10 березня, 2020
«Діабетологічний форум експертів» – інноваційний освітній проект для ендокринологів
1 жовтня в Києві відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю та трансляцією на 9 обласних центрів України «Діабетологічний форум експертів». У проекті взяли участь провідні вітчизняні ендокринологи й кардіологи України, а також, на запрошення, доктор медицини Джордж Грюнбергер (м. Детройт, США), колишній президент Американської асоціації клінічних ендокринологів (AACE – найбільша у світі організація клінічних ендокринологів) і канцлер Американського коледжу ендокринології. Основною темою експертного форуму стало обговорення сучасних підходів до обстеження та лікування пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу, а також нових Рекомендацій ESC/EASD-2019 з лікування пацієнтів із предіабетом та ЦД і серцево-судинними захворюваннями (ССЗ).
Форум був організований за підтримки компанії «Берінгер Інгельхайм», яка існує вже понад 130 років і входить у топ‑20 найбільших фармакологічних компаній у світі. У портфель препаратів компанії крім добре відомих оригінальних пульмонологічних і кардіологічних препаратів входять також інноваційні лікарські засоби – інгібітори натрійзалежного ко-транспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ‑2): Джардінс® та Сінджарді®.
Учасники форуму обговорювали результати останніх досліджень цукрознижувальних препаратів щодо серцево-судинних ризиків, нові спільні кардіоендокринологічні Рекомендації ESC/EASD, опубліковані у вересні цього року, та місце цукрознижувальних препаратів, які впливають на прогноз пацієнтів із ЦД 2 типу та ССЗ. Увагу було акцентовано на портреті пацієнта з ЦД 2 типу, адже відомо, що ЦД є фактором ризику ССЗ, а пацієнти з ЦД 2 типу та хоча б одним із факторів ризику ССЗ мають бути віднесені до високого серцево-судинного ризику (2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice – European Society of Cardiology).
Робота заходу розпочалася з доповіді члена-кореспондента НАМН України, завідувача кафедри діабетології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктора медичних наук, професора Б.М. Маньковського.
На його думку, ера глюкоцентрічного підходу щодо лікування пацієнтів із ЦД 2 типу завершилася. Якщо раніше основним завданням терапії діабету було досягнення контролю глікемії, то сьогодні на перше місце виходить оцінка серцево-судинного ризику й зниження ймовірності серцево-судинної смерті. Така зміна парадигми в лікуванні цієї групи пацієнтів зумовлена появою результатів нових досліджень і кращим розумінням природи захворювання. Консенсусне рішення експертів AACE-2019 рекомендує ідентифікувати пацієнтів із підвищеним серцево-судинним ризиком і розглянути можливість призначення іНЗКТГ‑2 з доведеними серцево-судинними перевагами для зниження ризику кардіоваскулярної смерті. Цукрознижувальним препаратом групи інгібіторів НЗКТГ‑2 з доведеними вищезазначеними властивостями є емпагліфлозин. Дослідження наслідків щодо серцево-судинної безпеки EMPAREG OUTCOME® показало, що додавання до стандартної терапії (статини, ІАПФ/БРА, ацетилсаліцилова кислота, цукрознижувальні засоби) препарату Джардінс® покращувало виживання дорослих пацієнтів із підтвердженими ССЗ і ЦД 2 типу завдяки значущому зниженню ризику серцево-судинної смерті на 38% порівняно з плацебо. Водночас треба зазначити, що поки немає даних, які б дали можливість екстраполювати переваги емпагліфлозину на всю групу препаратів.
Також у дослідженні EMPAREG OUTCOME® було показано, що зниження ризику серцево-судинної смерті на тлі прийому емпагліфлозину було раннім і стійким протягом дослідження. При цьому Джардінс® у дозах 10 та 25 мг знижував ризик серцево-судинної смерті однаково ефективно.
Емпагліфлозин рекомендують більш ніж 65 клінічних гайдлайнів у всьому світі (зокрема, ACC, ADA, ESC, EASD), посилаючись на доведену перевагу препарату в зменшенні ризику смерті в дорослих пацієнтів із ЦД 2 типу та підтвердженим ССЗ.
