблемой мирового масштаба. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 700 тыс. человек ежегодно умирают от осложнений, связанных с ВГС, прежде всего вследствие хронических поражений печени (цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы), а также ряда внепеченочных поражений. Полагают, что увеличение в последние годы числа смертей по этой причине отражает высокий уровень заболеваемости гепатитом С в середине ХХ века, который резко возрос начиная с 1940-х годов из-за широкого применения парентеральных процедур и инъекционных наркотиков [1].
Шевченко Т.Н.Как самостоятельная нозологическая форма ВГС был выделен в 1989 г. после обнаружения его РНК [2]. В последующие годы в результате усовершенствования инфекционного контроля заболеваемость ВГС несколько снизилась. Однако большое количество лиц, которые были инфицированы 30-60 лет назад, сейчас умирают от связанных с гепатитом С осложнений, поскольку эти осложнения часто протекают в течение десятилетий. Увеличение числа смертей, по прогнозам, может продлиться еще несколько десятилетий, если только значительно не расширится доступ к лекарственным средствам [3].
Оптимистические прогнозы в этом направлении связаны с внедрением в клиническую практику противовирусных препаратов прямого действия. Применение этой группы препаратов полностью преображает лечение ВГС, обеспечивая пероральный прием лекарств, сокращение длительности лечения (вплоть до 8 нед), увеличение показателя излечения свыше 90% и уменьшение количества побочных эффектов по сравнению с предыдущими интерферон-содержащими препаратами [4]. Таким образом, сегодня ВГС может быть вылечен. Американские ученые из Университета Брауна на примере штата Род-Айленд показали, что методики, применяемые современной медициной на разных стадиях фиброза печени вследствие ВГС, могут решить эту проблему к 2030 г. [5]. Экспертами был проведен анализ данных относительно увеличения числа зараженных с 1950-х гг., распространенности различных штаммов вируса, а также смертности от этого заболевания. Затем была составлена модель прогноза дальнейшего течения заболевания во времени. По расчетным данным, к 2030 г. количество смертей от дисфункции печени уменьшится на 70%, а в целом гепатит С исчезнет на 90%. Поскольку число жителей, проходящих ежегодный курс лечения, растет, а число новых случаев возникновения этого заболевания снижается, есть возможность говорить о полном исчезновении гепатита С.
В мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016-2021 гг. Перспективой этой стратегии является ликвидация вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения, что включено в глобальные задачи по сокращению новых инфекций вирусного гепатита на 90% и сокращению случаев смерти из-за вирусного гепатита на 65% к 2030 г. В стратегии изложены действия, которые должны быть предприняты странами для выполнения этих задач (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/ru/). Но насколько реально выполнение этой стратегии в Украине?
Для создания прогностической модели, подобно созданной американскими коллегами, необходимы четкие эпидемиологические национальные данные, касающиеся количества инфицированных ВГС, распространения различных штаммов вируса и смертности от этого заболевания. Согласно справке пресс-службы Министерства здравоохранения Украины, опубликованной в связи с проведением 28 июля 2016 г. Всемирного дня борьбы с гепатитом, по оценкам украинских эпидемиологов, уровень заболеваемости вирусными гепатитами в Украине составляет 7-9% от количества общего населения страны, в то время как в странах Европы этот показатель колеблется от 0,2 до 2,5%. В соответствии с данными медицинской статистики по состоянию на начало 2016 г. на учете состоял 67 141 больной вирусным гепатитом, при этом 46 883 – с ВГС. В целом же, учитывая специфику заболевания, истинное число больных вирусными гепатитами в Украине может быть гораздо больше (http://www.moz.gov.ua/ua/portal/pre_20160728_a.html).
