26 лютого, 2020
Профілактика та лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів після перенесеного інсульту
Представляємо до вашої уваги огляд оновлених канадських клінічних рекомендацій щодо профілактики й терапії артеріальної гіпертензії (АГ) у пацієнтів, які перенесли інсульт. Даний документ ґрунтується на канадських настановах стосовно діагностики, оцінки ризиків, профілактики та лікування дорослих і дітей із АГ (Can J Cardiol, 2018; 34 (5): 506‑525).
Контроль артеріального тиску при гострому ішемічному інсульті протягом перших 72 годин
1. Стандартну терапію АГ у пацієнтів, які перенесли гострий ішемічний інсульт (ГІІ) або транзиторну ішемічну атаку (ТІА) та мають протипоказання до проведення тромболітичної терапії, застосовувати недоцільно (рівень доказовості D; оновлена рекомендація). У разі екстремального підвищення артеріального тиску (АТ), наприклад систолічного АТ (САТ) >220 мм рт. ст. або діастолічного АТ (ДАТ) >120 мм рт. ст., можна призначати лікування для зниження АТ приблизно на 15% (рівень доказовості D) і не більш ніж на 25% протягом перших 24 годин із поступовим подальшим зниженням (рівень доказовості D). Слід уникати надмірного зниження АТ, оскільки це може посилити наявну ішемію або спричинити її розвиток, особливо в умовах внутрішньочерепної або екстракраніальної оклюзії артерій (рівень доказовості D; оновлена рекомендація). Щоб не допустити різкого зниження АТ, потрібно обирати відповідні фармакологічні засоби і способи застосування (рівень доказовості D).
З огляду на недостатню кількість контрольованих випробувань невідомо, чи слід знижувати АТ (і за яких порогових рівнів) в умовах ГІІ (Strandgaard, 1996). Дані обсерваційних досліджень дозволяють припустити, що АТ, за виключенням найвищих показників, має знижатися спонтанно, без залучення фармакологічних методів (Grossman et al., 1996). Також зареєстровано чимало випадків потенційно негативного впливу використання сублінгвального вазодилататора, зокрема ніфедипіну, в пацієнтів з АГ після перенесеного інсульту (Gueyffier et al., 1997). За цих обставин може спостерігатися зниження церебральної перфузії, зумовлене розвитком раптової тяжкої системної гіпотензії, з дуже несприятливими клінічними наслідками.
На тлі ГІІ у 75% хворих спостерігається підвищення рівня АТ, що може бути наслідком:
- АГ, яка розвинулася раніше;
- активації нейроендокринної відповіді на гострий інсульт;
- нейрогенної АГ як ускладнення інсульту;
- порушення нормальної мозкової авторегуляції;
- наявності місцевого об’ємного утворення.
У більшості пацієнтів АТ має тенденцію знижуватися до вихідних значень упродовж декількох днів після ГІІ. Проте дані обсерваційних досліджень свідчать, що дуже високий показник АТ одразу після епізоду інсульту асоційований із розвитком раннього неврологічного погіршення, прогресуванням або рецидивом інсульту та смертю.
Аналіз даних 17 398 хворих після ГІІ, які брали участь у міжнародному дослідженні IST, показав, що у пацієнтів із САТ >200 мм рт. ст. ризик рецидиву був на >50% вищим упродовж перших 14 днів, ніж у таких із показником 130 мм рт. ст. (International Stroke Trial Collaborative Group, 1997). Проте неясно, чи вплине на зменшення цього ризику інтенсивне зниження АТ у гострій фазі інсульту. В західноєвропейському випробуванні INWEST у 265 осіб із ГІІ зниження ДАТ на більш ніж 20% при внутрішньовенному введенні німодипіну було пов’язане з підвищеним ризиком інвалідизації або смерті (Ahmed et al., 2000). Відповідно до Канадської освітньої програми з гіпертонії (CHEP), антигіпертензивні засоби загалом не рекомендовано застосовувати як у гострій фазі ішемічного інсульту, так і при внутрішньомозковому крововиливі (ВМК). У пацієнтів із дуже високими показниками АТ, як-от >220/110 мм рт. ст., їх можна знизити приблизно на 15%, але не >25% від середнього значення протягом перших 24 годин після того, як трапився інсульт.
