28 січня, 2020
Лікування ураження нирок при подагрі
Цьогоріч у вересні на базі сучасної платформи для обміну медичним досвідом і знаннями Medical Hub Odrex (м. Одеса) відбулася науково-практична конференція «Ревматологія XXI століття». Лікарі-практики та науковці обговорювали питання найсучасніших методів терапії остеопорозу та його ускладнень, фіброміалгії, серонегативних спондилоартритів й інших ревматичних захворювань. У межах заходу новими інсайтами і трендами діагностики й лікування ураження нирок при подагрі з авдиторією поділилася к. мед. н., доцент Стелла Вікторівна Кушніренко (Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ).
Актуальність проблеми полягає в тому, що кількість осіб із хронічною хворобою нирок (ХХН) щорічно зростає, включно з пацієнтами, які потребують проведення нирково-замісної терапії (НЗТ), а саме гемодіалізу, перитонеального діалізу та трансплантації нирки. Тож що являє собою ХХН, та за якими критеріями слід встановлювати цей діагноз? ХХН визначається як порушення структури або функції нирок >3 місяців (Kidney International Supplements, 2013).
До основних критеріїв ХХН відносяться:
- маркери пошкодження нирок (≥1):
- альбумінурія: рівень екскреції альбуміну (РЕА) ≥30 мг/добу;
- співвідношення альбумін/креатинін (САК) ≥30 мг/ммоль;
- зміни осаду сечі; електролітні та інші порушення, зумовлені тубулярними розладами;
- гістологічно підтверджені аномалії;
- структурні аномалії, виявлені за допомогою тих чи інших методів візуалізації;
- трансплантація нирки в анамнезі;
- зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ): <60 мл/хв/1,73 м2 (категорії ХХН 3а).
В основу класифікації ХХН покладена ШКФ, що у нормі в осіб до 45 років складає ≥90 мл/хв/1,73 м2. Після 45 років настає фізіологічна щорічна втрата ШКФ на 1 мл/хв/1,73 м2. Таким чином, для старшої вікової групи прийнятним діапазоном ШКФ є 60‑89 мл/хв/1,73 м2. Ренопротекція ефективна за умови ШКФ >45 мл/хв/1,73 м2, якщо
Це особливо важливо для лікарів, які використовують у своїй рутинній практиці антагоністи ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС): блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА) та інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ). При діагностованій ХХН 3b рекомендовано мінімізувати дозу препаратів даної групи або взагалі відмовитися від них через зростання ризику розвитку хронічної гіперкаліємії і відповідно кардіо-васкулярних ускладнень (Kidney International Supplements, 2013).
Сучасна система стратифікації прогнозу ХХН і ризику розвитку термінальної стадії ниркової недостатності (ТСНН), запропонована експертною групою KDIGO, базується на двох найважливіших характеристиках: рівні ШКФ та рівні екскреції альбуміну (РЕА), референтні значення якої відповідають категоріям А1, А2 та А3 (рис. 1).
Згідно даним реєстру Європейської Ниркової Асоціації-Європейської Асоціації з Діалізу і Трансплантації (ERA-EDTA, 2016), серед осіб, які розпочали НЗТ в 2016 р., домінують хворі на цукровий діабет (ЦД) – 23%, артеріальну гіпертензію (АГ) – 15%, гломерулонефрит – 12% на відміну від дитячої популяції, основною причиною у якої є – вроджені вади розвитку нирок і органів сечової системи (36.4%).
Одна з найважливіших тем, озвучених С.В. Кушніренко, була присвячена новим біомаркерам, що вивчають при ХХН (Fasset et al., 2011). Для оцінки функції нирок визначають рівень цистатина С, β-trace протеїна, β2-мікроглобуліна. При ураженні клубочків клінічно значущими біомаркерми є подоцин, нефрин, подокаліксин, для виявлення патології тубулоінтерстицію – NGAL, KIM‑1, NAG, L-FABP тощо. Спікер акцентувала увагу аудиторії на уромодуліні (білок Тамма – Хорсфалла), що має унікальне значення серед біомаркерів ХХН. Він не є маркером ушкодження нирок, проте відображає стан фенотипу канальцевого епітелію та розвиток тубулоінтерстиціального фіброзу. Приклади захворювань, пов’язаних з мутаціями гена уромодуліну: гіперурикемічна нефропатія, сімейна ювенільна, медулярна кистозна хвороба, гломерулокистозні захворювання нирок, ниркова тубулярна агенезія.
