Стратегия рационального применения антибиотиков – ​главный метод борьбы с антибиотикорезистентностью

Статья в формате PDF

19-21 сентября в Киеве состоялся Конгресс анестезиологов Украины, в рамках которого проводились различные мастер-классы, касающиеся актуальных вопросов интенсивной терапии и анестезиологии. На одном из таких мастер-классов, посвященных проблеме антибиотикорезистентности и методам борьбы с ней, поделился своим опытом с коллегами заведующий отделением инфекционных болезней университетской клиники «Санта-Мария Мизерикордия» (г. Удине, Италия), профессор Маттео Бассетти.

В начале своего выступления профес­сор М. Бассетти отметил, что анти­биоти­ко­резистентность – ​это важная проблема в сфере здравоохранения во всем мире. Чрезмерное и неоправданное использование антибиотиков приводит к увеличению количества резистентных бактерий, при этом сформировавшаяся резистентность не всегда является обра­тимой.

Среди факторов, которые влияют на появление резистентных возбудителей, докладчик выделил следующие:

• антибиотикопрофилактика;
• возможность приобретения антибиотиков без рецепта;
• эмпирическая антибиотикотерапия;
• использование антибиотиков широкого спектра действия без показаний;
• длительное пребывание в медицинском учреждении до проведения оперативного вмешательства;
• заграничные поездки;
• неоправданно длительное применение антибиотиков;
• лечение полимикробной инфекции;
• чрезмерное использование антибиотиков в сельском хозяйстве.

Профессор М. Бассетти подчеркнул, что в большинстве стран мира программы борьбы с антибиотикорезистентнос­тью внедрены на государственном, региональном и местном уровнях. Стратегия этих программ предусматривает комп­лекс мер, а именно:

• выбор правильного антибиотика;
• своевременное начало антибиотикотерапии;
• подбор минимально эффективной дозы с наименьшей токсичностью для пациента;
• оптимальная длительность лечения;
• обучение персонала.

При этом следует придерживаться принципа деэскала­ционной анти­биотикотерапии. Этот подход включает в себя два этапа: 1) назначение антибиотиков широкого спектра действия; 2) переход на антибиотик узкого спектра после получения данных о выделенном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам. Кроме того, важен своевременный переход с комбинированной антибиотикотерапии на монотерапию.

Для успешной реализации стратегии рациональной антибиотикотерапии необходима слаженная работа мультидисциплинарной команды. В состав ее должны входить: инфекционист, хирург, реаниматолог/гематолог/терапевт, фармацевты, эпидемиологи, клинический микробиолог, а также администрация медицинского учреждения.

Говоря об основных возбудителях интраабдоминальной инфекции, докладчик выделил следующие виды микроорганизмов: Еnterobacteriaceae spp., Staphylococcus aureus, Рseudomonas aeruginosa. Каждый из них имеет свой вид резистентности, который возникает под влиянием ряда факторов. Так, например, Еnterobacteriaceae spp. развили свойство вырабатывать β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), S. aureus способен становиться метициллин- и ванкомицин-резистентным, а Р.  aeruginosa – ​поли­резистентным возбудителем.

Предикторами появления возбудителей, которые продуцируют БЛРС (Escherichia coli и представители Klebsiella spp.), у пациентов с внебольничными инфекциями являются:

• возраст  >70 лет;
• мужской пол;
• сахарный диабет;
• применение глюкокортикоидов, иммуносупрессивной терапии;
• злокачественные образования;
• недавно перенесенное оперативное вмешательство или трансплантация органа;
• пребывание в медицинском учреждении длительного ухода;
• недавнее применение какого-либо антибиотика;
• длительное присутствие в теле таких медицинских устройств, как мочевой катетер, назогастральный зонд, цент­ральный венозный катетер, трубка аппарата искусственной вентиляции легких, катетер для гемодиализа и пр.

Какому антибактериальному средству следует отдавать предпочтение при подозрении на инфицирование возбудителем, продуцирующим БЛРС?

В соответствии с европейскими рекомендациями (Rodriguez-Bano et al., 2012) применение в качестве эмпирической или этиотропной терапии β-лактамов/ингибиторов β-лактамаз является оправданным при подозрении на инфицирование возбудителем, продуцирующим БЛРС. При проведении ряда исследований было доказано, что их использование не приводит к увеличению смертности или длительности госпитализации. В то же время американские ученые не рекомендуют применять пиперациллин/тазобактам у таких пациентов, так как препарат демонстрирует более низкую эффективность в сравнении с карбапенемами в качестве эмпирического лечения инфекции, вызванной бактериями, которые продуцируют БЛРС (Tamma P.D. et al., 2015).

Было проведено проспективное исследование, в котором принимали участие пациенты с доказанной инфекцией, вызванной БЛРС-продуцирующими возбудителями (Harris P.N.A. et al., 2018). Согласно полученным результатам, применение пиперациллина/тазобактама значительно уступает меропенему по критерию смертности, в связи с чем исследование было приостановлено досрочно.

