10 лютого, 2020
Хронічний тазовий біль у жінок: рекомендації лікарю первинної ланки щодо ведення пацієнток
Хронічний тазовий біль (ХТБ) – це помірний або сильний біль у нижній частині живота тривалістю принаймні
Цільова оцінка. У жінок ХТБ може бути зумовлений багатьма причинами (табл. 1), часто супроводжує інші системні больові синдроми та психіатричні розлади.
З огляду на це, на етапі первинної допомоги рекомендується систематичний підхід до оцінки пацієнтів і розробка комплексного індивідуального плану ведення, який включає різні види лікування. Цілями терапії є поступове та значуще зменшення болю, покращання функцій і загального самопочуття. Ідеальною моделлю надання допомоги є орієнтований на пацієнта медичний центр, в якому лікар первинної ланки координує комплексну допомогу за участю міждисциплінарної команди (Pryzbylkowski P., Ashburn M., 2015; AHRQ PCMH Resource Center, 2018). У складних випадках потрібне направлення до вузьких спеціалістів: акушера-гінеколога, фахівця з медицини болю тощо. Детальний анамнез, ретельне обстеження живота й таза та цільові обстеження полегшують діагностику.
Дозвольте пацієнтці розповісти свою історію. Для встановлення діагнозу вкрай важливо ретельно зібрати медичний і хірургічний анамнез, детально з’ясувати особливості й характеристики болю. Особливої уваги вимагає гінекологічний статус, включно з перебігом вагітності та пологів, наявністю диспареунії, сексуального насильства або травм. Детальне системне опитування треба зосередити на репродуктивній, травній, опорно-руховій, сечовидільній та нервово-психічній системах, що допоможе виявити можливі порушення та визначити напрями подальшого діагностичного пошуку.
Причиною ХТБ може бути фізичне або сексуальне насильство в дитячому, підлітковому чи дорослому віці. Тому важливо встановити довірчі стосунки з пацієнткою та створити безпечну, відкриту атмосферу для їх розкриття (Howard F., 2003). Доцільно проводити скринінг побутової безпеки жінки, її задоволення або незадоволення взаєминами з партнером та родиною.
Проведіть цілеспрямоване детальне об’єктивне обстеження. Огляд визначається особливостями анамнезу, але обов’язково потребує детального обстеження живота й таза, яке слід проводити повільно й обережно, оцінюючи ділянки підвищеної чутливості, дискомфорту або болючості, наявність об’ємних утворів або інших патологічних змін. Постійний діалог із пацієнткою дає можливість точно визначити анатомічну локалізацію болю.
Обстеження таза починають із візуального огляду для виявлення почервоніння, виділень, ран, пошкоджень, тріщин, саден, лущення та інших відхилень. Для оцінки локальної болючості в ділянці вульви або входу в піхву можна використовувати зволожений ватний тампон. Мануальну частину обстеження таза починають одним пальцем, зазначаючи будь-яку інтроїтальну болючість, дискомфорт або спазм. Наступним кроком є пальпація м’язів піднімачів заднього проходу для оцінки тонусу та виявлення болючості. Далі обстежують інші відділи тазового дна, звертаючи увагу на будь-яку чутливість або болючість сечового міхура та м’язово-кісткових структур (рис.). Завершують огляд бімануальним обстеженням, яке дає можливість оцінити розмір та рухомість матки, виявити болючість або вузли.
Рис. Анатомія тазового дна
Ураховуючи широкий диференційний діагноз ХТБ (табл. 1), подальший діагностичний пошук ґрунтується на результатах анамнезу та об’єктивного обстеження. Всебічне лабораторне тестування має обмежене значення для встановлення причини ХТБ. За наявності симптомів із боку сечового міхура, зокрема за підозри на інтерстиційний цистит, проводять загальний аналіз сечі. Ультрасонографія (УСГ) органів таза може допомогти ідентифікувати об’ємні утвори, виявлені при пальпації. Проте рутинне застосування методик візуалізації не рекомендовано (Gambone J. et al., 2002). У разі підозри на синдром тазового венозного застою доцільно провести УСГ для оцінки потреби проведення більш фінансово затратних методів візуалізації – комп’ютерної або магнітно-резонансної томографії (Ganeshan A. et al., 2007).
