Місце статинів у первинній профілактиці ішемічної хвороби серця

24.03.2020

Стаття у форматі PDF

У листопаді 2019 року в Києві відбулося XIII засідання Українського товариства з атеросклерозу «Новітні досягнення в діагностиці, профілактиці та лікуванні атеросклерозу й ІХС».

У рамках заходу доповідь на тему «Місце статинів у первинній профілактиці ІХС» представив ­завідувач кафедри функціональної діагностики Націо­нальної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олег Йосипович ­Жарінов.

Передусім доповідач розглянув важливість визначення ступеня серцево-­судинного ризику (ССР), який впливає на тактику ведення й рішення щодо доцільності призначення статинів та інших лікарських засобів як первинної профілактики серцево-­судинних захворювань (ССЗ). Відповідно до останніх рекомендацій Європейського товариства кардіологів і Європейського товариства з вивчення атеросклерозу щодо лікування дисліпідемій (ESC/EAS, 2019), оцінку ССР рекомендовано здійснювати за допомогою шкали SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), що визначає ймовірність розвитку в пацієнтів фатальних серцево-судинних подій протягом 10 років. Оцінка ССР ґрунтується на 5 факторах: стать, вік, рівень артеріального тиску (АТ) і загального холестерину (ЗХС), а також статус куріння.

Існує два варіанти шкали SCORE: одна – для країн із низьким, друга – з високим і дуже високим рівнем серцево-­судинної смертності (рис.). В Україні рекомендовано застосовувати другий варіант. Слід зазначити, що стратифікація ССР за шкалою SCORE проводиться лише в пацієнтів, у яких відсутні ССЗ. Усього виділено чотири категорії ССР: дуже високий (>10%), високий (від >5 до <10%), помірний (від >1 до <5%) і низький (<1%).

Доцільним є додаткове визначення показника судинного віку пацієнта. По суті, шкала судинного віку є еквівалентом шкали SCORE, однак замість цифр ССР у ній вказаний судинний вік пацієнта. Наочність цього параметра дає пацієнту змогу краще зрозуміти тяжкість свого стану, а також підвищити прихильність до терапії, що має прямий вплив на прогноз. Судинний вік може бути набагато вищим за хронологічний у разі наявності деяких модифікованих факторів ризику. Наприклад, у 40-річного чоловіка, котрий курить, із ЗХС 7 ммоль/л і систолічним АТ 160 мм рт. ст. абсолютний ССР за шкалою SCORE становить 2%, натомість його судинний вік дорівнює 58 рокам. Отже, ризик смерті від ССЗ у нього є таким самим, як і в пацієнта 58 років без факторів ризику.

Важливо також визначати в пацієнтів так звані модифікатори ризику, до яких належать: низький соціоекономічний статус, передчасні ССЗ у сімейному анамнезі, підвищений індекс маси тіла (ІМТ), центральне ожиріння, візуалізація коронарного кальцію, атеросклеротичних (АС) бляшок у сонних артеріях і кістково-­плечового індексу АТ (European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2016). Наявність перелічених факторів ризику вказує на вищий ССР, аніж той, який був визначений за шкалою SCORE, що може впливати на тактику ведення.

Професор О.Й. Жарінов зауважив, що основою первинної профілактики ССЗ, а саме ішемічної хвороби серця (ІХС) та її ускладнень, вважається модифікація способу життя, котра передбачає:

  • відмову від куріння;
  • здорове харчування (обмеження вживання малонасичених жирів, акцент на цільнозернові продукти, овочі, фрукти та рибу);
  • контроль маси тіла (ІМТ у межах 20-25 кг/м2, окружність талії <94 см у чоловіків і <80 см у жінок).

Одним із провідних факторів ССР є підвищений рівень АТ. Результати метааналізу C. Thomopoulos і співавт. (2016) свідчать, що застосування анти­гіпертензивної терапії ефективно запобігає розвитку серцевої недостатності та, відповідно, знижує кардіоваскулярний ризик незалежно від того, який саме лікарський засіб застосовується.

