9 листопада, 2015
Киевские дерматологические дни: праздник профессионального мастерства
Ввиду специфики практической деятельности мне часто приходится посещать различные медицинские мероприятия. Круглые столы и симпозиумы, конференции и вебинары, экспертные советы и профильные конгрессы – каждый из этих форматов работы имеет свои сильные стороны и несомненные преимущества. Но мероприятие, о котором хотелось бы рассказать сегодня, – Киевские дерматологические дни, состоявшиеся 1-2 октября, – выделяется даже в столь ярком калейдоскопе медицинских событий.
Причин тому несколько:
• актуальная тематика (согласитесь, не обязательно быть профильным специалистом, чтобы заинтересоваться аспектами ежедневного ухода за кожей, волосами или ногтями и признаками патологических нарушений данной локализации);
• насыщенность научной программы (в рамках мероприятия, длившегося 2 дня, прозвучало около 80 (!) докладов, объединенных в 11 тематических секций: «Общая дерматология № 1», «Дерматоонкология», «Псориаз и псориатический артрит», «Акне как междисциплинарная проблема», «Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем», «Инновации в трихофармакотерапии», «Что нового?», «Общая дерматология № 2», «Эстетическая медицина в практике дерматолога», «Случаи из практики», «Детская дерматология», «Дерматоскопия»);
• европейский формат проведения, предполагающий четкий тайм-менеджмент и видеотрансляцию в регионы;
• высочайший уровень технического оснащения (площадкой для обмена мнениями и общения дерматологов, косметологов, венерологов и смежных специалистов стали конференц-залы столичного Гольф Центра – просторные и светлые, оборудованные современными медийными устройствами и большими экранами, обеспечивающими отличную цветопередачу презентованных докладчиками фотоиллюстраций и визуальную четкость мелких деталей);
• возможность не только услышать о последних научных достижениях, увидеть, без преувеличения, впечатляющие результаты работы коллег (поразительный контраст снимков «до» и «после»!), но и испытать на себе эффекты некоторых средств (в рамках выставки с участием фармацевтических компаний и производителей медицинского оборудования предлагалось ознакомиться с широким ассортиментом пробников косметологических новинок и даже продегустировать витаминно-минеральные комплексы).
В этом году Киевские дерматологические дни проводились уже в 10-й раз. О том, что инициатива Украинской академии дерматовенерологии (энтузиазм и организационные усилия именно ее представителей остались «за кадром») важна и необходима, красноречиво свидетельствует численность делегатов: конференцию посетили свыше 700 гостей из различных уголков Украины. Впечатляет, не правда ли?
Приглашаем и наших читателей освежить в памяти известные дерматологические истины, сохраняющие свою актуальность, а также ознакомиться с любопытными фактами и гипотезами, которые, возможно, станут фундаментом для будущих прогрессивных достижений в отрасли.
Disaster Dermatology как ответ на вызовы современного мира
Главный внештатный специалист по специальности «Дерматовенерология» департамента здравоохранения Киевской городской государственной администрации, заведующий кафедрой дерматовенерологии Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Александр Иванович Литус представил доклад «Disaster Dermatology – обеспечение дерматовенерологической помощи в экстремальных условиях». В последние годы существенно возросло количество природных, техногенных и социальных катастроф, вооруженных конфликтов, обострилась проблема глобальной миграции: за период с 2004 по 2014 год в мире зарегистрировано 269 землетрясений, 224 засухи, 264 экстремальные ситуации, связанные с критическим повышением/снижением температуры, 1752 наводнения, 94 масштабных лесных пожара, 14 нашествий насекомых, 8 оползней, 173 селя, 57 извержений вулканов, 1011 ураганов, 473 техногенные катастрофы, более 1700 значимых транспортных происшествий. Современная ситуация такова, что в среднем 1 из 7 жителей планеты является мигрантом, около 230 млн человек – международные мигранты и примерно 740 млн – внутренние. Со времен Второй мировой войны число вынужденных внутренних переселенцев в связи с насилием и военными конфликтами никогда не было столь высоким – в 2014 г. оно достигло 33 млн. Эксперты полагают, что такие тенденции неизменно скажутся на уровнях заболеваемости туберкулезом и другими инфекционными патологиями, в том числе передающимися половым путем; частоте температурных повреждений, кожных реакций вследствие применения химического и биологического оружия и др.