Загальні принципи лікування. Цілісний підхід гарантує адекватність впливу різних методів лікування на фізичні, соціальні та психологічні аспекти ХТБ (табл. 2). План лікування можна вдосконалювати й розвивати впродовж декількох візитів по мірі формування стосунків «пацієнт – лікар» з урахуванням відповіді на терапію.
Медикаментозна терапія. Основні цілі – покращання функції та якості життя, мінімізація несприятливих наслідків.
НПЗП і ацетамінофен можуть полегшити біль, хоча переконливих доказів щодо їхньої ефективності в лікуванні ХТБ немає (Engeler D. et al., European Association of Urology, 2018). За відсутності відповіді на застосування анальгетиків можна призначити один із декількох доступних нейропатичних засобів, які зазвичай призначають для лікування хронічного болю. Трициклічні антидепресанти (амітриптилін, іміпрамін) зменшують біль і симптоми депресії, покращують сон (Vercellini P. et al., 2009).
Результати невеликого рандомізованого контрольованого дослідження (РКД) свідчать, що габапентин ефективніше зменшує ХТБ, ніж амітриптилін (Cheong Y. et al., 2014; Rafque S., DeCherney A., 2017). Сучасні настанови вважають амітриптилін і габапентин препаратами першої лінії терапії, тоді як нортриптилін і прегабалін – альтернативними засобами. Хоча специфічних доказів немає, для контролю ХТБ можна призначати венлафаксин і дулоксетин. Останній показаний жінкам, в яких ХТБ поєднується з депресію і стресовим нетриманням сечі (Engeler D. et al., European Association of Urology, 2018).
За відсутності ефекту від згаданих класів препаратів можна розглянути призначення опіоїдів. Проте цей вид терапії загрожує виникненням толерантності або залежності та специфічних проявів побічної дії, зокрема гіпералгезії (Vercellini P. et al., 2009). Гайдлайни рекомендують перед призначенням опіоїдів консультуватися зі спеціалістом із лікування болю, а також детально інформувати пацієнтів про можливі ризики та небажані явища (Engeler D. et al., European Association of Urology, 2018).
Докази щодо використання нервових блокад і нейромодуляції для контролю ХТБ доволі слабкі (Engeler D. et al., European Association of Urology, 2018). Тому їх можна застосовувати лише як один із компонентів комплексного лікування за умови проведення його висококваліфікованим спеціалістом.
Особливості етіотропної терапії ХТБ
Ендометріоз – найпоширеніша гінекологічна причина ХТБ, характерним проявом якого є значні коливання болю впродовж менструального циклу. Тому жінкам із циклічним ХТБ доцільно емпірично призначати гормональну терапію протягом не менше 3-6 міс до проведення діагностичної лапароскопії (Royal College of Obstetricians and Gynecologists, 2018). Доведену ефективність мають пероральні контрацептиви, аналоги гонадотропін-рилізинг гормону (ГРГ), гестагени та даназол, проте їхні профілі безпеки суттєво відрізняються. Так, в одному порівняльному дослідженні жінки, які отримували аналоги ГРГ, мали більш виражене зменшення показників болю порівняно з тими, хто приймав оральні контрацептиви, але в них спостерігалося значне зниження мінеральної щільності кісток. Такий несприятливий вплив аналогів ГРТ можна пом’якшити шляхом додавання низьких доз норетіндрону, естрогену або комбінації естрогену та прогестерону, що одночасно зменшує припливи та вагінальні симптоми (Rafque S., DeCherney A., 2017).