На жаль, проведення лише анти­гіпертензивної терапії з метою первинної профілактики ССЗ навіть за умови стійкого контролю АТ є недостатнім. Тому важливу роль у зниженні ССР у пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ), особ­ливо за наявності супутнього цукрового діабету (ЦД), відіграє застосування статинів.

Велику зацікавленість аудиторії викликало питання доцільності рутинного застосування АСК із метою первинної профілактики ССЗ. АСК, без сумніву, є високоефективним препаратом, який запобігає розвитку несприятливих серцево-­судинних подій. Утім, користь антитромбоцитарної терапії АСК інколи може бути перекреслена високим ризиком геморагічних ускладнень, що особливо помітно в пацієнтів з АГ без супутньої кардіоваскулярної патології. У дослідженнях ASCEND, ARRIVE та ASPREE користь від терапії АСК виявилася значно нижчою за ризик виникнення масивних кровотеч в осіб літного віку (понад 70 років) і пацієнтів із поєднанням АГ та ЦД, які мали додаткові фактори ССР, однак не мали супутньої серцево-­судинної патології. Отже, згідно з рекомендаціями ESC/EASD щодо лікування ЦД у пацієнтів із ССЗ (2019), застосування АСК із метою первинної профілактики ССЗ може розглядатися лише для пацієнтів із ЦД, які належать до групи високого та дуже високого ССР, за умови відсутності в них прямих протипоказань.

На сьогодні основою первинної профілактики АС ССЗ вважаються статини. Це підтверджують результати випробовування НОРЕ‑3 (2016), згідно з якими застосування 10 мг розувастатину в пацієнтів із помірним ССР супроводжувалося істотним зниженням частоти кардіо­васкулярних подій і серцево-­судинної смерті порівняно з плацебо.

Досягнення цільових рівнів ХС ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) є головним завданням статинотерапії. У таб­лиці представлено цільові ­показники ХС ЛПНЩ залежно від ССР та особливостей пацієнта згідно з рекомендаціями ESC/EAS (2019).

Надалі професор О.Й. Жарінов про­аналізував питання доцільності статинотерапії в пацієнтів похилого й дуже похилого віку. У ході ретроспективного когортного дослідження R. Ramos і ­співавт. було виявлено, що застосування статинів в осіб віком понад 74 роки з ЦД сприяло зниженню частоти АС ССЗ і рівня загальної смертності. На жаль, цей позитивний ефект знижувався в учасників після 85 років. Але загалом результати свідчать про доцільність застосування статинів із метою профілактики ІХС в осіб похилого віку, котрі страждають на ЦД і, відповідно, належать до групи високого та дуже високого ССР.

Ефективність статинотерапії як невід’ємної складової первинної профілактики ІХС не викликає жодних сумнівів. Згідно із сучасними міжнародними рекомендаціями, препарати статинів, серед яких високоефективними вважаються аторвастатин і розувастатин, є обов’язковими для застосування в пацієнтів високого та дуже високого ССР. Варто зазначити, що якісними та водночас доступними препаратами аторвастатину та розувастатину, представленими на фармацевтичному ринку України, є ­Аторис і ­Роксера (KRKA, Словенія). Ці препарати широко застосовуються для запобігання АС ССЗ, адже їхні ефективність і безпечність доведені в багатьох клінічних дослідженнях.

Отже, корекція факторів ССР шляхом модифікації способу життя та застосування різних груп фармакологічних агентів дає змогу знизити ризик розвитку ІХС. Особливу роль у первинній профілактиці ІХС відіграють статини, серед яких найбільш вивченими є аторвастатин і розувастатин. Вони довели свою здатність протидіяти розвитку АС ССЗ і знайшли широке застосування в сучасній клінічній практиці.