Обсуждается 3-этапная система оказания дерматологической помощи в экстремальных условиях (по аналогии с работой службы медицины катастроф): бригадой экстренной дерматовенерологической помощи непосредственно на месте катастрофы (I этап), в лечебных госпиталях, расположенных в зоне, прилегающей к эпицентру чрезвычайной ситуации (II этап), в специализированном дерматовенерологическом учреждении после эвакуации в него пострадавшего (III этап). Также предложена объединяющая концепция Disaster Dermatology, предполагающая создание международного некоммерческого центра дерматологии катастроф, способного быстро реагировать на возникающие экстренные ситуации и выполнять координирующую функцию. Существует потребность в обеспечении профильных специалистов, находящихся в зоне АТО, наборами (kit) экстренной дерматологической помощи, разработанными по подобию медицинской аптечки, аптечки для сердечно-легочной реанимации и т. д.
Разработка протоколов экстренной дерматовенерологической помощи должна базироваться на подходе 3/3 (3 уровня оказания помощи – очаг, промежуточный госпиталь и специализированное учреждение – и 3 специалиста: волонтер, парамедик / врач медицины катастроф, врач общей практики / дерматолог).
«Первоочередные задачи, которые мы ставим перед собой, – обеспечение оказания специализированной помощи в режиме реального времени и экстренной консультации в формате second opinion. Уже около 30 экспертов из США и стран Европы согласились стать членами такой группы. Достижение этих целей, несомненно, улучшит ситуацию и в отдаленной перспективе», – констатировал профессор А.И. Литус.
Отечественные протоколы по атопическому дерматиту: быть или казаться?
Аспекты разработки просветительских программ и протоколов по ведению пациентов с атопическим дерматитом (АД) осветила профессор кафедры дерматовенерологии НМАПО им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук Лидия Денисовна Калюжная.
В сентябре текущего года исполнилось 5 лет с момента начала работы над созданием отечественных рекомендаций по ведению пациентов с АД. Процесс их разработки достаточно медленный и трудоемкий в силу необходимости не только перевода зарубежных согласительных документов (в частности, уже обработаны таковые США, Германии и Великобритании), но и их адаптации к отечественным условиям. «Это должен быть полностью украинский продукт, – убеждена профессор Л.Д. Калюжная. – Например, для нашей станы неприемлемо то, что адресатом рекомендаций среди прочих являются провизоры и сотрудники аптек (этот пункт рабочая группа исключила), тогда как советы родным и близким пациентов с АД, напротив, рассматриваются нами как полезный новаторский ход». Значительное количество случаев диагностических ошибок, необоснованного назначения гипоаллергенной диеты и неправильного ежедневного ухода требует разъяснительной работы с врачами, пациентами и их родителями. В 2011 г. начала деятельность Киевская школа АД, ориентированная на больных и их близких, больше года в онлайн-режиме при активной поддержке кафедры информатики НМАПО им. П.Л. Шупика и сотрудников НДСБ «Охматдет» (г. Киев) функционирует Украинская школа АД для дерматологов, аллергологов, педиатров, семейных врачей.
Профессор Л.Д. Калюжная призвала аудиторию к участию в образовательных мероприятиях (на 10 ноября запланирован ее доклад, касающийся хронического зуда; на 15 декабря – выступление Я.Ф. Кутасевич, посвященное роли микозов в развитии аллергических реакций). Подробную информацию можно получить на официальных сайтах МЗ Украины и Киевской городской кожно-
венерологической больницы, также об этом оповещаются областные управления здравоохранения. Как правило, телеконференции проводятся по вторникам, начало в 10:00.
Аллергия к топическим кортикостероидам: парадоксальная реальность
Проблеме отсроченной гиперчувствительности к топическим кортикостероидам (ТКС) посвятил выступление заведующий кафедрой кожных и венерических болезней Ужгородского национального университета, доктор медицинских наук, профессор Юрий Владимирович Андрашко.
Невозможно представить себе современную дерматовенерологию без использования ТКС. Хотя нерациональное, необоснованное и не детерминированное правилами применение несколько дискредитировало препараты данного классах, нет сомнений в том, что ТКС относятся к средствам с высоким терапевтическим потенциалом. В разрезе последних достижений мировой науки назрела необходимость смены устоявшихся парадигм и стереотипов, а также обсуждения несколько парадоксальной ситуации: оказывается, ТКС, де-юре призванные купировать проявления аллергии, де-факто способны провоцировать появление подобных симптомов. По мнению ученых, аллергенный потенциал ТКС определяется его стереохимическим строением (ключевым структурным элементом представляется D-кольцо, связывающее белки и предопределяющее метаболические особенности) и реализуется посредством 2 механизмов – образования транскортина и/или сывороточного альбумина и их стабилизации; формирования прочной гаптенпептидной связи, что, как считается, в большей мере свойственно негалогенизированным ТКС.