Інтерстиційний цистит супроводжує ендометріоз у 60% пацієнтів (Shin J., Howard F., 2011). За цих умов в якості початкової терапії показаний пентозана полісульфат натрію, пероральне застосування якого при інтерстиціальному циститі затверджене Управлінням з контролю якості харчових продуктів та лікарських засобів США (Food and Drug Administration, FDA). Цей препарат відновлює захисний глікозаміноглікановий шар у сечовому міхурі (Nelson P. et al., 2012). Для лікування ніктурії, асоційованої з інтерстиційним циститом, рекомендований також амітриптилін.
Міофасціальний біль. Нещодавно проведений систематичний огляд терапії ХТБ продемонстрував ефективність нервово-м’язової блокади в пацієнтів із симптомами міофасціального болю. Встановлено значно нижчі показники болю через 6 міс після застосування ботулінічного токсину в жінок із ХТБ, спричиненим спазмом тазового дна, у порівнянні з жінками, яким вводили фізіологічний розчин (Cheong Y. et al., 2014).
При синдромі венозного тазового застою можна застосовувати гормональну, рентгенологічну або хірургічну терапію (Holloran-Schwartz M., 2014). В учасниць РКД із болем внаслідок тазового застою застосування медроксипрогестерону ацетату або агоніста ГРГ гозереліну значуще покращувало тазові симптоми (Soysal M. et al., 2001). Кокранівський огляд нехірургічного лікування ХТБ, викликаного синдромом тазового застою або спайками, виявив, що при застосуванні медроксипрогестерону ацетату переважно спостерігається зниження болю на 50% тривалістю до 9 міс порівняно з пацієнтками, які приймали плацебо (Cheong Y. et al., 2014). У порівняльних дослідженнях аналоги ГРГ ефективніше зменшували ХТБ, ніж гестагени.
Рентгенологічна емболізаційна терапія за ефективністю усунення ХТБ не поступається гістеректомії і навіть має перевагу, оскільки цю процедуру можна проводити в амбулаторних умовах.
Синдром подразненої товстої кишки – найбільш імовірний за умови поєднання ХТБ зі змінами консистенції калу або частоти дефекації. Таким пацієнтам найчастіше призначають спазмолітики, але їхні антихолінергічні ефекти можуть посилити закрепи (Shin J., Howard F., 2011). Дієтотерапія та додавання до раціону продуктів, багатих на харчові волокна, покращують симптоми.
Фізична терапія спрямована на відновлення сили, еластичності, балансу та координації м’язів тазового дна та навколишніх попереково-тазових м’язів, що покращує функції кишечника, сечового міхура та статевих органів. Особливо показана пацієнтам із диспареунією, вагінізмом або точковою болючістю при огляді. Цей вид лікування проводить фізичний терапевт, застосовуючи спеціальні техніки тренування м’язів тазового дна.
Навчання пацієнта. Запорукою успіху є інформованість пацієнта перед початком фізичної терапії. Клініцист має пояснити пацієнту, що відповідь на лікування може допомогти спланувати і відкоригувати подальші фізичні втручання. Жінок треба попередити, що фізична терапія потребує обстеження таза та виконання програми домашніх тренувань. Хоча для досягнення помітного покращання потрібен час, підтримка всіх членів команди допомагає пацієнтам реалізувати індивідуальний план лікування. Зазвичай планується 8-12 сеансів із фізичним терапевтом 1 раз на тиждень. Цей вид терапії покривається тим самим страховим полісом, що й інші види фізичної терапії.
Первинний огляд включає зовнішнє та внутрішнє дослідження таза для оцінки довжини, сили та координації м’язів спини, стегна та тазового дна. Внутрішнє дослідження проводять вагінально або ректально одним пальцем у рукавичці без застосування дзеркал або гінекологічного крісла. Щоб оцінити м’язову активність та допомогти жінці досягти бажаного рухового контролю під час вправ, використовують біофідбек і поверхневу електроміографію з перианальним чи внутрішнім розміщенням електродів (Arnouk A. et al., 2017).
