24 березня, 2020
Лікування тяжкого болю при остеоартриті: чи є альтернатива внутрішньосуглобовим кортикостероїдам?
Біль є одним із найважливіших клінічних проявів остеоартриту (ОА). Його причинами є ураження кісток (остеофіти, мікроінфаркти, підвищення тиску в кістковомозковому каналі, остеопороз), вторинне запалення суглобів (синовіт і розтягнення капсули суглоба), ураження навколосуглобових тканин (пошкодження зв’язок, спазм м’язів, гіпоксія, венозний стаз), психоемоційні фактори (тривога, депресія). Пацієнтам із помірним і тяжким болем унаслідок ОА, які не відповідають на препарати першої лінії (парацетамол, нестероїдні протизапальні препарати – НПЗП) або не можуть переносити їх тривале застосування, рекомендовано внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів (КС). Однак останнім часом зростає занепокоєність щодо побічної дії внутрішньосуглобових ін’єкцій КС, що вимагає пошуку ефективної та безпечної альтернативи.
Внутрішньосуглобові КС при ОА: що рекомендують клінічні настанови?
Відповідно до нещодавно оновлених настанов із ведення ОА Американської колегії ревматології та Фонду артриту (ACR/AF, 2019), внутрішньосуглобові КС можуть застосовуватися для короткострокового симптоматичного ефекту при ОА колінного та/або кульшового суглоба. У рекомендаціях Європейського товариства з клінічних і економічних аспектів остеопорозу, ОА та м’язово-скелетних захворювань (ESCEO, 2019) зазначається, що внутрішньосуглобові КС є ефективнішими, ніж плацебо та внутрішньосуглобова гіалуронова кислота, в короткостроковій перспективі (2-4 тиж) і їх ефективність може бути вищою в пацієнтів із тяжкішим болем. Утім, повторні курси внутрішньосуглобових КС мають обмежений вплив на симптоми й не чинять позитивного ефекту на структуру суглобів у довгостроковій перспективі. У настановах Міжнародного товариства з вивчення ОА (OARSI, 2019) застосування внутрішньосуглобових КС у пацієнтів з ОА колінного суглоба має лише умовну рекомендацію й тільки для короткострокового полегшення болю.
Внутрішньосуглобові КС: побічні ефекти й протипоказання
Крім відомих системних побічних ефектів КС (гіпо- чи гіперпігментація шкіри, збільшення маси тіла, катаракта та глаукома, гіпертензія, підвищення ризику інфекцій, зміни настрою тощо), специфічні ускладнення внутрішньосуглобових ін’єкцій КС включають прискорене прогресування ОА, переломи внаслідок субхондральної недостатності та швидке руйнування суглоба з втратою кістки (рис.).
Протипоказання до внутрішньосуглобових ін’єкцій КС:
- бактеріємія, сепсис;
- пері- чи інтраартикулярні інфекції (септичний артрит, періартикулярний целюліт, остеомієліт);
- значне пошкодження шкіри в цільовій ділянці;
- відома гіперчутливість до ін’єкцій КС;
- інтраартикулярний чи остеохондральний перелом у цільовій ділянці;
- тяжка деструкція суглоба, штучний суглоб;
- неконтрольована коагулопатія.
Кеторолак – ефективна альтернатива КС
НПЗП – це лікарські засоби, що найчастіше застосовуються для пероральної терапії ОА. Вони не спричиняють побічної дії, властивої КС, але при цьому забезпечують потужні протизапальний і знеболювальний ефекти. Утім, тривале застосування НПЗП асоціюється зі шлунково-кишковими, кардіоваскулярними й нирковими ускладненнями, особливо в пацієнтів похилого віку. У пацієнтів із вираженим больовим синдромом унаслідок ОА розумною альтернативою КС (як системним, так і внутрішньосуглобовим), а також тривалим курсам традиційних НПЗП є кеторолак.
Кеторолак (Кетанов®) – це НПЗП, який доступний у різних лікарських формах і має потужний знеболювальний потенціал. Ефективність кеторолаку добре вивчена в лікуванні помірного й тяжкого болю в багатьох клінічних ситуаціях, зокрема при ОА (Ketorolac tromethamine monograph for professionals, 2019; Long-term ketorolac use: an evidence-based summary of safety and efficacy. Drug News Update, 2003).
Головною клінічною перевагою кеторолаку є швидка та потужна знеболювальна дія, за ступенем якої він є зіставним із морфіном і перевершує більшість НПЗП, як-от диклофенак, ібупрофен, кетопрофен та ін. (Шавловська О.А., 2013; Супрун Е., 2016). Однак, на відміну від наркотичних аналгетиків, кеторолак не пригнічує дихання, не спричиняє лікарської залежності, не має седативної дії й не призводить до спазму гладкої мускулатури внутрішніх органів (Jelinek G.A., 2000). У дослідженнях in vivo було продемонстровано, що в разі внутрішньосуглобового введення кеторолак чинить нейтральну дію на суглобовий хрящ, подібну до такої фізіологічного розчину (Dogan N. et al., 2004).