Возбудитель – РНК-геномный вирус, включенный в состав рода семейства Flaviviridae. Его важной особенностью является генетическая неоднородность. Выделяют шесть генотипов вируса (1-6), которые, в свою очередь, подразделяются на более чем 80 субтипов. Каждый генотип ВГС определяет риск преимущественного формирования одного из известных внепеченочных проявлений, таких как криоглобулинемия, гломерулонефрит, тиреоидит, синдром Шегрена, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2-го типа и др. [6]. Поэтому знание распространения генотипов вируса дает возможность прогнозировать течение заболевания с формированием печеночных (цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома) и внепеченочных проявлений ВГС. Кроме того, принято, что каждый из генотипов «привязан» к определенным странам и территориям, например, в США распространен ВГС‑1, в Японии – ВГС‑2, в Северной и Центральной Европе – ВГС‑2 и -3, на Ближнем Востоке и в Африке – ВГС‑4. Полагают, что в Украине преобладают генотипы 1b и 3а [7]. Однако в настоящее время имеет место значительная миграция населения планеты, что, безусловно, отражается на эпидемиологическом процессе, приводя к изменению соотношений генотипов на отдельных территориях.
Знание и понимание этих аспектов должны быть положены в основу действий ответственных лиц МЗ Украины для выбора вариантов лечения, основанных на цене и доступности лекарственных средств, а также эндемических генотипах ВГС в стране. Учитывая экономическую ситуацию, в настоящее время на территории Украины сложно планировать эпидемиологические исследования. В то же время в архивах государственных и коммерческих лабораторий накоплен материал, который можно использовать как первый шаг для решения этой проблемы. Речь идет о ретроспективном анализе выявленного ВГС на основании антител, РНК и генотипирования за последние годы. Согласно международным нормам результаты лабораторных исследований, отделенные от персональных сведений о пациенте, могут быть использованы для целей эпидемиологического, демографического или иного статистического анализа [8]. Украинская ассоциация по изучению заболеваний печени совместно с кафедрой клинической лабораторной диагностики Днепропетровского национального университета им. О. Гончара обратилась с просьбой помочь в проведении таких исследований к руководству ряда лабораторий, из которых первыми откликнулись представители независимой лаборатории «Инвитро» (лицензия МЗ Украины АЕ № 283083 от 18.04.2013).
Целью совместной работы явился ретроспективный анализ результатов лабораторных вирусологических исследований в аспектах распространенности разных генотипов ВГС в целом, а также с учетом распределения по полу и возрасту инфицированных людей.
Временной промежуток изучения – с октября 2014 г. по июнь 2016 г. Для решения поставленных в работе задач были использованы результаты современных лабораторных методов диагностики, основанных на определении специфических маркеров вирусных гепатитов. Материалом для исследования служила плазма крови. Специфическая лабораторная диагностика вирусных гепатитов выполнена с использованием набора реагентов для выявления РНК ВГС и его генотипирования методом обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции с детекцией методом гель-электрофореза. Этот набор используется в диагностике наиболее распространенных на территории Украины генотипов ВГС (1а, 1b, 2a, 2b и 3). Известно, что для ВГС характерен высокий полиморфизм, обусловливающий большое разнообразие его генотипов и субтипов, поэтому положительный результат на «HCV-общий» и отсутствие сигнала на все генотипы, предложенные в данном наборе, могут свидетельствовать о наличии варианта редкого генотипа ВГС в исследуемом образце (например, генотипы 4, 5 и 6). В этой работе представлены данные только по генотипам ВГС 1а, 1b, 2a, 2b и 3.
Для обработки полученных данных применялись методы описательной статистики.
За указанный период времени всего было обследовано 10 394 человека, направленных с подозрением на ВГС. Выявление инфекции среди этих лиц составило в среднем 32,5% (табл. 1). Из общего количества позитивных результатов (3436 человек) более детальному анализу было подвергнуто 1113 случаев.
Традиционно считается, что среди инфицированных ВГС преобладают мужчины, однако из таблицы 2 следует, что в среднем мужчин больше всего лишь на 23,9%, и преобладание это условное, поскольку с увеличением числа исследований такое различие, возможно, будет полностью нивелировано, что, например, наблюдается по данным 2015 г.