Вправи на зміцнення необхідні для покращання витривалості тазового дна. Це дає можливість усунути нестабільність таза, симптоми важкості та дискомфорту, пов’язані з пролапсом. Пацієнтів навчають ізольовано використовувати м’язи тазового дна. Якщо пацієнт занадто слабкий, щоб самостійно виконувати ці вправи, для забезпечення скорочення м’язів застосовується нервово-м’язова електрична стимуляція за допомогою внутрішнього електроду.
Ціллю релаксаційних вправ є зниження тонусу надмірно активних м’язів таза, що покращує симптоми ХТБ, сексуального болю, вульводинії та невралгій промежини. Пацієнтці повідомляють, що саме спричинює надмірний тонус тазового дна, та пропонують комплекс вправ, які зменшують тонус шляхом розтягнення, медитації та внутрішнього і зовнішнього ручного звільнення задіяних груп м’язів. Вплив на внутрішні м’язи може здійснювати фізичний терапевт у клініці або партнер пацієнтки після відповідного навчання. У деяких випадках для цього використовують вагінальні дилататори.
Для комфортного проникнення в піхву і дефекації потрібна функціональна координація тазового дна. Навчання за методом біофідбеку покращує здатність пацієнта розслаблятися та відкривати тазове дно (Arnouk A. et al., 2017). Для лікування вагінізму та усунення рефлекторного спазму під час проникнення застосовують вагінальні дилататори в поєднанні з поверхневою електроміографією. Покращити координацію промежини і піхви та відновити нормальну мобільність тканин можна і за допомогою ручних технік вивільнення. Це зменшує біль, спричинений наслідками хірургічних втручань, пологів, атрофічних змін у піхві, а також скорочення м’язів внаслідок тривалого утримання чи спайок.
Психосоціальні втручання. Тазовий біль – це не лише медична, а й психосоціальна проблема. У жінок, які страждають на ХТБ, часто спостерігаються підвищені показники стресу, тривожності та депресії, а також труднощі у формуванні особистих стосунків (Faccin F. et al., 2015; Naliboff B. et al., 2015). Партнери таких жінок часто відчувають емоційні розлади, замкнутість і почуття безсилля в намаганнях налагодити нормальні взаємини (West C. et al., 2012).
Відтак, психосоціальні втручання, проведені паралельно з медичним і фізичним лікуванням, можуть допомогти зменшити біль, тривогу, депресію та покращити відчуття комфорту в стосунках із партнером (Roy-Byrne P. et al., 2009; Khatri P., Mays K., 2018). Крім визначення симптомів, пов’язаних із болем, комплексна допомога передбачає розпізнавання та лікування супутньої тривоги, депресії, стресу та конфлікту у відносинах. Список усіх цих втручань чималий (Faccin F. et al., 2015).
Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) базується на думці, що дезадаптивне пізнання може призвести до проблемної поведінки та емоційного розладу. Втручання проводить спеціаліст, наприклад терапевт, больовий психолог або психіатр. Метааналізи досліджень ефективності впливу КПТ на хронічний біль виявили тривале покращання малих і середніх симптомів, пов’язаних із болем (Hofmann S. et al., 2012). Дослідження, які застосовували КПТ у жінок із ХТБ, показали зменшення загальної тяжкості болю та болю під час статевого акту, посилення сексуального задоволення, підвищення сексуальної функції та зменшення надмірної реакції на біль (Hofmann S. et al., 2012; Masheb R. et al., 2009).
Незважаючи на те що КПТ і заходи, які базуються на усвідомленні, є результативними, позитивний ефект виникає не раніше ніж за декілька тижнів. Широке використання такої допомоги обмежене деякими чинниками, із них найбільш поширеними є відсутність мотивації пацієнтів, труднощі з фінансами, проблеми з транспортуванням і брак часу. З-поміж психосоціальних заходів, які можна ефективно інтегрувати в комплекс медичної допомоги пацієнтам із ХТБ, обрано поведінкову активацію, стратегії релаксації та догляд за участю партнера, оскільки ці методики реалізуються за порівняно короткий проміжок часу та є доволі простими.