У випробуванні ACCESS зниження АТ (у середньому на 15%) при використанні кандесартану не корелювало з несприятливими наслідками. Проте до цього дослідження не були включені пацієнти зі стенозом сонної артерії, визначеним за допомогою ультразвукових методів діагностики. Також у групі кандесартану в пацієнтів не спостерігалося значущого зниження АТ порівняно з учасниками групи плацебо у ранній фазі після інсульту (Ahmed et al., 2000; Schrader et al., 2003). Дані зазначених та інших менш масштабних випробувань загалом свідчать про те, що серед хворих із дуже високим рівнем АТ його суттєве зниження після ГІІ пов’язане з негативними наслідками. Однак залишається незрозумілим, чи є менш значне зниження АТ сприятливішим для пацієнта.
У невеликих проєктах, приміром, у пілотному дослідженні INTERACT при розвитку геморагічного інсульту зниження АТ сприяло зменшенню інтрапаренхіматозної гематоми (Arima et al., 2010). Згодом в Австралії та Європі було проведене випробування INTERACT‑2, автори якого мали на меті отримати чіткіші відповіді на запитання, чи може зниження АТ бути корисним для клінічних результатів (Anderson et al., 2013). Були оцінені дані 2839 осіб протягом шести годин після спонтанного ВМК. Дослідники порівнювали ефективність стратегій зниження САТ до <140 мм рт. ст. та до <180 мм рт. ст. упродовж години після крововиливу в мозок (з їхнім дотриманням принаймні протягом семи днів). Первинний результат являв собою сукупність випадків смерті та інвалідизації (останню визначали як 3‑6 балів за модифікованою шкалою Ренкіна через 90 днів після події). Отримані значення були вищими, а різниця між групами – меншою, ніж очікувана. Було висловлене припущення, що відносний ризик (ВР) первинного результату знижувався на 13% (ВР 0,87; 95% довірчий інтервал [ДІ] 0,75‑1,01) у групі більш значущого зниження САТ, але, як показало значення 95% ДІ, цей висновок не виявився переконливим.
У рандомізованому дослідженні ICH ADAPT вивчали ефект швидкого зниження АТ при ВМК (Butcher et al., 2013). Стан 75 пацієнтів було проаналізовано протягом 24 годин після події, якщо їхній САТ становив ≥150 мм рт. ст. Порівнювали групи з цільовим значенням САТ <150 та <180 мм рт. ст. Первинним результатом був рентгенологічно визначений відносний рівень мозкового кровотоку (rCBF) у перигематомній ділянці, а головною метою було дослідити, чи сприяє зниження САТ зменшенню rCBF. Переконливих відмінностей даного показника не було виявлено (0,03; 95% ДІ від -0,018 до 0,078). У відповідних зонах іпсилатеральної півкулі rCBF був дещо меншим у групі з нижчим цільовим АТ, що свідчило про зменшення мозкової перфузії, хоча різниця була незначущою (0,04). Тому дослідники припустили, що зниження АТ після спонтанного крововиливу не сприяють зменшенню rCBF у перигематомній ділянці.
2. У пацієнтів з ішемічним інсультом, яким показане проведення тромболітичної терапії, при дуже високому рівні АТ (>185/110 мм рт. ст.) доцільно одночасно виконувати тромболізис для зменшення ризику геморагічної трансформації (рівень доказовості B; оновлена рекомендація). АТ слід знизити до <185/110 мм рт. ст. до початку лікування тканинним активатором плазміногену, або альтеплазою (t-PA) і до <180/105 мм рт. ст. упродовж наступних 24 годин (рівень доказовості D; оновлена рекомендація).
Хворі з підвищеним рівнем АТ, яким призначено тромболітичну терапію після перенесеного ішемічного інсульту, спершу потребують зниження АТ до цільового значення <185/110 мм рт. ст. Тромболізис протипоказаний пацієнтам з ішемічним інсультом із показниками САТ >185 мм рт. ст. та/або ДАТ >110 мм рт. ст. через пов’язаний із ними високий ризик ВМК (Tsivgoulis et al., 2009). У дослідженні Національного інституту неврологічних розладів та інсульту щодо застосування рекомбінантного тканинного активатора плазміногену (rt-PA) при інсульті (NINDS) було виявлено користь тромболітичної терапії при ГІІ. Пацієнтів із САТ >185 мм рт. ст. та/або ДАТ >110 мм рт. ст., а також тих, хто потребував інтенсивного антигіпертензивного лікування для досягнення зазначених цільових показників, виключали з дослідження (NINDS Study Group, 1995). Після опублікування даних цього випробування було розроблено ще кілька настанов, зокрема Канадською інсультною мережею (CSN), Європейською асоціацією боротьби з інсультом (ESO) та Американською асоціацією інсульту (ASA), відповідно до яких за наявності рівня АТ вище наведених граничних значень рекомендовано призначати неагресивну антигіпертензивну терапію із супутнім тромболітичним лікуванням.