Частота аллергических реакций в ответ на нанесение ТКС, преимущественно протекающих в виде I и IV типов по классификации Джелла и Кумбса, составляет 0,2-5%. Реакции немедленной гиперчувствительности (опосредованные продукцией IgE сыпь, ангиоотек, анафилаксия во временном промежутке с момента нанесения средства и в течение 1 ч) возникают крайне редко, на их долю приходится всего 0,3-0,5% всех случаев аллергии на ТКС.
Наиболее распространенным клиническим проявлением отсроченной гиперчувствительности к ТКС признан аллергический контактный дерматит. Реакции IV типа наблюдаются в период с 24 ч до 15 дней после использования ТКС, ассоциируются с активацией Т-лимфоцитов (CD4+, CD8+). Высказываются предположения, что к их развитию предрасполагает наличие АД.
Аллергический контактный дерматит на фоне терапии ТКС может манифестировать в виде генерализованной макулопапулезной сыпи, т. н. эффекта края (более выраженное воспаление по периферии очага нанесения средства), розацеа и периорального дерматита (ранее рассматривались как симптомы передозировки стероидов).
С целью диагностики показаны prick-тест, скарификационный и эпикутанный тесты.
Аспекты отсроченной гиперчувствительности к кортикостероидам (КС) изучались в исследовании M. Baeck и соавт. (2009). На предмет возможной/предположительной чувствительности к КС анализировались данные анамнеза более чем 11 тыс. больных, получавших лечение в отделении контактной аллергии в рамках 18-летнего периода. На основании результатов эпикутанного тестирования с 4 базовыми КС была выделена группа из 6509 пациентов, отреагировавших хотя бы на 1 аллерген (частота аллергических реакций – 2,7%); 340 участникам выполнено расширенное (с 66 КС) эпикутанное тестирование, в 315 случаев была подтверждена чувствительность как минимум к 1 КС. Любопытными представляются очень высокие – на уровне 85% – риск перекрестной чувствительности (у 267 из 315 обследованных) и частота обнаружения атопии (34%). Плацдармом для возникновения аллергических реакций на КС является кожа – в 75% случаев (для сравнения: слизистая оболочка глаз – в 6%, бронхов – в 7% случаев).
Среди изученных молекул наиболее благоприятным касательно вероятности возникновения аллергии признан флутиказона пропионат (4,4 против 18,1% для алклометазона дипропионата, 30,5% для гидрокортизона-17-бутирата, 33,3% для метилпреднизолона ацепоната, 35,2% для предникарбата). Благодаря особенностям конфигурации D-кольца риск развития гиперчувствительности в ответ на использование флутиказона пропионата и вероятность связи с перекрестной чувствительностью определены исследователями как слабые. «Умение мастерски, творчески, адекватно и индивидуально подходить к назначению КС, учитывая возможные ятрогенные реакции, готовность к изменению и опровержению парадигм, не имеющих логического продолжения в будущем, являются обязательными для специалиста-профессионала», – резюмировал профессор Ю.В. Андрашко.
Общая дерматология
Нет волос – нет проблем?
Густая шевелюра, изящные локоны, роскошные сияющие кудри – пожалуй, нет человека, который не мечтал бы сохранить свои волосы здоровыми и красивыми. Почему же мы их теряем? И есть ли способ прекратить «большое переселение» волос? В проблеме разбиралась профессор Л.Д. Калюжная.
Диагноз «диффузная алопеция» считается некорректным: требуется конкретизировать, какой именно вариант данного состояния наблюдается – телогеновая, анагеновая или андрогенетическая алопеция. Телогеновая алопеция может быть вызвана системной патологией (сифилис, системный амилоидоз, лейкоз, язвенный колит и проч.), приемом лекарственных средств (антихолестеринемических препаратов, антикоагулянтов, противосудорожных и психотропных агентов, ретиноидов и др.), тяжелыми родами, недостаточностью питания, стрессами и даже длительными авиаперелетами. В данном случае отмечается отторжение нормальной луковицы волоса при преждевременном переходе фолликула из фазы анагена в стадию телогена; потеря волос происходит не сразу, а через 3-4 мес после влияния причинного фактора. Облысение всегда диффузное и не бывает тотальным. Анагеновую алопецию провоцируют отравления солями тяжелых металлов (таллием, напоминающим мелкую кухонную соль; ртутью, мышьяком и др.), борной кислотой, настоями растений (например, на основе ореховых листьев); прием противоопухолевых агентов; радиационное облучение. Перечисленные факторы приводят к инсульту сосудов, питающих волосяной фолликул. Анагеновая алопеция – это «катастрофа, наступающая сразу»; волосы выпадают непосредственно после негативного воздействия и одномоментно, без малейших усилий. Такие случаи считаются казуистическими, тем не менее подобный риск сохраняется в силу доступности опасных соединений (например, таллий применяется для изготовления светоотражающих дорожных элементов и даже добавляется недобросовестными производителями в состав некоторых кондитерских изделий).
