24 березня, 2020
Місце статинів у первинній профілактиці ішемічної хвороби серця
У листопаді 2019 року в Києві відбулося XIII засідання Українського товариства з атеросклерозу «Новітні досягнення в діагностиці, профілактиці та лікуванні атеросклерозу й ІХС».
.jpg)
У рамках заходу доповідь на тему «Місце статинів у первинній профілактиці ІХС» представив завідувач кафедри функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олег Йосипович Жарінов.
Передусім доповідач розглянув важливість визначення ступеня серцево-судинного ризику (ССР), який впливає на тактику ведення й рішення щодо доцільності призначення статинів та інших лікарських засобів як первинної профілактики серцево-судинних захворювань (ССЗ). Відповідно до останніх рекомендацій Європейського товариства кардіологів і Європейського товариства з вивчення атеросклерозу щодо лікування дисліпідемій (ESC/EAS, 2019), оцінку ССР рекомендовано здійснювати за допомогою шкали SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), що визначає ймовірність розвитку в пацієнтів фатальних серцево-судинних подій протягом 10 років. Оцінка ССР ґрунтується на 5 факторах: стать, вік, рівень артеріального тиску (АТ) і загального холестерину (ЗХС), а також статус куріння.
Існує два варіанти шкали SCORE: одна – для країн із низьким, друга – з високим і дуже високим рівнем серцево-судинної смертності (рис.). В Україні рекомендовано застосовувати другий варіант. Слід зазначити, що стратифікація ССР за шкалою SCORE проводиться лише в пацієнтів, у яких відсутні ССЗ. Усього виділено чотири категорії ССР: дуже високий (>10%), високий (від >5 до <10%), помірний (від >1 до <5%) і низький (<1%).
Доцільним є додаткове визначення показника судинного віку пацієнта. По суті, шкала судинного віку є еквівалентом шкали SCORE, однак замість цифр ССР у ній вказаний судинний вік пацієнта. Наочність цього параметра дає пацієнту змогу краще зрозуміти тяжкість свого стану, а також підвищити прихильність до терапії, що має прямий вплив на прогноз. Судинний вік може бути набагато вищим за хронологічний у разі наявності деяких модифікованих факторів ризику. Наприклад, у 40-річного чоловіка, котрий курить, із ЗХС 7 ммоль/л і систолічним АТ 160 мм рт. ст. абсолютний ССР за шкалою SCORE становить 2%, натомість його судинний вік дорівнює 58 рокам. Отже, ризик смерті від ССЗ у нього є таким самим, як і в пацієнта 58 років без факторів ризику.
Важливо також визначати в пацієнтів так звані модифікатори ризику, до яких належать: низький соціоекономічний статус, передчасні ССЗ у сімейному анамнезі, підвищений індекс маси тіла (ІМТ), центральне ожиріння, візуалізація коронарного кальцію, атеросклеротичних (АС) бляшок у сонних артеріях і кістково-плечового індексу АТ (European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2016). Наявність перелічених факторів ризику вказує на вищий ССР, аніж той, який був визначений за шкалою SCORE, що може впливати на тактику ведення.
Професор О.Й. Жарінов зауважив, що основою первинної профілактики ССЗ, а саме ішемічної хвороби серця (ІХС) та її ускладнень, вважається модифікація способу життя, котра передбачає:
- відмову від куріння;
- здорове харчування (обмеження вживання малонасичених жирів, акцент на цільнозернові продукти, овочі, фрукти та рибу);
- контроль маси тіла (ІМТ у межах 20-25 кг/м2, окружність талії <94 см у чоловіків і <80 см у жінок).
Одним із провідних факторів ССР є підвищений рівень АТ. Результати метааналізу C. Thomopoulos і співавт. (2016) свідчать, що застосування антигіпертензивної терапії ефективно запобігає розвитку серцевої недостатності та, відповідно, знижує кардіоваскулярний ризик незалежно від того, який саме лікарський засіб застосовується.
На жаль, проведення лише антигіпертензивної терапії з метою первинної профілактики ССЗ навіть за умови стійкого контролю АТ є недостатнім. Тому важливу роль у зниженні ССР у пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ), особливо за наявності супутнього цукрового діабету (ЦД), відіграє застосування статинів.
Велику зацікавленість аудиторії викликало питання доцільності рутинного застосування АСК із метою первинної профілактики ССЗ. АСК, без сумніву, є високоефективним препаратом, який запобігає розвитку несприятливих серцево-судинних подій. Утім, користь антитромбоцитарної терапії АСК інколи може бути перекреслена високим ризиком геморагічних ускладнень, що особливо помітно в пацієнтів з АГ без супутньої кардіоваскулярної патології. У дослідженнях ASCEND, ARRIVE та ASPREE користь від терапії АСК виявилася значно нижчою за ризик виникнення масивних кровотеч в осіб літного віку (понад 70 років) і пацієнтів із поєднанням АГ та ЦД, які мали додаткові фактори ССР, однак не мали супутньої серцево-судинної патології. Отже, згідно з рекомендаціями ESC/EASD щодо лікування ЦД у пацієнтів із ССЗ (2019), застосування АСК із метою первинної профілактики ССЗ може розглядатися лише для пацієнтів із ЦД, які належать до групи високого та дуже високого ССР, за умови відсутності в них прямих протипоказань.
На сьогодні основою первинної профілактики АС ССЗ вважаються статини. Це підтверджують результати випробовування НОРЕ‑3 (2016), згідно з якими застосування 10 мг розувастатину в пацієнтів із помірним ССР супроводжувалося істотним зниженням частоти кардіоваскулярних подій і серцево-судинної смерті порівняно з плацебо.
Досягнення цільових рівнів ХС ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) є головним завданням статинотерапії. У таблиці представлено цільові показники ХС ЛПНЩ залежно від ССР та особливостей пацієнта згідно з рекомендаціями ESC/EAS (2019).
Надалі професор О.Й. Жарінов проаналізував питання доцільності статинотерапії в пацієнтів похилого й дуже похилого віку. У ході ретроспективного когортного дослідження R. Ramos і співавт. було виявлено, що застосування статинів в осіб віком понад 74 роки з ЦД сприяло зниженню частоти АС ССЗ і рівня загальної смертності. На жаль, цей позитивний ефект знижувався в учасників після 85 років. Але загалом результати свідчать про доцільність застосування статинів із метою профілактики ІХС в осіб похилого віку, котрі страждають на ЦД і, відповідно, належать до групи високого та дуже високого ССР.
Ефективність статинотерапії як невід’ємної складової первинної профілактики ІХС не викликає жодних сумнівів. Згідно із сучасними міжнародними рекомендаціями, препарати статинів, серед яких високоефективними вважаються аторвастатин і розувастатин, є обов’язковими для застосування в пацієнтів високого та дуже високого ССР. Варто зазначити, що якісними та водночас доступними препаратами аторвастатину та розувастатину, представленими на фармацевтичному ринку України, є Аторис і Роксера (KRKA, Словенія). Ці препарати широко застосовуються для запобігання АС ССЗ, адже їхні ефективність і безпечність доведені в багатьох клінічних дослідженнях.
Отже, корекція факторів ССР шляхом модифікації способу життя та застосування різних груп фармакологічних агентів дає змогу знизити ризик розвитку ІХС. Особливу роль у первинній профілактиці ІХС відіграють статини, серед яких найбільш вивченими є аторвастатин і розувастатин. Вони довели свою здатність протидіяти розвитку АС ССЗ і знайшли широке застосування в сучасній клінічній практиці.
Підготувала Лілія Нестеровська
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (473), лютий 2020 р.