Згідно з переглянутими рекомендаціями, у пацієнтів, що перенесли ішемічний інсульт, перед використанням t-PA та протягом наступних 24 годин необхідно досягти вищезазначених цільових рівнів АТ (<185/110
Контроль АТ після гострого ішемічного інсульту
1. Після гострого ішемічного інсульту або ТІА рекомендовано розглянути питання про початок антигіпертензивної терапії (рівень доказовості А).
Встановлено, що антигіпертензивне лікування пов’язане зі значним зменшенням серцево-судинних подій у пацієнтів, які перенесли інсульт або ТІА (PROGRESS Collaborative Group, 2001). Особи з АГ після інсульту мають високий ризик рецидиву, який можна знизити за допомогою антигіпертензивної терапії (ВР 0,72; 95% ДІ 0,61‑0,85) (Gueyffier et al., 1997).
2. Після гострої фази інсульту слід призначати лікування, що знижує АТ до цільового рівня <140/90 мм рт. ст. (рівень доказовості С).
АГ після ГІІ асоційована з підвищеним ризиком повторного інсульту та смерті. Після ішемічної події вірогідність повторного інсульту, ТІА або кардіальних подій коливається від 5 до 15% на рік (Diener et al., 2008). Застосування антигіпертензивних препаратів суттєво зменшує цей ризик. Відповідно до настанови CHEP, після інсульту доцільно послідовно знижувати АТ до рівня <140/90 мм рт. ст. CHEP та CSN співпрацюють над розробкою рекомендацій щодо зниження рівня АТ у пацієнтів з ГІІ (протягом чотирьох днів від виникнення симптомів інсульту).
Незважаючи на те що доведено ефективність антигіпертензивної терапії при вторинній профілактиці інсульту, незрозуміло, чи буде додаткова користь від зниження АТ до рівня <140/90 мм рт. ст. Потрібно зіставляти переваги агресивного зниження АТ із ризиком розвитку церебральної гіпотензії та ятрогенного інсульту. В ретроспективному аналізі даних дослідження PROGRESS у 6105 нормотензивних та гіпертензивних пацієнтів із попереднім інсультом або ТІА вивчали можливий зв’язок досягнутого рівня АТ із ризиком виникнення інсульту (Arima et al., 2006).
Було відзначене зменшення частоти інсульту без жодних ознак J-подібної кривої при досягненні нижчих значень САТ протягом періоду спостереження (досліджуваний діапазон: 112, 130, 148 і 168 мм рт. ст.). Хоча отримані результати свідчать, що в гетерогенній популяції осіб з ішемічним інсультом зниження АТ до рекомендованого цільового значення <140/90 мм рт. ст. не спричиняло повторних епізодів, подібний аналіз не здатен забезпечити визначення оптимальних рівнів АТ.
Автори рекомендацій зазначають, що наявні достовірні дані тривалих когортних та рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень, згідно з якими зниження АТ є високоефективним для первинної профілактики геморагічного та ішемічного інсульту (MacMahon et al., 1999; Wright et al., 1999; Psary et al., 1997; Perry et al., 2000; Rodgers et al., 1996). Зокрема, показано, що інтенсивніша терапія запобігає інсульту краще, ніж менш інтенсивна (ВР 0,80; 95% ДІ 0,65‑0,98) (Blood Pressure Lowering Trialists’ Collaboration, 2000). Результати деяких рандомізованих клінічних випробувань (рівень доказовості A та B) підтверджують ефективність тіазидних діуретиків, антагоністів β-блокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) та дигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів пролонгованої дії для профілактики інсульту.
У дослідженні O.R. Benavente et al. (2013), присвяченому вторинній профілактиці малих інсультів у підкіркових зонах (SPS3), взяли участь 3020 пацієнтів із симптомами лакунарного інфаркту, підтвердженими за допомогою магнітно-резонансної томографії, та без стенозу іпсилатеральної внутрішньої сонної артерії або кардіоемболічних ускладнень високого ризику, що потребували б хірургічного втручання. Учасників спостерігали протягом двох тижнів після інсульту, після чого рандомізували до груп досягнення цільових показників САТ <130 та 130‑149 мм рт. ст. Через 3,7 року не було виявлено достовірної різниці між групами щодо частоти рецидиву інсульту (ВР 0,81; 95% ДІ 0,64‑1,03) або виникнення несприятливих явищ (ВР для всіх 1,53; 95% ДІ 0,80‑2,93; ВР для ортостатичного знепритомлення 2,19; 95% ДІ 0,76‑6,27). Згідно з результатами, у групі з цільовим значенням САТ <130 мм рт. ст. мала місце дещо нижча частота повторних інсультів, але вища – побічних ефектів. Проте автори зауважують, що отримані докази все ж не свідчать, що цільовий рівень АТ має становити <140/90 мм рт. ст.