Определение «андрогенетическая алопеция» отражает патогенетический механизм развития этого состояния: значимыми признаны возрастание концентраций дигидротестостерона, повышенная чувствительность волос к этому гормону и усиление активности 5α-редуктазы. Роль андрогенов обсуждается учеными еще с 1942 г., но постоянная потеря волос регистрируется также у мужчин и женщин с нормальными значениями гормонального профиля. Меньшую интенсивность облысения у представительниц прекрасной половины человечества связывают с подавлением эффектов 5α-редуктазы ароматазой. Регистрируются случаи врожденного отсутствия волосяных фолликулов, при которых ошибочно назначают системные КС.
«Нельзя сказать, что алопеция – благодатная почва для деятельности. Ее лечение всегда сложное и не всегда успешное. Положительную роль играет местное применение 2% миноксидила, увеличивающего размер фолликулов и количество таковых в стадии анагена», – заключила профессор Л.Д. Калюжная.
За кулисами косметологии, или Красота требует жертв
В погоне за идеалом, диктуемым экспертами индустрии красоты, многие теряют чувство меры и с поразительной готовностью примеряют на себя роль модели для экспериментов. Наращивание ресниц и «пытки» восковой эпиляцией, механические чистки и биоревитализация, татуаж и фруктовые обертывания – эти, казалось бы, безобидные процедуры часто обусловливают вынужденную «остановку по требованию» на пути к совершенству в… кабинете дерматолога. В фотоархиве профессора кафедры кожных и венерических болезней ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктора медицинских наук Татьяны Викторовны Святенко – целая серия снимков пациентов с осложнениями после косметологических процедур, более того, львиная доля таких случаев – дело рук специалистов-дерматологов. И пока мировыми экспертами осуществляются первые робкие попытки систематизировать эту «разношерстную» группу патологических нарушений, количество посетителей салонов с багажом неудачного опыта неуклонно растет. Парадокс в том, что при явной причинно-следственной связи данных событий пациенты, как правило, забывают упомянуть о проводившихся эстетических манипуляциях, вынуждая врача строить предположения и медлить с лечением.
Структурировать причины негативных последствий косметологических процедур можно по категориям:
• нарушение техники выполнения (например, механическая чистка со скрабированием солью или использованием средств на жирной основе в первое посещение);
• несоблюдение протокола отбора (химический пилинг, механическая чистка при наличии очагов инфекции – герпесе, акне – могут спровоцировать генерализацию процесса; парафинотерапия – появление множественных закрытых комедонов; противопоказание к шугарингу, восковой эпиляции – гидраденит в анамнезе, такие клиенты – кандидаты на лазерное удаление волос);
• неправильный выбор метода (диатермокоагуляция с целью удаления бородавок, шлифовка келоидных рубцов);
• индивидуальные особенности (расовая принадлежность и т. п.).
Применение диодного лазера, ставшего незаменимым в удалении нежелательных волос и получившего соответствующее разрешение FDA в 1996 г., ассоциируется с рядом осложнений: болью, изменением пигментации, образованием пузырей, парадоксальным гипертрихозом, лейкотрихией, сетчатой эритемой, рубцеванием, акнеформными высыпаниями, ожогами, врастанием волос и даже поражением роговицы (после движения глаз под закрытыми веками). Введение временных и перманентных наполнителей чревато гранулематозными реакциями, миграцией филера, рубцеванием, асимметрией, возникающими в ближайшей перспективе; нанесение тату – обострением существующих дерматозов, а также манифестацией гранулематозных явлений через 3-5 лет. Биоревитализация способна вызвать зуд, папулезные высыпания. Обширный перечень возможных рисков составлен для сосудистого лазера, мезотерапии, шлифовок.
«Лечение осложнений косметологических вмешательств регламентируется соответствующими протоколами. Также следует учесть, что использование антигистаминных препаратов I поколения в условиях косметологического кабинета нецелесообразно; необходимо выбирать метаболически нейтральные средства, например цетиризин, – прокомментировала профессор Н.В. Святенко. – Прерогатива дерматолога – вести разъяснительную работу с пациентами, мотивируя их сначала взвешивать риски, а уже потом соглашаться на ту или иную процедуру».
