Ведення хворих із безсимптомною бактеріурією та циститом: Рекомендації Європейської асоціації урології 2019 року

25.02.2020

Інфекція сечовивідних шляхів (ІСШ) – ​це запальна реакція епітелію сечовивідного тракту у відповідь на дію патогенних мікроорганізмів, переважно бактерій (Schaeffer A. J., 2002). Актуальність проблеми інфекцій сечових шляхів і нирок зумовлена значною їх поширеністю та високим ризиком хронізації патології.

Класифікація

Існують різні системи класифікацій ІСШ. Найбільш часто використовуються класифікації Центру з конт­ролю та профілактики захворювань США (CDC) [6], Американського товариства з інфекційних захворювань (IDSA) [7], Європейського товариства з клінічної мікробіології та інфекційних захворювань (ESCMID) [8], а також Федеральної служби США з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів (FDA) [9, 10].

У діючих рекомендаціях широко застосовується концепція неускладнених та ускладнених ІСШ із різними модифікаціями (рисунок). У 2011 р. ЄАУ/відділ ЄАУ з інфекцій в урології запропонували систему класифікації ORENUC, засновану на клінічній картині ІСШ, категоризації факторів ризику та доступності відповідної антибактеріальної терапії [11].

У рекомендаціях щодо інфекцій в урології представлена наступна класифікація ІСШ (таблиця).

Стратегія раціонального використання антибактеріальних препаратів

Метою програми раціонального використання анти­бактеріальних препаратів є оптимізація результатів профілактики та лікування інфекцій разом зі зменшенням надлишкового й неправильного використання антибактеріальних препаратів [12‑16]. Критерії ефективності включають регулювання призначення антибіотиків, зниження частоти нозокоміальних інфекцій, наприклад Clostridium difficile, і появи резистентних штамів [16]. В урології програма раціонального використання антибактеріальних препаратів має включати низку заходів для забезпечення правильного, заснованого на доказах застосування антибіотиків із метою профілактики й лікування ІСШ та чоловічих статевих органів, а також інші стратегії лікування. Програма потребує багатопрофільного підходу, включаючи урологів, фахівців з інфекційних захворювань, мікробіологів і клінічних фармакологів або фармацевтів [13‑16].

Найбільш важливі компоненти стратегії раціонального використання антибактеріальних препаратів включають [14]:

  • регулярне навчання персоналу раціональному використанню антибактеріальних препаратів;
  • дотримання місцевих, національних або міжнародних рекомендацій;
  • регулярний моніторинг і консультації з фахівцем із інфекційних захворювань та аудит;
  • оцінку результатів лікування;
  • моніторинг та регулярний зворотний зв’язок із відповідними фахівцями щодо призначення антибактеріальних препаратів та місцевих показників резистентності збудників.

У ряді досліджень в умовах клінік показано, що регулярний моніторинг разом із аудитом лікаря-інфек­ціоніста дозволяють значно знизити загальне використання антибактеріальних препаратів за рахунок більш короткої тривалості терапії, раннього переходу на пероральні форми препаратів та відмови від антибіо­тиків, якщо це не впливає на результат захворювання [16, 17]. На даний час відсутні дослідження, в яких би оцінювали суто урологічну популяцію. В той же час у дослідженнях типу «випадок – ​контроль» відзначалося зниження застосування анти­біотиків і резистентності збудників у госпіталізованих урологічних пацієнтів при дотриманні рекомендацій ЄАУ з періопераційної профілактики (без зростання кількості ускладнень) [18].

Безсимптомна бактеріурія

Діагностика

Безсимптомна бактеріурія в пацієнтів без клінічних проявів визначається як концентрація бактерій у середній порції сечі ≥105 КУО/мл у двох послідовних аналізах у жінок [23] і в одному аналізі у чоловіків [24]. Справжня бактеріурія в сечі, зібраній при катетеризації, діагностується за концентрації >102 КУО/мл як у чоловіків, так і у жінок [22, 25]. При обстеженні необхідно визначати об’єм залишкової сечі. У разі відсутності інших змін виконання цистоскопії й/або візуалізації верхніх сечовивідних шляхів не є обов’язковим. За стійкого зростання уреазопродукуючих бактерій, наприклад Proteus mirabilis, слід виключити утворення каменів верхніх сечовивідних шляхів [26]. У чоловіків слід виконувати пальцеве ректальне дослідження для виключення захворювань передміхурової залози.

Гострий неускладнений цистит

Неускладнений цистит визначається як гострий, спорадичний або рецидивний у невагітних жінок пременопаузального віку, у яких не виявлено анатомічних і функціональних порушень сечовивідних шляхів або супутніх захворювань.

Майже в половини жінок протягом життя спостерігається принаймні один епізод циститу. До 24 років приблизно кожна третя жінка хоча б один раз перенесла гострий цистит [103]. Фактори ризику включають статевий акт, нового статевого партнера, використання сперміцидів, ІСШ в анамнезі матері та епізод ІСШ у дитячому віці. При неускладненому циститі та пієлонефриті спостерігається аналогічний спектр збудників: Escherichia coli складає 70‑95% випадків, а Staphylococcus saprophyticus – ​5‑10%. У рідкісних випадках виділяються інші ентеробактерії, включаючи P. mirabilis і Klebsiella spp. [104].