3. Потрібно віддавати перевагу використанню комбінації іАПФ та тіазидного/тіазидоподібного діуретика (рівень доказовості B).
Результати дослідження PROGRESS продемонстрували, що активне лікування периндоприлом та індапамідом після гострої фази інвалідизувального інсульту або ТІА сприяло зниженню АТ на 9/4 мм рт. ст. та, відповідно, зменшувало ризик повторного інсульту протягом чотирьох років (ВР 28%; 95% ДІ 17‑38%) (PROGRESS Collaborative Group, 2001). Переваги терапії спостерігалися як у пацієнтів з АГ, так і серед тих, хто не страждав на цю патологію.
4. У хворих, що перенесли інсульт, сумісне застосування іАПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА) не рекомендоване (рівень доказовості В).
У дослідженні ONTARGET оцінювали сумісне застосування іАПФ та БРА у популяції пацієнтів із цереброваскулярними захворюваннями, оскільки приблизно у 20% учасників раніше трапився епізод інсульту (Yusuf et al., 2008). Комбінація БРА та іАПФ виявилася неефективною порівняно з іАПФ і була додатково пов’язана з вищим ризиком гіпотонії та порушенням функції нирок. Таким чином, CHEP надає рекомендацію рівня доказовості B, відповідно до якої слід уникати використання даних препаратів разом в осіб, які перенесли інсульт або ТІА.
Контроль АТ при геморагічному інсульті протягом перших 72 годин
У пацієнтів із ВМК у надгострій фазі (протягом перших 24 годин) слід уникати зниження САТ <140 мм рт. ст. через відсутність користі (відносно досягнення цільового рівня <180 мм рт. ст.) (рівень доказовості А) та можливі негативні наслідки.
ВМК супроводжується частим підвищенням АТ. Останніми роками у декількох дослідженнях оцінювали вплив зниження АТ при геморагічному інсульті. До випробування INTERACT‑2, в якому вивчали інтенсивне зниження АТ при крововиливі в мозок у гострій стадії, було залучено 2839 пацієнтів із геморагічним інсультом протягом шести годин після епізоду. Дослідники зіставляли цільові показники САТ <140 та <180 мм рт. ст. упродовж першої години після події та надалі протягом семи днів. При порівнянні двох терапевтичних стратегій – інтенсивного та стандартного лікування, статистичної різниці щодо комбінованого первинного результату (інвалідності або смерті, пов’язаної з інсультом, протягом 90 днів) виявлено не було (52,0 і 55,6% відповідно; ВР 0,87; 95% ДІ 0,75‑1,01).
Дослідження ATACH‑2 було присвячене антигіпертензивному лікуванню спонтанного крововиливу в гострій фазі. Під наглядом перебували 1 тис. пацієнтів із геморагічним інсультом протягом 4,5 години після події, рандомізованих на групи для досягнення цільового рівня САТ 110‑139 та 140‑179 мм рт. ст. упродовж перших 24 годин. Первинні наслідки виявилися такими ж, як і в дослідженні INTERACT‑2. Різниці між двома стратегіями лікування щодо основного результату не було встановлено, тому випробування припинили достроково. Крім того, спостерігалася тенденція до вищої частоти несприятливих явищ у групі нижчого цільового показника САТ.
Таким чином, сукупні дані двох вищезазначених досліджень не демонструють вагомої користі щодо зниження САТ до рівня <140 мм рт. ст. у гострий період після спонтанного крововиливу. Доказів стосовно визначення відповідного цільового САТ, якщо він є вищим за 140 мм рт. ст., бракує. Досі в усіх проведених випробуваннях дотримувалися обмеження, за яким САТ не мало перевищувати 180 мм рт. ст. у контрольних групах.
Підготувала Олена Коробка
Оригінальний текст документа читайте на сайті https://guidelines.hypertension.ca
Спецвипуск «Інсульт». Додаток до № 1 (52), 2020 р.