Классика жанра
Краткую характеристику грибковым заболеваниям – микроспории и трихофитии – дала гость из ближнего зарубежья, кандидат медицинских наук Наталия Сергеевна Сирмайс (кафедра дерматовенерологии и косметологии Института повышения квалификации ФМБА России, г. Москва). К данным патологиям, поражающим волосы, кожу, иногда ногти, предрасполагают контакты с животными (кошками, собаками, медведями, тиграми и др.), посещение организованных коллективов. Сложности вызывает дифференциальная диагностика: микроспорию и трихофитию легко спутать с розовым лишаем Жибера, пиодермией, трихотилломанией и др. Диагностический алгоритм включает микроскопию (не менее 5 раз), осмотр под люминисцентной лампой (не менее 5 раз), культуральное исследование для идентификации возбудителя; если планируется назначение системной терапии, выполняются общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Три «кита» лечения – наружные средства (раствор йода, антимикотики, дополняющиеся эпиляцией), системные препараты (гризеофульвин, тербинафин, итраконазол) и дезинфекция (коллективов, помещений, животных). В случае нагноительной формы проводится отслойка по Ариевичу. Н.С. Сирмайс порекомендовала врачам при выборе тактики полагаться на практический опыт и современные данные и процитировала известный афоризм: «Мнение не становится правильным от того, что так думают многие».
На заседании обсуждалось возможное влияние микробиоты кишечника на течение дерматозов (Н.Г. Вирстюк, г. Ивано-Франковск), способ оптимизации терапии АД с помощью синбиотиков (С.В. Зайков, г. Киев), проводились диагностические параллели между АД, экземой и нейродермитом (А.Д. Александрук, г. Ивано-Франковск).
Дерматоонкология
В рамках секции прозвучал доклад, посвященный редким опухолям кожи – опухоли Меркеля и дерматофибросаркоме (М.Н. Кукушкина, г. Киев); были приведены алгоритм выбора лечения пациентов с базальноклеточной карциномой (А.М. Зацеркляный, г. Одесса) и интересный клинический случай саркомы Капоши (И.Г. Цидило, г. Ивано-Франковск); презентованы серии снимков, иллюстрирующих нетипичные клинические проявления базальноклеточного рака кожи (А.А. Таран, г. Киев) и перспективы использования фотодинамической терапии в дерматоонкологической практике (И.В. Куценко, г. Донецк); взвешены желания и возможности патоморфологической диагностики меланоцитарных образований кожи (Н.Н. Горбоконь, г. Киев); прослежен путь формирования актинического кератоза (Б.В. Литвиненко, г. Киев); перечислены преимущества использования криохирургии в дерматоонкологии (А.Б. Рикберг, г. Киев). Метод рассматривают как максимально абластичный и оптимальный с точки зрения риска вторичного инфицирования; доступный и подходящий для выполнения в амбулаторных условиях; обеспечивающий щадящее воздействие (в том числе на крупные сосуды), прекрасные косметические результаты (не наблюдается грубых келоидных рубцов) и эффективность в случае предшествующей устойчивости опухолей к химиотерапии и лучевой терапии (взаимной корреляции, как и устойчивости к криопроцедурам, нет); пригодный для сочетания с другими методиками. Не отмечено типов клеток, аномально устойчивых к криодеструкции. Зона замораживания всегда обширнее участка полной деструкции, поэтому повторные циклы замораживания/оттаивания улучшают результат.
Псориаз и псориатический артрит
Дерматолог и ревматолог в лечении ПА: конкуренты или напарники?
Исчерпывающие данные, касающиеся ведения пациентов с псориазом, озвучил профессор А.И. Литус. Дополнил коллегу и поделился секретами, помогающими заподозрить псориатический артрит (ПА) до момента его манифестации, доктор медицинских наук, профессор
Андрей Михайлович Гнилорыбов (г. Киев).
Особое место в перечне коморбидных патологий при псориазе занимает ПА. Согласно данным различных мировых клиник, его частота у этого контингента больных варьирует в пределах 6-42%. Как правило, ПА развивается через 5-10 лет с момента возникновения кожных проявлений псориаза (примечательно, что ни пациенты, ни некоторые врачи даже в этом варианте не связывают суставные симптомы с псориазом), но может протекать синхронно (в 10-15% случаев) и даже предшествовать изменениям со стороны кожи (в 15-20% случаев), еще больше затрудняя диагностику.
