26 лютого, 2020

Хірургічні методи лікування інсультів: коли та як саме їх застосовувати?

Автори:

В.І. Смоланка, д. мед, н., Ужгородський національний університет

Впродовж останнього десятиліття досягнуто значних успіхів у лікуванні інсультів. Це зумовлено розробкою нової стратегії терапії гострих порушень мозкового кровообігу, насамперед, завдяки активним діям лікарів у перші години після виникнення симптомів захворювання (зокрема концепції «мозок – це час»), втіленню сучасних лікувальних методів та активній кампанії розповсюдження знань про інсульти. Позитивних результатів може бути досягнуто лише при запровадженні системних послідовних дій на догоспітальному етапі, швидкій та якісній діагностиці, стабілізації стану та вчасному початку терапевтичних і, за потреби, хірургічних заходів, ранній активній реабілітації та вторинній профілактиці захворювання.

При поступленні пацієнта з підозрою на інсульт медичному персоналу за стислий час необхідно вирішити, які діагностичні заходи будуть доцільними для встановлення типу та локалізації інсульту, що визначить наступні лікувальні дії. Однією з найважливіших умов успішної терапії інсультів є доступність та своєчасність залучення нейрохірурга (інтервенційного радіолога) для проведення ефективних інвазивних процедур. Сучасні стандарти надання хірургічної допомоги хворим доцільно розглянути окремо для кожного типу інсульту, при цьому слід усвідомлювати необхідність прийняття індивідуальних рішень у конкретній ситуації.

Ішемічний інсульт

Встановлення показань до хірургічного лікування в осіб з ішемічними ураженнями головного мозку, стан яких здатний потенційно покращитися внаслідок проведеного оперативного втручання, можливе після якісного невідкладного клінічного та інструментального обстеження. Скерувати пацієнта на хірургічне лікування клініцист може лише після визначення причини симптоматики, об’єму інфаркту головного мозку і, відповідно, життєздатної тканини, локалізації та причину оклюзії, а також оцінки потенційного ефекту від інвазивної процедури.

Із цією метою після поступлення пацієнта до приймального відділення закладу охорони здоров’я потрібно якнайшвидше провести комплекс чутливих та високоспецифічних діагностичних обстежень, що дозволяють виконати візуалізацію головного мозку та його судин: комп’ютерну (КТ) або магнітно-резонансну томографію (МРТ). Відповідно, служби повинні працювати цілодобово. Метою нейровізуалізації є визначення локалізації, розмірів та розповсюдження ішемії, а також можливої оклюзії крупних судин мозку. Найчутливішим методом у діагностиці ранніх ішемічних змін є МРТ із дифузно-зваженим режимом [1]. Це, зокрема, стосується інсультів у вертебрально-базилярному басейні, лакунарних і невеликих вогнищ у корі головного мозку. МРТ также дозволяє виявити невеликі й старі геморагічні вогнища у віддаленому періоді завдяки Т2-зваженим зображенням (градієнтне ехо), але дифузно-зважений режим не завжди інформативний при вже сформованому вогнищі інфаркту мозку [2, 3].

Неінвазивну судинну візуалізацію (КТ-, МР-ангіографія) проводять за потреби у стислі строки для виявлення стенозу або оклюзії артерій із метою наступного проведення механічної тромбектомії, ендартеректомії або ангіопластики. Систематичні огляди доводять, що найбільш чутливим і специфічним неінвазивним методом визуалізації судин каротидного басейну є контрастна МР-ангіографія, дещо менш інформативними є ультразвукова доплерографія та КТ-ангіографія; неконтрастна МР-ангіографія найменш достовірна [4]. Широко доступними процедурами для спеціалізованих клінік мають бути неінвазивні дослідження екстра- та інтракраніальних артерій шляхом кольорового дуплексного сканування.