Распределение лиц с ВГС по возрастным периодам (табл. 3) позволило получить следующую информацию. До 20 лет выявление инфекции составило незначительный процент – 0,8 и 0,5 соответственно двум первым десятилетиям. Таким образом, у детей и подростков заболеваемость ВГС гораздо ниже по сравнению со взрослыми.
Проведенное в 2013 г. благотворительным фондом «Международный альянс по ВИЧ/СПИД в Украине» масштабное всеукраинское экспресс-тестирование показало, что в среднем по стране каждый десятый человек в возрасте от 19 до 35 лет инфицирован ВГС (http://gordonua.com/news/society/gepatit-s-v-ukraine-nevidimyy-front‑33345.html). Однако, по нашим данным, количество инфицированных быстро нарастает в возрастном периоде 20-29 лет (11%), достигая апогея в два последующие десятилетия (от 30 до 49 лет) – 32 и 30% соответственно. При этом для пациентов мужского пола характерно наличие всплеска заболеваемости в возрасте от 30 до 39 лет, для женщин – в течение всего этого 20-летнего промежутка (табл. 3).
Высокий процент инфицирования сохраняется также у лиц в возрасте 50-59 лет (19,5%) с последующим резким снижением начиная с 60-летнего возраста (5 и 1%). Итак, согласно рассчитанным показателям среди населения Украины ВГС поражена наиболее трудоспособная и репродуктивная часть населения без значительных отличий по полу.
Одним из важных моментов, касающихся распространения генотипов ВГС среди населения Украины, является подтвержденное доминирование генотипа 1, в основном за счет 1b подтипа вируса (рис.). Так, с октября 2014 г. по июнь 2016 г. количество инфицированных генотипом 1 ВГС в целом остается стабильным, составляя, соответственно, 55,3; 51,7 и 55,5%. Многочисленные исследования показали, что именно этот генотип имеет склонность к наиболее неблагоприятному течению с быстрым формированием цирроза печени и повышенным риском развития гепатоцеллюлярной карциномы. Изучение соотношения подтипов внутри группы генотипа 1 показало рост подтипа 1а (до 4,2%) и микст-форм в виде сочетания подтипов 1а и 1b (0,6-8,8%).
На втором месте по частоте встречаемости находится генотип 3, его показатели в тех же временных параметрах колеблются от 32,4%, повышаясь до 40,4% в 2015 г. и затем снижаясь до 35,9%. Полагают, что генотип 3 увеличивает частоту встречаемости вследствие расширения внутривенной наркомании среди молодых людей. Наиболее активно в эпидемический процесс вовлекаются подростки 15-17 лет и молодые взрослые 18-29 лет. По имеющимся данным, риск заражения ВГС среди лиц, принимающих наркотики путем внутривенного введения, составляет 38-56% случаев.
Что касается показателей распространенности генотипа 2, то они имеют тенденцию к увеличению, но пока находятся в пределах 7,8-12,3%. Этот генотип перемещается к нам из Северной и Центральной Европы.
Мы подвергли анализу результаты исследований чуть более 1 тыс. людей за короткий промежуток времени. Однако и этот небольшой объем материала позволил получить интересные данные о возрастном аспекте заболевших, соотношении мужчин и женщин, а главное – распределении генотипов ВГС.
В нашей стране официальная регистрация ВГС была начата в 2009 году. Однако до сих пор имеют место лишь разрозненные данные по регионам согласно локальным реестрам и отдельным работам, в частности лаборатории эпидемиологии парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции Института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского НАМН Украины, а также информация, полученная фондом «Международный альянс по ВИЧ/СПИД в Украине». Несмотря на действующую Государственную целевую социальную программу профилактики, диагностики и лечения вирусных гепатитов на 2013-2016 гг., не создан единый электронный реестр пациентов с вирусным гепатитом С, без которого невозможно оценить эпидемиологическую ситуацию ни по областям страны, ни в целом. Нет даже ориентировочных данных, которые позволили бы судить о количестве инфицированных лиц в стране, количестве пациентов, прошедших лечение, а также оценить число выздоровевших и тех, кому необходимо пройти лечение. Хотелось бы напомнить, что, согласно современным рекомендациям (AASLD, EASL), все пациенты с острым и хроническим гепатитом С должны расцениваться как потенциальные кандидаты на противовирусное лечение.