Співвідношення уромодулін/креатинін в сечі розглядається, як потенціальний клінічний біомаркер у пацієнтів з ХХН і подагрою (Wu C.H., Med. Princ. Pract., 2019). У цьому контексті лекторка нагадала шановній аудиторії, що подагра – це системне тофусне захворювання, яке характеризується відкладенням кристалів моноурата натрію у тканинах і розвитком запалення в осіб із гіперурикемією, що зумовлено зовнішніми та/ або генетичними факторами. Подагра має високий ступінь коморбідності – до п’яти різних супутніх патологій.
Окрім того, доповідачка зауважила, що не тільки подагра, але і гіперурикемія асоціюється з багатьма нозологіями такими як:
- ожиріння (80%);
- метаболічний синдром (68%);
- хронічний коронарний синдром (30%);
- мієлопроліферативні захворювання.
Гіперурикемія часто є наслідком тривалого застосування тих, чи інших медикаментів (антигіпертензивні, діуретики, цитостатики, нестероїдні протизапальні препарати), хіміотерапії.
Гіперурикемія відіграє ключову роль у прогресуванні кардіо-ренального метаболічного синдрому, сечокам’яної хвороби (СКХ), є незалежним фактором виникнення і прогресування ХХН. На думку експертів Європейської антиревматичної ліги (EULAR), «золотим стандартом» діагностики подагри є виявлення кристалів моноурата натрію в синовіальній рідині або вмісті тофуса, що відображає патогенетичну сутність хвороби. До позасуглобових проявів гіперурикемії та подагри відносяться ураження нирок: гостра сечокисла нефропатія, уратний нефролітіаз, хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит, губчаста нирка. У лікуванні подагри важливою складовою є модифікація способу життя: зниження ваги, відмова від вживання алкоголю, надмірного споживання м’яса і морепродуктів (EULAR, 2016).
Гіпоурикемічну терапію призначають хворим, які входять до групи ризику (АГ, ожиріння, гіперліпідемія, ЦД), і тим, у кого діагностовано клінічні прояви подагри (наявність тофусів або СКХ в анамнезі). На думку спікера, метою лікування є не лише банальне зниження підвищеного рівня сечової кислоти (СК), але й гальмування прогресування ХХН і зниження кардіо-васкулярних ризиків. Гіпоурикемічна терапія спрямована на посилення виведення сечової кислота нирками (досягається застосуванням урикозуриків), зменшення утворення сечової кислоти за рахунок пригнічення ксантиноксидази і пряму деградацію розчинних уратів. Своєю чергою, постійний контроль рівня СК <360 мкмоль/л зменшує до 0 число нападів подагри і попереджає розвиток відстрочених ускладнень.
.jpg)
Лектор підкреслила, що в кардіоревматологічному арсеналі на рівень СК впливає ряд препаратів: лозартан знижує рівень СК, проте підвищує сироватковий калій, β-блокатори та діуретики збільшують вміст СК. Цікавим є те, що ацетилсаліцилова кислота проявляє неоднозначний ефект: в малих дозах – підвищує рівень СК, у великих – знижує (Borghi et al., 2015). Урикостатичний ефект чинять три сполуки – алопуринол, фебуксостат і пеглотиказа.
Переваги фебуксостату перед алопуринолом:
- селективний інгібітор ксантиноксидази;
- подвійний спосіб виведення печінкою і нирками (50/50) на відміну від алопуринолу, який виводиться тільки нирками;
- не залежить від прийому їжі, слід застосовувати один раз на добу (алопуринол слід приймати після їжі; дози >300 мг діляться на декілька прийомів);
- не потребує корекції дози в осіб із легким та помірним порушенням функції нирок, у пацієнтів похилого віку (алопуринол потребує зменшення дозування);
- не потребує корекції дози при одночасному використанні з НПЗП, варфарином, гіпотіазидом на відміну від алопуринолу;
- має значно меншу кількість побічних ефектів за рахунок селективної блокади ксантиноксидази в печінці.