Учитывая вышеуказанные данные, можно сделать заключение о необходимости отказа от применения пиперациллина/тазобактама у тяжелобольных пациентов с инфекцией (или риском ее развития), обусловленной бактерией рода Klebsiella, которая продуцирует БЛРС. В случае инфицирования карбапенем-­резистентными бактериями следует как можно скорее применить карбапенемы (меропенем) в высоких дозах или другую группу антибиотиков, основываясь на результатах антибиотикограммы. Если у тяжело­больных подозревается инфекция, вызванная ­карбапенем-резистентной Klebsiella pneumoniae, при выборе эмпирической антибиотикотерапии этот факт также следует учитывать (Bassetti M. et al., 2018).

У лиц с ослабленным иммунитетом или сепсисом необходимо избегать назначения пиперациллина/тазобактама, сфокусировав внимание на таких антибиотиках первой линии, как:

• карбапенемы (меропенем);
• цефтолозан/тазобактам;
• цефтазидим/авибактам
• эравациклин (применяется только при интраабдоминальной инфекции).

Профессор М. Бассетти представил данные в помощь практическому врачу для принятия правильного решения относительно назначения антибиотикотерапии больным с интраабдоминальной инфекцией, основываясь на ­вероятности ­развития резистентности того или иного микробного возбудителя.

Далее докладчик предложил рассмотреть клинический случай ведения больного хирургического профиля с описанием схемы терапии антибактериальными препаратами.

Пациент, 74 лет, в августе 2019 года госпитализирован в отделение неотложной помощи с болью в животе и рвотой. Из анамнеза известно, что он проживает в медицинском учреждении длительного ухода, ранее был инфицирован Е. соli, продуцирующей БЛРС. Недавно принимал цефалоспорины третьего поколения в связи с обострением хронического бронхита. На протяжении многих лет страдает сахарным диабетом 2 типа. Объективно: живот болезненный во все отделах, напряженный. Артериальное давление – ​85/60 мм рт. ст., тахикардия (пульс – ​120  уд./ мин), частота дыхания – ​25/мин, температура тела – ​39 °C. По данным лабораторного исследования, отмечается лейкоцитоз (18×10⁹/л, из них 84% составляют нейтрофилы), гемоглобин – ​110 г/л. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определяется воздух под диафрагмой.

Выставлен диагноз острого живота вследствие перфорации толстой кишки, в связи с чем проведена экстренная лапаротомия (колэктомия по поводу раковой опухоли), установлен внешний дренаж брюшной полости. Два образца крови и образец перитонеальной жидкости отправлены на бактериологический посев в микробиологическую лабораторию. До получения результатов лабораторных исследований эмпирически был назначен амоксициллин с клавулановой кислотой. На второй день после операции из дренажа получено гнойное содержимое, которое также было направлено в лабораторию для проведения бактериологического исследования.

На третьи сутки с момента поступления пациента в клинику гипертермия нарастала, увеличивалось также число лейкоцитов в крови. Было принято решение применить антибиотик группы карбапенемов, а именно  – меропенем.

На четвертые сутки были предоставлены результаты бактериологического исследования, которые указывали на наличие E. coli, продуцирующей БЛРС, а также P. aeruginosa. 

На пятый день у пациента рецидивировала абдоминальная боль, в связи с чем были проведены релапаротомия, открытие хирургической раны с постоянным промыванием брюшной полости. Выделения из раны и два образца крови повторно были отправлены в ­бактериологическую лабораторию.

На протяжении трех последующих дней пребывания в клинике состояние больного заметно улучшилось. Учитывая чувствительность возбудителей к антибиотикам, было начато лечение новым β-лактамным антибиотиком с ингибитором β-лактамазы, а именно – цефтазидимом/авибактамом. В результате состояние пациента заметно улучшилось. На 14-й день лечения заболевания была достигнута полная эрадикация инфекции.

Выводы

• Чрезмерное и неоправданное использование антибиотиков приводит к увеличению количества резистентных бактерий, при этом сформировавшаяся резистентность не всегда является обратимой.
• Стратегия борьбы с антибиотикорезистентностью должна предусматривать рациональный выбор препаратов, оптимальную длительность их применения, соблюдение принципов деэскалации с учетом индивидуальных факторов риска появления возбудителей, которые могут продуцировать БЛРС, а также слаженную работу мультидисциплинарной команды медицинских работников.
• Основываясь на американских рекомендациях по применению антибиотиков в лечении интраабдоминальной инфекции, целесообразно начинать терапию с антибиотиков широкого спектра действия до получения результатов бактериологического посева (ступенчатая антибиотикотерапия). В данном случае препаратом выбора может служить меропенем.
• В случае наличия у пациента факторов риска, указывающих на возможное инфицирование возбудителями, продуцирующими БЛРС, следует начинать с β-лактамных антибиотиков и ингибиторов β-лактамаз, а именно  – с цефтазидима/авибактама или эравациклина (применяется только при интра­абдоминальной инфекции).
• Приведенный клинический случай ведения пациента с интраабдоминальной инфекцией наглядно демонстрирует наличие антибиотикорезистентности у лиц с факторами риска инфицирования возбудителями, которые продуцируют БЛРС, а также роль антибиотиков первой линии в лечении этой категории больных.

Подготовила Иванна Садивская

Публикуется при поддержке представительства 
«Пфайзер Экспорт Би Ви»

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 4 (38), грудень 2019 р.