Безусловно, в плане эпидемиологического надзора важно знать представительство генотипов на территории страны с учетом микст-формы инфекции, например, вирусный гепатит В и С или ВГС у ВИЧ-инфицированных и т.п. Известно, что в Украине появились случаи ВГС генотипа 4, который ранее считался распространенным только на территории Египта. Коинфекция ВГС и вирусного гепатита В влечет за собой увеличение риска тяжелой формы гепатита с молниеносной печеночной недостаточностью, независимо от того, является ли это острым процессом при одновременном заражении двумя вирусными инфекциями или же острый ВГС наслаивается на течение хронического вирусного гепатита В. Все вышеупомянутые данные чрезвычайно важны в планировании и осуществлении профилактических мер для борьбы с инфекцией ВГС. Кстати, теоретические и практические основы эпидемиологического надзора в Украине за гепатитами В и С с учетом социальной обусловленности, сложности и многофакторности эпидемического и инфекционного процессов были разработаны и представлены более 5 лет назад [8].
Таким образом, ВГС продолжает оставаться одной из основных проблем в сфере общественного здравоохранения Украины. В настоящее время проявления эпидемического процесса ВГС претерпевают определенные изменения, и это необходимо учитывать для повышения информированности и понимания природы вирусного гепатита. Поэтому сегодня как никогда актуальной задачей является объединение усилий всех заинтересованных сторон (прежде всего ученых, клиницистов и руководителей государственных и частных лабораторий) с целью получения и последующего анализа достаточного массива данных о реальной распространенности ВГС в украинской популяции, которые позволят рассчитать прогностические показатели. Имея такую целостную картину, основанную на объективных и заслуживающих доверия лабораторных данных, мы сможем оптимально спланировать организационную и клиническую работу по профилактике и лечению этого серьезного заболевания, а значит, со временем, наконец, дать утвердительный ответ на вопрос о том, исчезнет ли ВГС в Украине.
Литература
1. Magiorkinis G., Magiorkinis E., Paraskevis D. et al. The global spread of hepatitis C virus 1a and 1b: a phylodynamic and phylogeographic analysis // PLoS Med. 2009; 6 (12): e1000198.
2. Choo Q.L., Kuo G., Weiner A.J. et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science. 1989; 244 (4902): 359-362.
3. Razavi H., Waked I., Sarrazin C. et al. The present and future disease burden of hepatitis C virus (HCV) infection with today’s treatment paradigm. J Viral Hepat 2014; 21 (Suppl 1): 34-59.
4. Руководство по скринингу, уходу и лечению пациентов с хроническим гепатитом С. Дополненное издание, апрель 2016. – 135 с. / www.who.int
5. Soipe A.I., Razavi H., Razavi-Shearer D. et al. Chronic hepatitis C virus (HCV) burden in Rhode Island: modelling treatment scale-up and elimination // Epidemiology and Infection, Published online: 05 August 2016. DOI: http://dx.doi.org/10.1017/S0950268816001722
6. Щербинина М.Б., Шевченко Т.Н. Внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита С: своевременная диагностика улучшает прогноз // Український терапевтичний журнал. – 2016. – № 3. – С. 93-99.
7. Дуда О.К., Менжулина Е.В. Вирусный гепатит С: современное видение проблемы. Часть ІІІ // МЛ. – 2011. – № 8 (84). – С. 39-44.
8. Національний стандарт України. Медичні лабораторії. Вимоги до якості та компетентності (EN ISO 15189:2012, IDT) ДСТУ EN ISO 15189:2015. – Київ, ДП «УкрНДНЦ», 2015. – 52 с.