У серпні 2017 р. Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів США (FDA) дозволило використання фебуксостату в дозі 40 мг/добу пацієнтам із кліренсом креатиніну 15‑29 мл/хв, що відповідає ХХН 4 ст.
В Україні зареєстрований препарат Аденурік® компанії «Берлін-Хемі» (діюча речовина – фебуксостат) у дозах 80 і 120 мг. У ревматологічній практиці його використовують для уникнення/зменшення больового синдрому, розмірів тофусів, в урологічній терапії – для зниження ризику рецидивного утворення конкрементів, в загально-терапевтичній практиці – для уникнення і мінімізації виникнення серцево-судинних катастроф і гальмування прогресування ХХН. Згідно з рекомендаціями Американського коледжу ревматологів (ACR, 2012), стартова доза препарату Аденурік становить 40 мг/добу, збільшення до 80 мг можливе не раніше ніж за два тижні, якщо це необхідно для досягнення цільового рівня СК<360 мкмоль/л і наступного жорсткого контролю.
У порівняльному дослідженні CJASN (2013) було показано, що фебуксостат позитивно впливає на рівень екскреції сечової кислоти з сечею, знижуючи її на 59,3% через три місяці лікування, порівняно з алопуринолом – на 39,1%, через шість місяців – на 58,6 і 36,4% відповідно.
Доведено, що зменшення вмісту СК ˂6,0 мг/дл (360 мкмоль/л) сприяє поліпшенню функції нирок (Yamaguchi et al., 2017). Використання фебуксостату позитивно впливає на рівень ШКФ та знижує РЕА, що підтверджує його ренопротекторну дію (Kidney Res Clin Pract, 2017).
У вітчизняному дослідженні М.Д. Тронько та співавт. (2017), які вивчали ефективність фебуксостату в дозі 40 мг, взяли участь 67 пацієнтів з уратною нефропатією, ЦД 2-го типу й АГ. Згідно з отриманими результатами, автори дійшли таких висновків:
- Фебуксостат у складі комплексної терапії продемонстрував високу ефективність та безпеку у 86,7% пацієнтів: на 10,2% знизився рівень СК у сироватці крові порівняно із групою контролю і на 22,3% знизилась екскреція сечової кислоти з сечею через 1 місяць лікування.
- Використання фебуксостату сприяло нормалізації обмінних процесів, ↓РЕА; рівень екскреції альбуміну до призначення терапії у 52,4% хворих не перевищував 300 мг/добу, а у 47,6% пацієнтів становив >300 мг/добу. Через місяць комплексного лікування із застосуванням фебуксостату кількість пацієнтів із протеїнурією (>300 мг/добу) зменшилася до 42,9%, у групі контролю – до 45,2%.
- Збільшення ШКФ (+2 мл/хв). До призначення лікування ШКФ у середньому становила 76,20±1,19 мл/хв/1,73 м2. При контрольному обстеженні через місяць у пацієнтів основної групи було відмічено позитивну тенденцію відносно поліпшення функціонального стану нирок, що відображав рівень ШКФ 78,3±1,24 мл/хв/1,73 м2 на відміну від групи контролю, в якій ШКФ через місяць лікування дорівнювала 74,6±1,35 мл/хв/1,73 м2.
Наприкінці доповіді Стелла Вікторівна підсумувала, що гіперурикемія і подагра можуть бути життєзагрожувальними станами, але нові тенденції та здобутки ревматології й урології можуть ефективно знизити ризики прогресування ХХН і розвитку серцево-судинних катастроф. Препарат Аденурік® забезпечує швидке досягнення цільового рівня СК, її наступний жорсткий контроль і зворотній регрес депонованої СК.
Підготував Денис Серебрянський
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (67), 2019 р.