Підготувала Лілія Нестеровська

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (473), лютий 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

16.06.2024 Кардіологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Застосування холіну альфосцерату при лікуванні гіпертензивної енцефалопатії: нейропротекція та покращення когнітивних функцій

Артеріальна гіпертензія (АГ) є провідним фактором ризику серцево-судинних захворювань та смерті від усіх причин у всьому світі. Глобальна поширеність АГ зростає насамперед через старіння популяції та несприятливий спосіб життя (низький рівень фізичної активності, споживання значної кількості натрію, низької – ​калію). Особливо значне зростання поширеності АГ спостерігається в країнах низького та середнього рівнів достатку. Незважаючи на активну просвітницьку роботу, обізнаність пацієнтів щодо питань АГ і контроль цієї хвороби залишаються незадовільними (Mills K.T. et al., 2020). Підраховано, що лише 45,6% осіб з АГ знають про наявність у себе цієї хвороби, тільки 36,9% отримують лікування і лише 13,8% досягають контролю артеріального тиску (АТ) (Mills K.T. et al., 2016)....

10.06.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Клінічні результати та потенційні плейотропні ефекти застосування едоксабану

Інгібітори фактора Ха (FXa) добре зарекомендували себе в лікуванні та профілактиці інсульту і системної емболії у пацієнтів із фібриляцією передсердь (ФП) і рекомендовані як антикоагулянти першої лінії для профілактики тромбоемболічних ускладнень у багатьох сучасних настановах. Зокрема, застосування едоксабану сприяє значному зниженню смертності від серцево-судинних причин у пацієнтів із ФП, що також підтримується тенденцією до зниження смертності від усіх причин (Giugliano et al. 2013). Пропонуємо до вашої уваги огляд статті А. Goette et al. «Pleiotropic effects of NOACs with focus on edoxaban: scientific findings and potential clinical implications» видання Herzschrittmacherther Elektrophysiol (2023 Jun; 34(2):142-152), присвяченої потенційним плейотропним ефектам інгібітора FXa – ​едоксабану. ...

10.06.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ефективність комбінації розувастатину та езетимібу в лікуванні пацієнтів із високим ризиком розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань

Атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є основною причиною захворюваності та смертності в усьому світі (Arnett et al., 2019). Для первинної профілактики АСССЗ першою лінією терапії в пацієнтів із підвищеним рівнем холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС-ЛПНЩ) (≥190 мг/дл [10,56 ммоль/л]), хворих на цукровий діабет віком 40‑75 років та осіб, для яких визначено, що вони мають достатній ризик АСССЗ, є лікування статинами (ESC/EAS, 2019). Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (ESC) та Європейського товариства з атеросклерозу (EAS) 2019 року, у пацієнтів із встановленим АСССЗ слід використовувати високоінтенсивну терапію статинами. Однак тривале застосування цих препаратів у високих дозах не завжди ефективне та може спровокувати виникнення небажаних наслідків (Mach et al., 2020). Пропонуємо до вашої уваги огляд останніх досліджень щодо ефективності комбінованого застосування розувастатину середньої інтенсивності та езетимібу порівняно з монотерапією розувастатином високої інтенсивності в пацієнтів із ризиком розвитку АСССЗ. ...

10.06.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Тіазидоподібний діуретик хлорталідон як засіб альтернативної терапії резистентної гіпертензії у пацієнтів із хронічною хворобою нирок

Як відомо, однією з причин хронічної хвороби нирок (ХХН) і водночас її наслідком є артеріальна гіпертензія (АГ). Вона також належить до основних чинників ризику серцево-судинних подій в осіб із ХХН (KDIGO, 2024). Контролювання артеріального тиску (АТ) допомагає знизити мікроальбумінурію і протеїнурію, а також уповільнити прогресування ХХН. За даними проведених клінічних досліджень, наявні нині антигіпертензивні препарати ефективні для зниження амбулаторного АТ у пацієнтів із пізньою стадією ХХН та погано контрольованою гіпертензією (Agarwal et al., 2021). ...