Поведінкова активація. Люди, які страждають від депресії, часто демонструють прагнення до самоізоляції. Вони відмовляються брати участь у заходах, які їм раніше подобалися, зокрема в спілкуванні з родиною та друзями. Ціллю поведінкової активації є уникнення самоізоляції, оскільки здатність таких заходів ефективно зменшувати прояви депресивних симптомів доведена (Mazzucchelli T. et al., 2009; Riebe G. et al., 2012). Тому до курсу звичайної медичної допомоги можна долучити просте коротке втручання, яке передбачає такі кроки:
- Визначити заходи, які може здійснити пацієнт для зменшення симптомів депресії. Для цього треба запитати в пацієнтки: «Коли ви відчуваєте себе менш депресивною?» або «Що робить вас щасливою?».
- Попросити пацієнтку назвати людей, які її підтримували в складних життєвих ситуаціях і з ким вона хотіла й могла б спілкуватися.
- Спільно з пацієнткою скласти список можливих заходів і соціальних взаємодій для покращання її самопочуття та комфорту.
- Розробити графік участі пацієнтки в таких заходах, можливо – із винагородою за їх виконання. Важливо, щоб пацієнти дотримувалися цього графіка, а не приймали рішення спонтанно, з огляду на настрій чи інші емоціональні чинники.
Релаксаційні стратегії можуть допомогти пацієнтам зменшити не лише стрес і тривогу, а й біль (Klainin-Yobas P. et al., 2015; Chen Y. et al., 2017).
Діафрагмальне, або «черевне», дихання – це техніка глибокого дихання, коли учасників просять вдихнути повітря через ніс до відчуття повного заповнення легень та низу живота. Ця методика посилює оксигенацію, знижує артеріальний тиск і сповільнює серцебиття. Окрім фізіологічної користі зосередження уваги на глибокому диханні допомогає сповільнити або зупинити настирливі думки та неприємні фізичні відчуття (Harvard Medical School, 2018).
Прогресивна релаксація м’язів передбачає систематичне напруження й розслаблення кожної великої групи м’язів для усунення фізичного та емоційного напруження шляхом зосередження уваги на відчуттях напруги та розслаблення (Bernstein D., Borkovec T., 1973).
Програми проведення, аудіо- та відеоресурси для черевного дихання та прогресивної релаксації м’язів можна знайти в інтернеті. Навчати пацієнтів техніці виконання можна під час візитів до лікаря, а також – пропонуючи ресурси для домашньої практики.
Догляд за участю партнера. Орієнтація на подружні пари ефективніше покращує самопочуття обох партнерів при будь-якому із зазначених втручань, ніж орієнтація виключно на психосоціальні труднощі пацієнтки (Whisman M., Baucom D., 2012). Якщо партнер перебуває разом із пацієнткою під час візитів до лікаря або включений у тривале психосоціальне лікування, він може брати безпосередню участь у навчанні та практиках пацієнтки. Якщо партнер не може відвідувати заняття, пацієнтка може попросити його практикувати нещодавно вивчені стратегії вдома.
Постановка цілей важлива для всіх видів втручань. Можна використовувати стратегію спільного визначення цілей (табл. 3).
За цих умов цілі щодо зменшення пов’язаних із болем труднощів і коморбідної тривоги, стресу чи депресії лікар визначає не одноосібно, а за активної участі пацієнтки (Khatri P., Mays K., 2018). Для прикладу: якщо пацієнтка виявила, що черевне дихання сприяє зменшенню тривоги, метою пацієнтки може бути черевне дихання зі своїм партнером 3 рази на тиждень протягом 10 хв, до наступного візиту до лікаря через місяць. Спільне визначення цілі дає можливість реально оцінити результати втручання, обговорити досягнутий прогрес під час наступного візиту та, відповідно, до результатів визначати наступну ціль терапії.
Bonnema R., MсNamara M., Harsh J., Hopkins E. Primary care management of chronic pelvic pain in women. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018. Vol. 85 (3): 215-223. DOI:10.3949/ccjm.85a.16038
Переклад з англ. Ольги Королюк
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (470), січень 2020 р.