Хірургічні підходи до лікування ішемічних інсультів можна умовно поділити на декілька груп:

Оперативні втручання, направлені на деоклюзію магістральних судин шиї або головного мозку, що спричинили ішемію.
Хірургічні втручання, направлені на декомпресію головного мозку і, відповідно, зменшення дислокації його структур.

Все більшого розповсюдження набувають ендоваскулярні методи лікування ішемій головного мозку, що включають інтраартеріальний тромболізис, механічну тромектомію за допомогою тромбоекстрактора Mersi або тромбаспіратора Penumbra, стентування або ангіопластику. Пацієнти, що поступили в межах шести годин після перших симптомів інсульту, потенційно можуть підлягати ендоваскулярному втручанню. Саме тому вони мають бути якнайшвидше обстежені з використанням КТ та КТ-ангіографії, включно з екстракраніальними відділами каротидних та вертебральних артерій. Якщо ж таких хворих доставляють через 6‑24 години після початку захворювання, додатково слід провести КТ- або МР-перфузію [5].

Нейровізуальні критерії для проведення ендоваскулярного лікування у пацієнтів, що поступили в межах перших шести годин після інсульту [6]:

ішемічне вогнище малих або середніх розмірів за шкалою оцінки початкових змін на КТ при інсульті (ASPECT) 6 балів і вище;
оклюзія однієї з судин переднього півкола артеріального кола головного мозку;
у разі оклюзії базилярної артерії спільне рішення мають прийняти різні фахівці після ретельної оцінки переваг та ризиків процедури.

Нейровізуальні критерії для проведення ендоваскулярного лікування у пацієнтів, що поступили пізніше шести годин після перших симптомів [7]:

медичні заклади повинні мати можливість (автоматично) вираховувати співвідношення зон інфаркту мозку та напівтіні;
оклюзія однієї з судин переднього півкола артеріального кола головного мозку;
клініко-візуалізаційні співвідношення: показник за шкалою оцінки тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я (NIHSS) >10 балів та зона інфаркту 0‑21 мл (для осіб віком >80 років) чи 0‑31 мл (для хворих <80 років), або NIHSS >20 балів та зона інфаркту 31‑51 мл у пацієнтів до 80 років.

Основною причиною погіршення стану та смерті пацієнтів зі значними інфарктами великих півкуль (так званими злоякісними інфарктами) є набряк, що супроводжується об’ємним ефектом і дислокацією мозку. Такий інфаркт займає більше половини півкулі та є наслідком оклюзії стовбура (ділянка М1) середньої мозкової артерії. У більшості хворих зі злоякісним інфарктом загрозливий набряк головного мозку розвивається між другим та п’ятим днями після початку захворювання, а також проявляється прогресувальним порушенням стану (зниженням рівня свідомості та збільшенням неврологічного дефіциту). В таких випадках виникають показання до декомпресивної трепанації черепа. Об’єднаний аналіз результатів лікування 93 пацієнтів, включених у дослідження DECIMAL, DESTINY та HAMLET, показав, що порівняно з контрольною групою через рік з-поміж хворих після декомпресійної хірургії була більша частка із середнім балом за модифікованою шкалою Ренкіна ≤4 або ≤3 і відзначався вищий відсоток тих, що вижив [8].

Вельми дискутабельною є доцільність ургентної ендартеректомії при гострій оклюзії екстракраніального відділу внутрішньої сонної артерії. Hacкільки різноманітні, настільки й спірні питання необхідності (та навіть можливості) втручання у перші години після виникнення захворювання при критичних стенозах екстракраніального відділу каротидної артерії, що є джерелом тромбоемболії. Дослідники дійшли висновку щодо неефективності операції при розвитку значного неврологічного дефіциту та глибокого порушення свідомості. Це, зокрема, підтверджують результати, отримані при ургентних втручаннях на стадії прогресувального інсульту або наростаючих транзиторних ішемічних атак. Хороший ефект ургентної хірургії у разі виникнення останніх при дотриманні чітких показань підтверджують групи дослідників із Гарвардського університету та Університету Айови (США) [9].

