18 березня, 2020
Вторинна профілактика венозного тромбоемболізму у світлі нових рекомендацій Європейського товариства кардіологів
За матеріалами ІІІ науково-практичної конференції «Тромбопрофілактика в Україні. Сучасні світові тенденції» (11 жовтня 2019 року, м. Київ)
Венозний тромбоемболізм (ВТЕ) – мультидисциплінарна проблема, яка насамперед потребує своєчасної оцінки факторів ризику та ефективної профілактики тромбоемболічних подій, зокрема тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Про сучасні підходи до лікування та профілактики ВТЕ розповів старший науковий співробітник відділення реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), к. мед. н. Ярослав Михайлович Лутай.
У вересні цього року з’явилися оновлені рекомендації Європейського товариства кардіологів (ESC) щодо діагностики й терапії осіб із гострою ТЕЛА. Лікувальна тактика, як і раніше, визначається стратифікацією ризику в кожного пацієнта. Так, тромболітична терапія необхідна хворим високого ризику та може бути розглянута у пацієнтів із проміжним високим ризиком (підвищення рівня тропоніну в крові, наявна дисфункція правого шлуночка) і нестабільною гемодинамікою (Konstantinidis et al., 2019). Після проведення тромболізису обов’язково призначають антикоагулянти.
Безумовно, в більшості (80‑90%) хворих саме антикоагулянтна терапія (АКТ) є основою лікування та вторинної профілактики ВТЕ. При цьому виділяють три послідовні фази АКТ:
- початкова терапія (від 5 до 21 дня);
- тривала терапія (від 5 днів до 3 місяців);
- пролонгована терапія (понад 3‑6 місяців).
Початкова і тривала фази АКТ – це два обов’язкові періоди лікування для всіх пацієнтів із ТЕЛА. В більшості випадків як стартову АКТ використовують парентеральні антикоагулянти – нефракціонований гепарин (НФГ), низькомолекулярний гепарин (НМГ) або фондапаринукс.
У хворих на ТЕЛА високого ризику (5‑10%) препаратом вибору на початковому етапі є НФГ. У деяких пацієнтів із ТЕЛА низького ризику можна відразу застосовувати прямі оральні антикоагулянти (ПрОАК): ривароксабан або апіксабан. При цьому під час початкової фази терапії використовують лікувальні дози препаратів.
Слід зауважити, що саме з другої фази АКТ розпочинається вторинна профілактика ВТЕ, що передбачає призначення профілактичних доз антикоагулянтів. Насамперед у такій ситуації рекомендоване застосування ПрОАК або антагоністів вітаміну К (варфарин). Якщо обирають варфарин для тривалої фази лікування, його використовують одночасно з парентеральними антикоагулянтами. При цьому останні відміняють після досягнення міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) у межах 2,0‑3,0 як мінімум протягом двох днів.
Найскладнішим моментом під час проведення АКТ є розв’язання питання щодо доцільності її пролонгації. Згідно з останніми рекомендаціями, всіх пацієнтів із ТЕЛА, залежно від ризику розвитку повторних ВТЕ, поділяють на такі категорії: низького, проміжного та високого ризику. Особи з низьким ризиком – це хворі, в яких первинна тромбоемболія виникла на тлі дії великого тимчасового або зворотного фактора (оперативне втручання із загальною анестезією понад 30 хв, ліжковий режим більш ніж три дні, переломи, іммобілізація). У цих випадках можна відмінити АКТ через три місяці (І, В).
Пацієнти з проміжним ризиком рецидиву ВТЕ – це хворі з ідіопатичною ТЕЛА, запальними захворюваннями кишечника, активним автоімунним процесом та ВТЕ, що виникли після малого хірургічного втручання тривалістю менше ніж 30 хвилин. У таких випадках слід розглянути застосування пролонгованої пероральної АКТ невизначеної тривалості (ІІа, А). Також до цієї категорії відносять хворих після довготривалого перельоту, в яких розвинулася ТЕЛА чи тромбоз глибоких вен (ТГВ).
