26 лютого, 2020
Сколько пациентов с нормальной МРТ-картиной имеют рак простаты?*
В настоящее время растет интерес к мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (МРТ) как методу диагностики клинически значимого рака предстательной железы (РПЖ), применяемому после получения отрицательных результатов первой биопсии [1]. Как альтернативный подход рассматривается выполнение мультипараметрической МРТ до биопсии у тех пациентов, кому она показана по стандартным критериям [2, 3].
В исследованиях последних лет получены впечатляющие результаты при использовании мультипараметрической МРТ в диагностике клинически значимого РПЖ [4, 5]. Кроме того, растет информированность российских пациентов о возможностях МРТ и об отказе западной медицины от скрининга РПЖ на основе измерения уровня простатспецифического антигена (ПСА). Наше исследование имеет целью определить, сколько случаев РПЖ мы бы пропустили (и сколько из них клинически значимых), если бы опирались только на результаты мультипараметрической МРТ. То есть определить ее чувствительность в реальной клинической практике.
Материалы и методы
В исследовании участвовали мужчины старше 40 лет, направленные по поводу подозрения на РПЖ в клинико-диагностический центр Мытищинской городской клинической больницы в 2016‑2017 гг. Показаниями к биопсии считали уровень ПСА >4 нг/мл (до 60 лет >2,5 нг/мл) при двух измерениях или наличие плотного очага, выявленного при пальцевом ректальном исследовании, в сочетании с уровнем ПСА >2 нг/мл. Причины первого измерения уровня ПСА или проведения пальцевого ректального исследования (симптомы со стороны нижних мочевых путей, спонтанный скрининг или диагностика ректальной патологии) не учитывались. У части пациентов мультипараметрическая МРТ была выполнена до направления в клинико-диагностический центр. При отсутствии результатов ранее выполненной МРТ пациентам без явных проявлений метастатического РПЖ, которым теоретически показано радикальное лечение, мы рекомендовали провести мультипараметрическую МРТ до биопсии. Если пациент имел показания к биопсии по стандартным критериям, то ее осуществляли независимо от наличия заключения МРТ.
С 1 января 2016 г. по 31 декабря 2017 г. в отделении урологии Мытищинской городской клинической больницы было выполнено 412 биопсий предстательной железы (ПЖ) у 401 пациента. Биопсию проводили через трансректальный доступ; забирали образцы как минимум из 12 разных точек. Из всех пациентов, кому была показана первая биопсия ПЖ, мультипараметрическая МРТ малого таза выполнена у 249. Валидным считали сканирование на аппарате не менее 1 Т при наличии заключения с градацией по шкале PI-RADS v. 2 (Prostate Imaging Reporting and Data System – система визуализации ПЖ, версия 2) [6] и компакт-диска с записью изображений, если МРТ проводилась в другом учреждении.
Версия 2 шкалы PI-RADS появилась в 2015 г. и получила широкое распространение как удобный предиктивный инструмент оценки очаговых изменений ПЖ. В основе системы лежит оценка степени снижения сигнала от очага в ПЖ (от 1 до 5) при последовательном изучении всех режимов МРТ. Результат МРТ считали отрицательным при оценке <3 по шкале PI-RADS v. 2; при этом в первичном анализе мы опирались на имеющееся заключение рентгенолога, без повторного анализа изображений референтным специалистом. По результатам биопсии клинически значимый РПЖ определяли как прогностическую группу 2 и выше по критериям Международного общества уропатологов (ISUP, 2014).
Результаты
Из 249 пациентов, поступивших в отделение для проведения первичной биопсии ПЖ, результаты ранее выполненной МРТ были отрицательными у 174. Иначе говоря, у большей части (70%) пациентов до получения результата биопсии РПЖ при МРТ не был обнаружен.
У 117 из 249 пациентов РПЖ выявлен по результатам биопсии. Из 117 пациентов с выявленным РПЖ результаты МРТ были отрицательными у 46 (40%). Из этих пациентов клинически значимый РПЖ диагностирован у 23 (20%) (рис. 1).