Нові дані про ефективність кеторолаку при ОА
У січні 2020 року на Міжнародній конференції Американської федерації медичних досліджень (AFMR) учені з Вашингтонського університету (США) представили нові дані щодо порівняльної ефективності та безпеки КС і кеторолаку при ОА. У подвійному сліпому дослідженні 110 пацієнтів (загалом 52 кульшових і 58 колінних суглобів) із помірною чи тяжкою дегенерацією суглобів рандомізували на лікування кеторолаком або тріамцинолоном у вигляді внутрішньосуглобових ін’єкцій під ультразвуковим контролем. Біль у суглобах і суглобову функцію оцінювали за візуальною аналоговою шкалою, шкалами KOOS Jr. і HOOS Jr. до початку лікування, через 1 тиж, 1 і 3 міс. У всіх цих часових точках кеторолак і тріамцинолон однаково та статистично значимо зменшували за всіма шкалами. Автори дійшли висновку, що в полегшенні болю й покращенні суглобової функції кеторолак є принаймні так само ефективним, як і тріамцинолон, а отже, може застосовуватися як дієва й безпечніша альтернатива КС (Jurgensmeier K. et al., 2020).
Кеторолак є економічно вигідним лікуванням ОА
КС можуть бути ефективними в разі тяжкого перебігу ОА, проте при цьому є досить дорогими.
Група військових медиків із медичного центру Брук армії США за сприяння співробітників Інституту остеоартрології Південного Техасу поставила собі за мету знайти рівноцінну за ефективністю, але доступнішу альтернативу (Bellamy J.L. et al., 2016). Вибір припав на кеторолак, який раніше продемонстрував користь у лікуванні ОА. Так, він успішно зменшував больовий синдром при введенні в задню капсулу колінного суглоба, а також виявився досить ефективним у комбінації з гіалуроновою кислотою. Автори припустили, що механізм дії кеторолаку, а саме інгібування циклооксигенази та синтезу простагландинів, дасть змогу використовувати його для гальмування реакцій запалення в суглобі й тим самим без будь-яких оперативних втручань утримувати ОА в стадії ремісії.
Військові медики спробували відповісти на чотири запитання:
1. Яким має бути ефект від внутрішньосуглобового введення кеторолаку порівняно з КС – золотим стандартом терапії цього захворювання?
2. Чи існують статистичні відмінності між групами пацієнтів, які отримували терапію кеторолаком і КС?
3. Чи впливають на результат лікування індекс маси тіла пацієнтів і рентгенологічна стадія ОА?
4. Чи дає терапія кеторолаком змогу зменшувати витрати на лікування?
Для відповіді на ці запитання було проведене проспективне подвійне сліпе рандомізоване контрольоване дослідження, зареєстроване на ClinicalTrials.gov під індексом NCT02295189. Учасники набиралися серед дорослих (≥18 років) пацієнтів із клінічним діагнозом ОА, підтвердженим рентгенологічно з використанням системи стадіювання Келлгрена-Лоуренса.
Критеріями виключення були наявність нейропатичної артропатії, недостатність бічних зв’язок або кругової зв’язки суглоба, гостра інфекція, внутрішньосуглобові ін’єкції в анамнезі (як КС, так й інших засобів), вагітність і лактація, алергія чи гіперчутливість до використаних у дослідженні препаратів, застосування антикоагулянтів на момент дослідження.
Обидва методи лікування виявилися зіставними за ефективністю з поправкою на вік, стать, індекс маси тіла та стадію ОА. Полегшення больового синдрому було однаковим в обох групах при оцінці за візуальною аналоговою шкалою відразу після ін’єкції та через 24 тиж. Бали за шкалою WOMAC, яка оцінює біль, рухливість і функцію суглоба, ураженого артритом, збільшилися рівною мірою в обох групах через 2 тиж після лікування, що свідчить про поліпшення стану пацієнтів. Результати оцінки рентгенограм, якості життя й функціонального стану суглоба за іншими шкалами теж виявилися зіставними між групами.
Вартість ін’єкції КС становила 12,28 дол., кеторолаку – 2,01 дол. У 2013, 2014 та 2015 роках було виконано 220, 602 та 405 ін’єкцій пацієнтам з ОА, тобто економія могла би сягнути 2259,40; 6182,54 та 4159,35 дол. відповідно (12601,29 дол. за весь аналізований період).
Отже, в пацієнтів з ОА кеторолак зменшував біль, покращував функцію суглобів і забезпечував значну економію коштів.
Ключові практичні висновки
- Внутрішньосуглобові КС часто застосовуються для лікування ОА в разі неефективності парацетамолу й традиційних НПЗП, однак забезпечують лише короткостроковий ефект, асоціюються із віддаленими ускладненнями та можуть прискорювати прогресування артриту.
- Кеторолак (Кетанов®) – це НПЗП із швидкою і потужною знеболювальною дією, який за ефективністю не поступається КС і при цьому позбавлений їхніх побічних ефектів.
- Застосування кеторолаку замість КС є фармакоекономічно вигідним.
- Наявність пероральної та ін’єкційної лікарських форм кеторолаку дозволяє індивідуалізувати лікування залежно від потреб кожного пацієнта.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготувала Оксана Шевченко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (473), лютий 2020 р.