Пацієнти з дуже високим ризиком рецидивування ВТЕ – це особи з активним злоякісним новоутворенням або повторними ВТЕ, або тромбофіліями (антифосфоліпідний синдром, дефіцит антитромбіну ІІІ, протеїну S). У цій категорії хворих пероральну АКТ призначають на невизначено довгий період часу, інколи – пожиттєво. Під час пролонгованої АКТ необхідно регулярно (кожні 3‑6 місяців) оцінювати тромботичний та геморагічний ризик, а також перевіряти переносимість і прихильність до терапії, функцію нирок і печінки (І, С).
Крім того, існують додаткові фактори ризику, що свідчать на користь продовження АКТ у пацієнтів після перенесеного ВТЕ ускладнення. Так, у чоловіків вірогідність рецидиву ТЕЛА більша на 75%, ніж у жінок. В середньому ТЕЛА рецидивує частіше за ТГВ. При цьому ТГВ нижніх кінцівок проксимальної локалізації рецидивує вдвічі частіше, аніж ТГВ дистальної локалізації. Також підвищений рівень D-димера на тлі тривалої та пролонгованої АКТ асоційований зі зростанням ризику тромбоемболій.
Варто зазначити, що через шість місяців АКТ у пацієнтів без онкопатології після перенесеної ТЕЛА можна знизити дозу ПрОАК. Так, дозу апіксабану можливо зменшити до 2,5 мг двічі на добу, а ривароксабану – до 10 мг/добу (ІІа, А).
Безумовно, АКТ часто асоційована з високим геморагічним ризиком, тому під час фази пролонгованої терапії, згідно з останніми рекомендаціями, можна розглянути використання аспірину або сулодексиду (ІІb, B). З одного боку, ефективність цих препаратів менша, ніж антикоагулянтів. Але з іншого, дуже важливо, що у пацієнтів із високим ризиком кровотеч, яким неможливо призначити АКТ із метою профілактики ВТЕ, аспірин і сулодексид дозволяють суттєво знизити тромботичний ризик, не підвищуючи геморагічний.
Сулодексид – це глікозаміноглікан природного походження з антитромботичною та профібринолітичною активністю. В його хімічній структурі основною часткою (80%) є гепариноподібна фракція, завдяки чому здійснюється вплив практично на ті ж фактори згортання крові, що й під час дії антикоагулянтів. Але сулодексид, на відміну від гепарину, не змінює основних показників коагулограми, тому постійний лабораторний моніторинг гемостазу не потрібний.
Механізм антитромботичної дії сулодексиду полягає у пригніченні активованих Ха-фактора та тромбіну через взаємодію з антитромбіном III (гепариноподібна фракція) або кофактором ІІ гепарину (фракція дерматансульфату).
Ще один не менш важливий компонент у хімічній структурі сулодексиду – дерматансульфат, який сприяє нормалізації функцій ендотелію, відновленню глікокаліксу (структурний компонент клітинної мембрани). Це зумовлює зменшення ендотеліальної дисфункції, яка є однією з основних патогенетичних передумов формування венозних тромбозів.
Слід відмітити, що сулодексид довів свою ефективність у профілактиці венозних тромбозів у декількох клінічних дослідженнях. Наприклад, у багатоцентровому (43 центри в 7 країнах Європи) рандомізованому дослідженні SURVET взяли участь 615 пацієнтів (92% хворих на ТГВ і 8% – ТЕЛА). Застосування сулодексиду в дозі 500 ЛО двічі на день під час пролонгованої фази терапії ВТЕ дозволило знизити вірогідність повторних венозних тромбозів вдвічі порівняно із плацебо (24 ТГВ vs 12 ТГВ і 6 ТЕЛА vs 3 ТЕЛА відповідно). До того ж лікування не супроводжувалося виникненням значних кровотеч (Andreozzi et al., 2015).
Отже, призначення сулодексиду є хорошою альтернативою антикоагулянтам у пацієнтів із помірним ризиком повторних ВТЕ, які потребують пролонгованої АКТ, але мають високий геморагічний ризик.
Підготувала Людмила Оніщук
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (68) 2020 р.