ПА характеризуется более тяжелым течением в сравнении с таковым ревматоидного артрита (РА) и значительным (до 40-60%) повышением риска эрозий, деформаций, анкилоза, инвалидизации, в силу чего ПА часто называют мутилирующим (лат. уродующим). Ему свойственна гетерогенность клинической картины: скованность движений (в утреннее время или в состоянии покоя), сакроилеиты, энтезиты, дактилиты, дистрофия ногтей, сочетание с псориазом. В отличие от РА, на фоне которого в патологический процесс вовлекаются проксимальные межфаланговые суставы, излюбленным местом локализации ПА являются их дистальные отделы. Ключевое значение в патогенезе ПА играют Т-клетки, интерлейкины (ИЛ) 12, 17 и 23, фактор некроза опухоли (ФНО), что предопределяет использование в комплексном лечении заболевания НПВП, КС (внутрисуставно), базисных средств (оптимальным считается метотрексат) и биологической терапии (антитела к ФНО: адалимумаб, голимумаб, этанерцепт, инфликсимаб; к ИЛ-12 и ИЛ-23 (устекинумаб); к ИЛ-1 – секукинумаб). Также обсуждается терапевтическая роль ингибитора фосфодиэстеразы апремиласта. Хотя ПА протекает тяжелее, чем РА, он лучше отвечает на терапию: частота ремиссии в 5-летнем наблюдении составила 24 и 8%, длительность – 13 и 4 мес, длительность ремиссии после прекращения терапии – 12 и 3 мес соответственно. Доказано, что задержка в установлении диагноза ПА на ≥6 мес резко ухудшает прогноз. С целью улучшения обнаружения ПА рекомендуется обращать внимание на семейный анамнез псориаза у больных с суставными нарушениями, негативный ревматоидный фактор, особенности клиники, а также использовать специальные опросники (PASE в модифицированной украинскими специалистами версии, где вопросы дополнены фотографиями, чтобы пациенты лучше понимали, о чем идет речь и др.).
«ПА требует мультидисциплинарного подхода, работы команды профессионалов, в которой дерматолог несет ответственность за выявление псориаза и направление данного пациента к ревматологу, а последний, в свою очередь, обязан обеспечить тщательное обследование и своевременную диагностику суставных изменений», – высказал мнение профессор А.М. Гнилорыбов.
Новая эра фототерапии
Кузьма Николаевич Хобзей (г. Киев), дерматолог, имеющий 7 лет практического опыта в сфере проведения фототерапии (ФТ), в динамичной и творческой манере обозначил точки приложения метода при псориазе.
К сожалению, аппаратами для ФТ оснащены не все областные центры Украины, хотя территориальная близость – один из ключевых факторов успеха лечения. Сдержанный оптимизм вселяет то, что недавно в круг производителей фототерапевтической аппаратуры вошла украинская компания «Виола» (г. Полтава). В изготовлении продукции используются лампы Philips, что позволяет предложить потребителям устройства высокого качества по доступной цене.
ФТ (использование неионизирующего ультрафиолетового излучения с терапевтической целью) – единственная аппаратная методика лечения псориаза, обладающая внушительной доказательной базой. Более 30 лет она не теряет популярности в мире, входит в рекомендации и протоколы лечения псориаза в США, Германии, Великобритании и ряде других стран. Отечественный согласительный документ, который вскоре будет представлен медицинской общественности, также содержит указания в отношении ФТ.
В ФТ используются спектры 320-400 нм (УФА) и 280-320 нм (УФБ), отличающиеся глубиной проникновения в кожу: УФА достигает гиподермы и связан со старением кожи, УФБ воздействует на поверхностные слои эпидермиса и дермы, ассоциируется с ожогом кожи. В лечении псориаза применяется преимущественно УФБ. Данный метод обеспечивает противовоспалительное, иммуномодулирующее (его можно назвать иммуномодулятором физического действия), противозудное, антипролиферативное и меланоцитстимулирующее влияние. Узкополостная УФБ-ФТ реализуется с помощью газоразрядной лампы (311 нм), эксимерного лазера (308 нм). Выделяют общую (созданы специальные кабины) и локальную ФТ (аппараты для зонального облучения).
В базе данных PubMed содержится приблизительно 1500 публикаций, посвященных УФБ-ФТ; около 500 ссылок по запросу «narrowband phototherapy», из которых в 245 работах изучалась результативность метода при псориазе.
ФТ в цифрах:
• 1-4 процедуры в неделю;
• 15-35 процедур в рамках курса;
• 1-2 курса в год (в периоды обострения).