Професор Джордж Грюнбергер розповів про результати останніх досліджень у пацієнтів із ЦД 2 типу та ССЗ, зокрема EMPAREG OUTCOME®. Він підкреслив, що змінилися підходи до ведення пацієнтів із ЦД 2 типу та ССЗ у рекомендаціях AACE/ACE 2019, а група інгібіторів НЗКТГ-2 має беззаперечні переваги з-поміж інших груп цукрознижувальних препаратів щодо покращення СС прогнозу пацієнтів з ЦД 2 типа та ССЗ.
Професор кафедри терапії ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» (м. Дніпро), доктор медичних наук, професор О.А. Коваль присвятила свою доповідь впливу різних чинників на результати лікування пацієнтів із ЦД 2 типу.
.jpg)
ССЗ – чи не найголовніша причина смерті хворих на ЦД 2 типу, у пацієнтів із діабетом вони розвиваються в середньому на 10-15 років раніше, ніж в осіб без діабету. Водночас чим довше людина хворіє на ЦД, тим вище в неї ризик серцево-судинної смерті. ЦД сам по собі, без додаткових факторів ризику, вже є сигналом до більш активної профілактики ССЗ. На перший план виходить модифікація способу життя, але далеко не завжди пацієнти дисципліновані й дотримуються правил, тому важливо забезпечити медикаментозний захист на перших етапах захворювання. У пацієнтів із ССЗ та ЦД 2 типу треба віддати перевагу цукрознижувальним препаратам із доведеним зниженням ризику серцево-судинних подій та смерті.
Кардіологи вважають гліфлозини (або іНЗКТГ‑2), які включені в усі основні міжнародні рекомендації, новим кардіологічно-ендокринологічним класом препаратів для зниження ризику серцево-судинних подій, а емпагліфлозин – також і ризику смерті (ESC, 2019), у хворих на ЦД 2 типу. Згідно з новими результатами досліджень гліфлозини здатні також покращити прогноз у хворих на хронічну хворобу нирок, хронічну серцеву недостатність зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка.
У своєму виступі провідний науковий співробітник відділення інтервенційної кардіології та реперфузійної терапії «ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор М.Ю. Соколов висвітлив проблему хронічного коронарного синдрому та особливостей його діагностики й лікування в пацієнтів із ЦД 2 типу.
Професор наголосив, що клінічні прояви атеросклерозу коронарних артерій у пацієнтів із ЦД 2 типу – це не дебют, а «фінішна пряма» захворювання, тому починати активну профілактику серцево-судинних катастроф необхідно набагато раніше. Згідно з результатами 10-річного спостереження в пацієнтів із ЦД 2 типу в поєднанні з коронарним синдромом зазначалася вища смертність навіть після стентування й хірургічного лікування проти хворих із нормоглікемією. Тому тактика ведення цієї когорти пацієнтів була переглянута, і в сучасну редакцію «Рекомендацій із діагностики та лікування хронічного коронарного синдрому» (ESC, 2019) було включено необхідність застосування іНЗКТГ‑2 у пацієнтів із ЦД 2 типу та кардіоваскулярною хворобою з рівнем доказовості IA. До таких препаратів належить емпагліфлозин, який єдиний із представників класу іНЗКТГ-2 здатен знижувати рівень смертності пацієнтів із ЦД 2 типу та ССЗ.
Майстер-клас із діагностики ССЗ у пацієнтів із ЦД 2 типу провели: керівник відділу діабетології, доктор медичних наук Л.К. Соколова і завідувач клініко-діагностичним відділенням, доктор медичних наук М.С. Єгорова (Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, м. Київ).