Из 174 пациентов с отрицательными результатами МРТ, полученными до биопсии, РПЖ выявлен у 46 (26%), а клинически значимый РПЖ – у 23 (13%) (рис. 2).
Обсуждение
«Доктор, у меня немного повышен ПСА, но по данным МРТ нет признаков рака. Я прекрасно себя чувствую. Мне точно нужна биопсия предстательной железы?» Пациентов, задающих подобный вопрос, становится все больше. За отсутствием массового ПСА-скрининга мы проводим его у пациентов, обратившихся к нам с симптомами со стороны нижних мочевых путей. «Где ваш анализ на уровень ПСА?» – вот с чего мы сейчас начинаем осмотр такого пациента. С другой стороны, многие пациенты слышали об отмене ПСА-скрининга в западных странах, но, не будучи специалистами, могут превратно воспринимать эту информацию – как абсолютное отсутствие необходимости в исследовании ПСА. И наконец, широкое развитие частной диагностической медицины позволяет пациентам самостоятельно проходить МРТ малого таза без назначения врача.
Имея данные нашего исследования, мы можем вполне конкретно ответить на вопрос пациента о целесообразности биопсии при повышенном ПСА и отрицательных результатах МРТ. У каждого 4-го пациента мы находим РПЖ, а клинически значимый РПЖ – в 13% случаев. Пациент вправе взвесить собственные риски и принять информированное решение.
Стоит отметить, что из 23 пациентов с клинически значимым РПЖ и отрицательной МРТ большинство (n=19) оказалось в прогностической группе 2, и только 4 – в группе 3. Однако это заключение основано лишь на данных биопсии, а увеличение оценки по шкале Глисона при патогистологическом исследовании после простатэктомии – известный факт.
Ограничениями нашего исследования являются его ретроспективный характер, небольшое число наблюдений и отсутствие заключения референтного эксперта по МРТ. Однако последнее максимально отражает реальную клиническую практику.
Выводы
Среди пациентов, которым показана первичная биопсия ПЖ по стандартным критериям, при нормальной картине МРТ клинически значимый РПЖ обнаружен в 13% случаев.
Литература
- Коссов Ф. А., Черняев В. А., Ахвердиева Г. И. и др. Роль и значение мультипараметрической магнитно-резонансной томографии в диагностике рака предстательной железы // Онкоурология. 2017;13(1):122‑33.
- Moldovan P. C., Van den Broeck T., Sylvester R. et al. What is the negative predictive value of multiparametric magnetic resonance imaging in excluding prostate cancer at biopsy? A systematic review and meta-analysis from the European Association of Urology Prostate Cancer Guidelines Panel. Eur Urol 2017;72(2):250‑66. DOI: 10.1016/j. eururo.2017.02.026. PMID: 28336078.
- Delongchamps N. B., Zerbib M. Role of magnetic resonance imaging before initial biopsy: comparison of magnetic resonance imaging-targeted and systematic biopsy for significant prostate cancer detection. Eur Urol 2012;61(3):622‑3. DOI: 10.1016/j. eururo.2011.12.038. PMID: 22289974.
- Filson C. P., Natarajan S., Margolis D. J. et al. Prostate cancer detection with magnetic resonance-ultrasound fusion biopsy: the role of systematic and targeted biopsies. Cancer 2016;122(6):884‑92. DOI: 10.1002/cncr.29874. PMID: 26749141.
- De Rooij M., Hamoen E. H., Futterer J.J. et al. Accuracy of multiparametric MRI for prostate cancer detection: a metaanalysis. AJR Am J Roentgenol 2014;202(2):343‑51. DOI: 10.2214/AJR. 13.11046. PMID: 24450675.
- Weinreb J. C., Barentsz J. O., Choyke P. L. et al. PI-RADS prostate imaging – reporting and data system: 2015, version 2. Eur Urol 2016;69(1):16‑40. DOI: 10.1016/j.eururo.2015.08.052. PMID: 26427566.
* Андрология и генитальная хирургия. – 2018. – № 4.
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2-3 (16-17) 2019 р.