Одними из наиболее чувствительных к ФТ типов псориаза являются каплевидный (для достижения выраженного положительного эффекта достаточно 12-15 процедур), хронический бляшечный, волосистой части головы. С практическими нюансами выполнения ФТ можно ознакомиться в методических рекомендациях, изданных НМАПО им. П.Л. Шупика в 2013 г. Значительно улучшает результативность ФТ и скорость наступления эффекта устранение инфильтрации, чешуек посредством использования кератолитиков, ТКС, ежедневного ухода. Топическая терапия (удобнее всего – спреи) показана при локализации поражений на нижних конечностях, в поясничном отделе, которые несколько хуже реагируют на ФТ.
К.Н. Хобзей рассчитал, что использование ФТ целесообразно с позиции экономии финансовых ресурсов: «Для приобретения кабины для ФТ американского производства требуется около 900 тыс. грн, отечественная аппаратура ощутимо дешевле. В течение года (при среднем количестве процедур на курс 25, рабочих дней – 300, процедур в день – 50) это позволяет пролечить около
600 больных. С учетом средней стоимости инъекции биологического препарата 90 тыс. грн и затрат на годовой курс лечения 1 пациента в размере 450 тыс. грн аналогичный бюджет позволит обеспечить терапию всего 2 больных».
Тематику местной терапии псориаза раскрыла кандидат медицинских наук Е.И. Безвершенко (г. Киев).
Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем
Удар ниже пояса: найти и обезвредить
Неожиданными результатами собственного исследования, посвященного выяснению этиологии баланопоститов и оценке чувствительности возбудителей к антимикробным средствам, поделился М.С. Третьяков (г. Винница). Анализ чувствительности причинных патогенов удивил исследователей: C. albicans лучше всего ответил на терапию нистатином (устойчивость к кетоконазолу, клотримазолу и флуконазолу достигала 60-80%), C. krusei – на прием кетоконазола и клотримазола, энтерококки и стафилококки – на использование фурагина (оценивалось также влияние доксициклина, кларитромицина, моксифлоксацина, цефалоспоринов III поколения). Максимальную результативность среди антисептиков показал декаметоксин (он превзошел мирамистин и хлоргексидина биглюконат). Высказаны предположения, что на итоговые данные могло повлиять качество тест-систем и использованных лекарственных средств.
Оптимизировать комплексную терапию инфекций, передающихся преимущественно половым путем (ИППП), ферментными препаратами, в частности комбинацией стрептокиназы/стрептодорназы, предложил О.А. Каденко (г. Хмельницкий).
Эпидемиологические данные по распространенности ИППП в Одесской области обнародовал И.С. Фучижи (г. Одесса). Установлено, что заболеваемость сифилисом подвержена циклическим колебаниям (продолжительность периода подъема и спада – 25 лет), что настораживает в отношении риска новой волны в скором времени. В отношении гонореи подобная зависимость не прослеживалась, как и корреляция показателей с таковыми для сифилиса. Официально регистрируемые уровни ИППП кардинально отличаются от их реальной распространенности: прозвучало мнение, что под контроль врачей попадает только треть больных.
Также в рамках секции фокусировалось внимание на дифференциальной диагностике кожных проявлений ИППП и способов их коррекции (М.Р. Анфилова, г. Винница) и возможностях лечения остроконечных кондилом (Г.М. Бондаренко, г. Харьков).
Акне как междисциплинарная проблема
Акне – причина № 1, вызывающая у женщин возникновение комплексов и неуверенности в себе. Установлено, что негативная роль акне на самооценку даже выше, чем таковая избыточного веса. У каждого 5-го пациента с акне отмечается тяжелая форма (к этому предрасполагают гиперпродукция кожного сала; появление высыпаний после 17 лет или в препубертатный период; наличие угрей, локализирующихся в области туловища; наследственность). Поскольку признаки заболевания невозможно скрыть, больные «выпадают» из социума, прекращают посещать школу/университет и даже склонны к суицидальным попыткам. Директор ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины» (г. Харьков), доктор медицинских наук, профессор Янина Францевна Кутасевич расставила точки над «і» в подходах к диагностике и терапии тяжелой угревой болезни.
В патогенезе акне имеют значение патологический фолликулярный гиперкератоз, чрезмерная активность сальных желез (оба процесса контролируются андрогенами; в подавляющем большинстве случаев обнаруживается абсолютная или относительная гиперандрогения), размножение Propionibacterium acnes, явления воспаления. При тяжелой форме акне профиль половых гормонов практически никогда не соответствует норме, также нарушается микробиоценоз кожи. О тяжелой форме акне можно судить по наличию и количеству воспалительных элементов, рубцов, склонности к абсцедированию. Для установления диагноза достаточно визуального осмотра, уровни половых гормонов определяются на 5-7-й день менструального цикла, прогестерона – на 23-й. Если планируется назначение системных ретиноидов, показаны общий и биохимический анализ крови с дальнейшей кратностью 1 р/мес. С целью дифференциальной диагностики рекомендуются ультразвуковое исследование органов малого таза, измерение глюкозы крови и др.