Як виявилося, фактори ризику ССЗ можуть виникнути задовго до першої серцево-судинної події, і навіть до діагностики ЦД. Так, у пацієнтів у віці 50 років із ЦД 2 типу перші чинники ризику були виявлені ще за 10 років до діагностики ЦД. Крім артеріальної гіпертензії, дисліпідемії, куріння та ожиріння до факторів ризику належать також ознаки ураження органів-мішеней. Тому асимптомні пацієнти з ЦД 2 типу мають бути обстежені відповідно до рекомендацій ESC: рутинне визначення мікроальбумінурії, оцінка тяжкості атеросклерозу сонних або стегнових артерій, у разі потреби – добовий моніторинг ЕКГ та артеріального тиску (АТ). Згідно з даними останніх досліджень, пацієнти з ЦД 2 типу та ССЗ належать до високого кардіоваскулярного ризику, тому спільні стандарти лікування ESC/EASD-2019 рекомендують призначати таким пацієнтам препарати груп агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (арГПП‑1) та іНЗКТГ‑2, які довели вплив на серцево-судинний прогноз. Препарати групи арГПП‑1 ін’єкційнні та дуже дорогі. Тому оптимальним вибором для таких пацієнтів є препарати з групи іНЗКТГ‑2, а саме емпагліфлозин, який довів переваги в зниженні ризику серцево-судинної та загальної смертності в пацієнтів із ЦД 2 типу та підтвердженим ССЗ. Отже, у хворих на ЦД 2 типу, які отримують метформін та мають ССЗ або високий / дуже високий СС ризик (ураження органів-мішеней, фактори ризику, стаж діабету >10 років), незалежно від рівня компенсації вуглеводного обміну рекомендується додати до схеми емпагліфлозин для зниження ризику смертності.
Цього року були оновлені як діабетологічні, так і кардіологічні рекомендації з ведення пацієнтів із предіабетом, ЦД 2 типу та ССЗ, що є наступним кроком у зміні парадігми щодо таких пацієнтів. Згідно з новими рекомендаціями препаратом вибору серед іНЗКТГ‑2 став Джардінс® (емпагліфлозин), оскільки він продемонстрував вражаючі результати в дослідженні EMPAREG OUTCOME®: зниження смертності від ССЗ на 38%, госпіталізацій унаслідок серцевої недостатності – на 35%, ризику смерті від усіх причин – на 32%! Але крім довгострокових ефектів емпагліфлозин показав і короткострокові переваги прийому: він ефективно знижує HbA1c, сприяє зниженню ваги та систолічного АТ.
Відповідно до моделі прогнозування тривалості життя хворих у різних вікових категоріях було показано, що початок стандартної терапії в пацієнтів у віці 45 років дає можливість подовжити життя на 27,5 року; якщо ж додати до лікування препарат Джардінс®, тривалість життя збільшується до 32 років. Пацієнти віком 60 років, які отримують стандартну терапію, живуть у середньому на 19 років, а при додаванні препарату Джардінс® – на 22 роки довше. Отже, додавання Джардінс® (емпагліфлозин) пацієнтам із ЦД 2 типу та ССЗ достовірно збільшує тривалість життя таких хворих із різних вікових груп від 1 до 5 років.
Узагальнені висновки форуму
- Судинні ураження спостерігаються задовго до встановлення діагнозу ЦД 2 типу, тому пацієнт зазвичай потребує дообстеження та корекції лікування.
- Необхідно оцінювати не лише зниження рівня глюкози, але й серцево-судинний ризик у пацієнтів із ЦД 2 типу.
- Дослідження EMPAREG OUTCOME® продемонструвало ефективність емпагліфлозину щодо зниження ризику серцево-судинних наслідків у пацієнтів із ЦД 2 типу.
- АСС, ADA, ESC спільно з EASD-2019 рекомендують емпагліфлозин пацієнтам із ЦД 2 типу та ССЗ для зниження ризику смерті.
- 65 міжнародних клінічних рекомендацій включили результати досліджень EMPAREG OUTCOME® та рекомендують Джардінс® як препарат із доведеними перевагами щодо зниження смертності.
- Додавання препарату Джардінс® (емпагліфлозин) до стандартного лікування пацієнтам із ЦД 2 типу та ССЗ якомога раніше доведено збільшує тривалість життя від 1 до 5 років у різних вікових групах.
PC-UA‑100281 Metabolism Jardiance‑11.19