25 березня, 2020
Топічні кортикостероїди в клінічній практиці
Топічні кортикостероїди (ТКС) застосовуються в терапії багатьох дерматологічних захворювань (ДЗ), зокрема екземи, псоріазу, склерозуючого та плескатого лишаю, вузлуватого пруриго, дискоїдного червоного вовчака, вітиліго [1-3]. При виборі ТКС необхідно враховувати низку факторів: відповідну потужність дії (залежно від тяжкості клінічних проявів), вікову когорту пацієнтів, уражену частину тіла та баланс між перевагами й побічними ефектами.
Ще більш важливими чинниками є встановлення точного клінічного діагнозу для правильного застосування ТКС за показаннями та необхідність виключення первинної чи вторинної інфекції шкіри до призначення цих засобів. Для виявлення поверхневої грибкової інфекції, за якої ТКС здатні погіршити стан шкіри, проводять мікроскопічне дослідження зскрібка зі шкіри з гідроксидом калію [4]. На ДЗ припадає приблизно 1/5 консультацій спеціалістів первинної ланки медичної допомоги, тому питання терапії цих станів є надзвичайно важливим. Ці рекомендації мають на меті допомогти лікарю у виборі кортикостероїда для лікування найчастіших уражень шкіри [5].
Вибір оптимальної потужності
ТКС можуть бути представлені у формі мазі (для сухих уражень або хвороб, які супроводжуються лущенням) або лосьйону чи крему (для вологих уражень). Форма мазі характеризується найвищою потужністю. Дію стероїдів підсилює накладання оклюзійної пов’язки, особливо на ділянках ушкодженої шкіри чи в анатомічних згинах (пахви, пах). Усмоктування ТКС шкірою є надзвичайно варіабельним і залежить від товщини шкіри на різних ділянках тіла. Так, доволі товста шкіра долонь і стоп потребує застосування найпотужніших ТКС через знижене всмоктування. І навпаки, посилене всмоктування в ділянках тонкої шкіри (повіки, обличчя, геніталії) підвищує ризик побічних ефектів навіть за умови застосування кортикостероїдів незначної та помірної потужності протягом тривалого часу [4]. У таблиці 1 представлено потужність різних ТКС, показання до їх використання та ділянки, де треба уникати застосування згаданих препаратів [6-8].
Загалом без рекомендації лікаря ТКС не можна застосовувати довше 2 тиж, аби мінімізувати ризик побічних ефектів.
Більшість рекомендацій радять використовувати в педіатричній популяції лише ТКС низької потужності внаслідок високого ризику небажаних явищ. Доцільним є застосування ступінчастого підходу, що передбачає поступове зниження інтенсивності терапії після зменшення запалення та свербіння чи, навпаки, підвищення інтенсивності терапії в разі відсутності ефекту. Тривалість терапії до її перегляду не має перевищувати 2 тиж. Треба також обирати ТКС відповідної потужності. Наприклад, гідрокортизону ацетат 1% безпечний для застосування на ділянці обличчя в дітей, на відміну від гідрокортизону бутирату 0,1%.
Більшість кортикостероїдних препаратів рекомендується застосовувати раз або двічі на день. Подальше збільшення частоти нанесення не дає додаткового сприятливого ефекту [4]. Для нанесення оптимальної кількості ТКС використовують метод кінчика пальця, тобто 1 умовна одиниця кількості мазі визначається як об’єм, нанесений від кінчика пальця до першого суглоба [4].
У таблиці 2 представлено кількість таких умовних одиниць, необхідних для нанесення на різні ділянки тіла [4]. Наприклад, для нанесення на кисть знадобиться 0,5 одиниці, або 0,25 г ТКС [4].
Баланс переваг і побічних ефектів застосування ТКС
У разі застосування препаратів відповідної потужності за показаннями переваги ТКС очевидні. Зазначені препарати забезпечують миттєвий сприятливий ефект при запальних дерматитах, швидко покращуючи стан пацієнта. Проте за умови невідповідного та тривалого застосування ТКС може розвитися низка побічних ефектів:
1. Системні (особливо в разі тривалого застосування препаратів високої чи надзвичайно високої потужності):
- ендокринні (ятрогенний синдром Кушинга, супресія гіпоталамо-гіпофізарно-адреналової осі);
- метаболічні (асептичний некроз голівки стегнової кістки, гіперглікемія, сповільнення росту);
- ниркові/електролітні (периферичні набряки, артеріальна гіпертензія, гіпокаліємія);
2. Місцеві/шкірні:
- атрофічні зміни (пурпура, легке утворення синців, стрії, телеангіектазії, виразкування);
- інфекційні процеси (посилення наявної інфекції, вторинна інфекція, маскування прихованих грибкових інфекцій, фолікуліт);
- офтальмологічні розлади (катаракта, глаукома, офтальмогіпертензія) – за умови застосування очних крапель із кортикостероїдами;
- інші негативні ефекти (гіпо- чи гіперпігментація, гірсутизм, сповільнене загоєння ран, періоральний дерматит, стероїд-індуковане акне чи розацеа) [9, 10].
Комбінацію ТКС і протигрибкових препаратів з обережністю використовують при запалених грибкових інфекціях, оскільки тривале застосування (>2 тиж) може знижувати місцеву імунну відповідь і підвищувати активність мікозу [4].
Крім того, необхідно з обережністю призначати ТКС жінкам під час вагітності та лактації. Дослідження на тваринах показали, що в разі тривалого застосування чи нанесення великої кількості засобу під оклюзійну пов’язку в плода можуть виникати вроджені вади [4]. Наявність екскреції ТКС у грудне молоко точно не встановлена. За потреби застосування ТКС на ділянці грудей засіб наносять одразу після годування, щоби перерва між нанесенням і подальшим годуванням була якомога довшою [4].
Висновки
Призначення ТКС для лікування ДЗ має як переваги, так і недоліки. Чинні протоколи містять рекомендації щодо правильного застосування кортикостероїдів, де враховані потужність препарату, вік пацієнта, тяжкість дерматозу й особистий вибір хворого. Лікарі первинної ланки мають ознайомити пацієнта з показаннями до застосування ТКС, а також поінформувати щодо очікуваних переваг і ризиків.
Довідка «ЗУ»
Крім монопрепаратів ТКС для зручності лікаря та пацієнта розроблені фіксовані комбіновані препарати, що включають ТКС і антибактеріальний засіб, наприклад Флуцинар® N (флуоцинолону ацетонід + неоміцину сульфат), Лоринден® С (флуметазону півалат + кліохінол), Бетадерм® (бетаметазону дипропіонат + гентаміцин). Ці комбіновані препарати призначають у разі поєднання запального дерматиту, ускладненого бактеріальною інфекцією.
Лоринден® А поєднує у своему складі флуметазону півалат і саліцилову кислоту, що чинить кератолітичний ефект і сприяє проникненню ТКС крізь зроговілий епідерміс.
Як допоміжний і підтримувальний засіб при лікуванні ТКС рекомендовано призначати жирний крем Клобаза, котрий містить вазелін, ланолін (Меділан™), білий бджолиний віск. Крем легко наноситься та всмоктується, зменшуючи відчуття стягненості надмірно сухої шкіри та шкіри, що лущиться.
Особливої уваги у виборі топічної форми потребують випадки, локалізовані на шкірі, вкритій волоссям. Анатомічні особливості накладають обмеження для застосування кремових і мазевих форм. Флуцинар® гель – форма ТКС для лікування дерматозів, локалізованих на волосистій частині голови.
Назви лікарських засобів і перелік показань до їх призначення представлено в таблиці 3.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (473), лютий 2020 р.