Следует избирать активную терапевтическую тактику с использованием антиандрогенов, антибиотиков и ретиноидов для профилактики рубцевания, формирования хрониосепсиса, психотравмирующего влияния. Наружной терапией можно ограничиться при дебюте и легкой/среднетяжелой формах акне; на этапе тяжелого течения местные средства рассматриваются как дополнение к системному лечению. Оптимальными системными антибиотиками считаются тетрациклины и макролиды (рутинное изучение чувствительности к ним не требуется). Желательны исключение триггеров и уход за кожей.
Настоящую революцию в лечении тяжелых форм акне произвели системные ретиноиды, в частности изотретиноин. Его использование снижает гиперсекрецию кожного сала, нормализует фолликулярную гиперкератинизацию, оказывает антибактериальный и противовоспалительный эффекты, позволяя обеспечить выздоровление в 80-90% случаев, а не только оказывать паллиативную помощь при выраженной себорее, тяжелой форме акне, резистентном к терапии среднетяжелом акне, склонности к рубцеванию, четкой взаимосвязи проявлений с психо-
эмоциональными расстройствами, а также при папуло-пустулезной форме розацеа. Среди недостатков системных ретиноидов – низкая биодоступность (40 и 25% при приеме с пищей и отдельно соответственно), вариабельный метаболизм (необходим индивидуальный подбор
дозы), частые побочные реакции, отличающиеся дозозависимым характером.
«Пациента необходимо сделать союзником в борьбе с акне, четко разъяснив риски касательно системных ретиноидов: невозможность приема алкоголя, тетрациклинов, витаминов (особенно витамина А и его производных), вождения автомобиля в темное время суток и пребывания на солнце; упомянуть вероятность сухости слизистых оболочек / кожи и кратковременного усиления симптомов в первые 2 нед терапии; противопоказание к донорству в течение 1 мес после прекращения лечения. Принципиальным и наиболее болезненным моментом является выраженный тератогенный эффект, что обусловливает критическую важность правильной контрацепции и исключения беременности за 2 нед до, на фоне и в течение как минимум 2 мес после завершения использования системных ретиноидов, – предостерегла профессор Я.Ф. Кутасевич. – Нельзя сочетать местные и системные ретиноиды».
Более детально роль гиперандрогении в возникновении акне проанализировала О.А. Ефименко (г. Киев), преемственность работы дерматолога и косметолога рассмотрела И.В. Литус (г. Киев), дополнять схемы лечения акне базовыми средствами для ухода с антиоксидантной активностью призвал К.В. Семенуха (г. Днепропетровск); на акнеформных дерматозах, имеющих сходную клинику с акне, но другое происхождение (медикаментозные, включая т. н. допинговые после употребления анаболиков и т. д.), заострил внимание М.И. Гордейкин (г. Одесса); специфические черты розацеа – развитие после 40 лет, гиперемия («приливы кельтов»), локализацию на лице, склонность к рецидивированию, дебют в виде эритемы с ощущением жара, шишковатый нос/подбородок/веки – перечислил Р.Ф. Айзятулов (г. Красный Лиман).
Случаи из практики
Выступающие – Л.Д. Калюжная, С.В. Возианова, А.А. Таран и И.А. Литус (г. Киев); Р.Ф. Айзятулов (г. Красный Лиман), М.И. Гордейкин (г. Одесса), П.В. Логунов (г. Донецк) – обсудили с аудиторией сложные и редко встречающиеся клинические случаи, сопроводив доклады эксклюзивными фотоматериалами.
Членство в УАДВ предоставляет прекрасные возможности для профессионального роста и погружения в науку. УАДВ разрабатывается новая телеплатформа для общения отечественных экспертов и обсуждения second opinion, а для молодых специалистов предусмотрена возможность получения грантов и участия в международных образовательных программах и стажировках в европейских клиниках (за последние 3 года в них были вовлечены около 60 врачей в возрасте до 35 лет), профильных форумах (например, 18-20 сентября был организован групповой автобусный тур в г. Ригу для посещения пятого конгресса Евроазиатской ассоциации дерматовенерологов).
Надеемся, что благодаря нашей публикации Вы тоже смогли присоединиться к событиям Киевских дерматологических дней и прочувствовать особую атмосферу, царившую на мероприятии. Следите за дальнейшими публикациями и узнавайте еще больше новостей с КДД!
Подготовила Ольга Радучич