Практичний досвід дозволяє рекомендувати ургентну тромбендартеректомію за розвитку прогресувальних транзиторних ішемічних атак та інсульту. Обов’язковими умовами для цього є:

можливість швидкого, впродовж 2‑3 годин, обстеження хворого, з обов’язковим виконанням КТ (МРТ) головного мозку, КТ-/МР-ангіографії та ультразвукового дослідження сонних артерій (дуплексного сканування);
відсутність очевидних ознак набряку та зони інфаркту мозку на МРТ;
ясна свідомість хворого.

Спонанний субарахноїдальний крововилив

Згідно з останніми статистичними даними, частота спонтанних (нетравматичних) субарахноїдальних крововиливів (САК) становить у середньому 9 на 100 тис. населення. Найчастіше САК трапляються у віці від 30 до 60 років (середній вік – 45 років). Показник летальності складає 30% усіх випадків САК, лише третині хворих вдається повернутися до преморбідного стану.

Розпочинаючи лікування САК, лікарі мають розуміти основні механізми, що призводять до виникнення складних, нерідко фатальних для пацієнтів наслідків. Близько 15% хворих помирають безпосередньо через швидке підвищення внутрішньочерепного тиску, що викликає глобальну ішемію мозку та припинення мозкового кровообігу. У частини пацієнтів швидкий розвиток компенсаторних механізмів дозволяє запобігти критичному підвищенню інтракраніального тиску, водночас потребуючи інтенсивної терапії, направленої на його зниження. Іншими найбільш небезпечними ускладненнями САК у перші дні є повторний крововилив та вазоспазм, надалі – гостра гідроцефалія. Вибір адекватної терапії з метою недопущення повторного розриву аневризми, з одного боку, та профілактики вазоспазму – з іншого, досить важкий. Іноді це нагадує «ходіння по лезу бритви», оскільки ці медикаментозні заходи нерідко взаємовиключні.

З огляду на те, що найчастішою причиною виникнення САК (до 90%) є розрив артеріальної аневризми головного мозку, після виконання КТ лікар мусить негайно провести оцінку за шкалою тяжкості стану хворого у гострому періоді субарахноїдального крововиливу Ханта – Хесса або шкалою Всесвітньої федерації нейрохірургів (WFNS) та прийняти рішення про необхідний об’єм обстежень, насамперед КТ- або МР-ангіографії, з метою пошуку джерела крововиливу. Згідно з рекомендаціями Європейської організації інсульту (ESO), на даний час немає ефективного медикаментозного методу профілактики повторного крововиливу (клас І, рівень доказовості А) [10].

Єдиною ефективною стратегією для уникнення повторного крововиливу є хірургічне втручання, направлене на виключення аневризми із кровоплину шляхом відкритого кліпування аневризми або ендоваскулярного методу протягом перших трьох днів після розвитку захворювання. Крім того, оклюзія аневризми «розв’язує руки» для проведення наступних адекватних терапевтичних дій, спрямованих на профілактику вазоспазму. Такий алгоритм включено до всіх рекомендацій із лікування субарахноїдальних крововиливів.

На додачу, важливо визначитися з показаннями до раннього хірургічного втручання. Метааналіз 11 досліджень за участю 1814 рандомізованих пацієнтів показав чітку перевагу ранньої мікрохірургічної оклюзії аневризм (упродовж перших 72 годин після розриву аневризми) в осіб із неврологічним станом І‑ІІІ ступеня за шкалою WFNS. Подібна тенденція стосується також хворих із гіршим неврологічним станом (ступінь IV за WFNS) [11].