Діагностика

Клінічна діагностика

Діагноз гострого неускладненого циститу може бути встановлений із високою ймовірністю, ґрунтуючись на наявності ірритативних симптомів сечовипускання (дизурія, часті позиви й ургентність) та відсутності виділень із піхви або її подразнення [105, 106]. У жінок похилого віку симптоми з боку органів сечостатевої системи не завжди пов’язані з циститом [107].

Диференційна діагностика

Необхідно диференціювати неускладнений цистит від безсимптомної бактеріурії, яка не потребує лікування, а отже, і діагностики, за винятком випадків, коли вона вважається специфічним фактором ризику (див. вище).

Лікування

Рекомендовано проведення антибактеріальної терапії, оскільки клінічна ефективність набагато вища в тих жінок, які отримували антибіотики, в порівнянні із плацебо [113]. При виборі антибактеріальної терапії слід керуватися наступним [105]:

  • спектр і чутливість уропатогенів, що викликають ІСШ;
  • ефективність у клінічних дослідженнях при відповідних показаннях;
  • переносимість та побічні ефекти;
  • небажані екологічні ефекти;
  • вартість;
  • доступність.

Спостереження

Рутинне призначення загального аналізу або культурального дослідження сечі у безсимптомних пацієнтів не показано [123]. У жінок, у яких симптоми не проходять до кінця курсу лікування, зменшуються, але рецидивують протягом 2 тиж, слід провести культуральне дослідження сечі з визначенням чутливості виділених збудників до антибіотиків [124]. У цій ситуації слід припустити, що етіологічно значущий уропатоген не чутливий до застосовуваного антибіотика, тому необхідно призначити повторне лікування іншим препаратом упродовж 7 днів [124].

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Марія Ареф’єва

За матеріалами G. Bonkat, R. R. Bartoletti et al., Urological Infections Guidelines EAU2019.

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2-3 (16-17) 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Урологія та андрологія

12.03.2024 Терапія та сімейна медицина Урологія та андрологія Уролітіаз на тлі кальцієвих добавок: не більш ніж застарілий міф

Кальцій є одним із найважливіших елементів в організмі людини, оскільки підтримує належний стан кісток і зубів, зменшує ризик остеопорозу, а також знижує імовірність розвитку серцево-судинних хвороб і ожиріння (Institute of Medicine, 2011; Zhang F. et al., 2019; Teegarden D., 2003). Значна кількість людей потребує кальцієвих добавок, але водночас боїться каменеутворення. Сечокам’яна хвороба (СКХ) – ​поширене в наш час захворювання; більшість каменів становлять кальцій-оксалатні (Wei L. et al., 2022)....

09.01.2024 Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Рак передміхурової залози

Рак передміхурової залози (РПЗ) – злоякісне новоутворення, що розвивається з епітелію передміхурової залози. РПЗ вважається одним із найпоширеніших видів раку у чоловіків та однією з головних причин смерті у чоловіків похилого віку в Україні і світі. Лікарі загальної практики – сімейної медицини, лікарі інших спеціальностей мають бути обізнані щодо основних факторів ризику та початкових клінічних проявів РПЗ з метою їх раннього виявлення та направлення пацієнта до закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану медичну допомогу, а також сприяти виконанню усіх рекомендацій фахівців онкологічного профілю під час протипухлинного лікування та організації належної паліативної допомоги пацієнтам, які виявляють бажання перебувати вдома на термінальних стадіях захворювання. ...

08.01.2024 Урологія та андрологія Безпека застосування тестостерон-замісної терапії по відношенню до серцево-судинної системи

У статті представлено коментарі до дослідження TRAVERSE* , яке оцінювало ризик виникнення довгострокових серцево-судинних подій у чоловіків із гіпогонадизмом, що застосовують тестостерон-замісну терапію....

06.01.2024 Урологія та андрологія Диклофенак натрію в лікуванні больового синдрому в урологічній практиці: єдине рішення багатьох проблем

Переважна більшість хворих урологічного профілю страждають від больового синдрому. Гострий біль, який може виникнути внаслідок перенесеного хірургічного втручання на передміхуровій залозі або сечовому міхурі, при гострих запальних захворюваннях сечовивідних шляхів або при нирковій кольці (НК), вимагає невідкладної аналгезії з використанням ефективного та безпечного препарату, який не викликає серйозних побічних явищ. Хронічний біль, який є основним симптомом хронічного простатиту (ХП) та синдрому хронічного тазового болю (СХТБ) у чоловіків, суттєво впливає на якість життя, сексуальну сферу та психоемоційний стан пацієнтів, що також потребує проведення раціональної знеболювальної терапії. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), зокрема диклофенак натрію, довели свою ефективність за рахунок вираженої знеболювальної й протизапальної дії при оперативних втручаннях в урології, у хворих урологічного профілю з хронічною патологією (ХП/СХТБ) або невідкладними станами. ...