Фактори, що сприяють прийняттю рішення про раннє мікрохірургічне втручання:

стан пацієнта за шкалами WFNS, Ханта – Хесса I‑III ступеня;
задовільний соматичний стан хворого;
значна кількість крові у базальних цистернах, що спричиняє виникнення вазоспазму.
Фактори, що сприяють прийняттю рішення про відстрочене втручання:
стан пацієнта за шкалами WFNS, Ханта – Хесса IV‑V ступеня;
незадовільний соматичний стан хворого;
виразний набряк мозку.

Найменш сприятливими є результати хірургічного лікування артеріальних аневризм між четвертим та десятим днями після розриву аневризм. Це пов’язано з розвитком вазоспазму в цей період і може погіршувати прогноз захворювання.

Рішення про вибір мікрохірургічного чи ендоваскулярного способу виключення аневризми із кровотоку має приймати група фахівців, що володіють різними методиками лікування. Сприятливими факторами на користь мікрохірургічної операції є більш молодий вік пацієнтів, супутня внутрішньомозкова гематома, певна локалізація аневризми (середня мозкова, перикальозна артерії), широка шийка аневризми, початок артерії-перфоранта з мішка аневризми). Слід відмітити, що найближчі результати виключення аневризм кращі у разі проведення ендоваскулярних операцій, віддалені ж – при мікрохірургічних втручаннях [12].

Крім того, варто зауважити, що під час перебування хворих у клініці нерідко виникають ситуації, які потребують негайного втручання нейрохірургів. Показання до ургентного хірургічного лікування при субарахноїдальних крововиливах:

Внутрішньочерепні гематоми значного розміру, які спричиняють виразний неврологічний дефіцит та прогресивне порушення свідомості, дислокацію мозку.
Гострий розвиток гідроцефалії.

У першому випадку необхідно виконати ургентне видалення гематоми, у другому – дренування шлуночків головного мозку, встановлення вентрикулошунтувальної системи або ендоскопічну вентрикулостомію ІІІ шлуночка мозку.

Спонтанні внутрішньомозкові крововиливи

Найбільші дискусії пов’язані з підходом до лікування спонтанних внутрішньомозкових (паренхіматозних) крововиливів. У різних клініках нерідко використовують протилежні підходи, здебільшого недостатньо обґрунтовані. У масштабних дослідженнях STICH і STICH II аналізували результати медикаментозного та хірургічного лікування понад 1400 хворих із супратенторіальною проміжною локалізацією крововиливу (гематома майже повністю знаходилася в білій речовині мозку або частково, зокрема, у базальних гангліях [13]. Унаслідок 10-річної роботи було встановлено незначну, статично недостовірну перевагу хірургічних втручань порівняно з медикаментозним методом. Оцінку отриманих даних проводили за індексом Бартел, шкалою Ренкіна та шкалою ком Глазго (GCS). Хворі, що поступали у тяжкому стані згідно із GCS 5-8 балів, мали кращі результати при консервативному лікуванні. Водночас при порівнянні двох груп відзначене покращення на 29% у пацієнтів, яким виконувати хірургічне лікування, з меншим неврологічним дефіцитом, станом відповідно до GCS понад 8 балів та локалізацією зовнішнього краю гематоми в межах 1 см від кори головного мозку.

Найвищий ступінь доказовості результатів (клас І, рівень достовірності В) у рекомендаціях Американської асоціації інсульту (ASA) 2007 р. та ESO отримала доцільність видалення крововиливів у мозочок із формуванням інсульт-гематоми >3 см у діаметрі, стан яких прогресивно погіршується, визначаються ознаки компресії стовбура або гідроцефалії. Стосовно строків хірургії, доцільне якнайшвидше виконання операції (бажано протягом перших 12 годин), хоча дуже раннє видалення гематоми пов’язане з високим ризиком повторного крововиливу [13].

Список літератури знаходиться в редакції

Спецвипуск «Інсульт». Додаток до № 1 (52), 2020 р.

Номер: Спецвипуск «Інсульт». Додаток до № 1 (52), 2020 р.