Ефективна антибіотикотерапія в лікуванні акушерського сепсису

26.03.2020

Стаття у форматі PDF

15-16 листопада в Києві відбувся II Міжнародний конгрес із раціонального використання антибіотиків у сучасному світі. Цей захід вразив відвідувачів масштабністю та насиченістю програми. Особливу увагу в рамках заходу було приділено сучасним проблемам інтенсивної терапії та анестезіологічного забезпечення в акушерстві й гінекології.,

Актуальну тему «Ризик інфекційно-запальних ускладнень у клініці вагітності високого ризику: ваші запитання експерту» висвітлила у своїй доповіді керівник відділу акушерських проблем екстрагенітальної патології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології» НАМН України (м. Київ), доктор медичних наук, професор Юлія Володимирівна Давидова.

Насамперед вона зазначила, що 2016 року, після публікації 3-го Міжнародного консенсусу щодо визначення сепсису та септичного шоку, було запропоновано нові характеристики даних станів. Так, сепсис – ​це загрозлива для життя органна дисфункція, спричинена порушенням регуляції реакції організму на інфекцію. Септичний шок – ​пов’язаний із сепсисом стан, який проявляється вищим ступенем вираженості циркуляторних, клітинних та метаболічних порушень, що потребують вазо­пресорної підтримки для досягнення значення середнього артеріального тиску (АТ) ≥65 мм  рт. ст., а також збільшення рівня лактату в сироватці крові >2 ммоль/л після адекватної рідинної ресусцитації.

Що стосується акушерського сепсису, то частіше за все він виникає внаслідок потрапляння інфекції в матку під час пологів або в післяпологовому періоді, що призводить до розвитку післяпологового ендометриту. Стикатися з даною патологією доводиться доволі часто. Загальна поширеність сепсису серед вагітних і породіль у світовій популяції становить 4,4% – ​це понад 5-7 млн випадків на рік. Поширенню даної патології сприяє зростання ­кількості супутніх захворювань у вагітних, збільшення частоти проведення інвазивних процедур (амніоцентез, кордоцентез, серкляж), ріст бактеріальної резистентності (на 9% щорічно) та ­збільшення кількості осіб з імуносупресією (табл. 1).

Для профілактики акушерського сепсису було виділено ряд ­акушерських процедур, за 15-60 хв до початку яких слід застосовувати внутрішньовенне введення антибіо­тиків. До таких процедур відносяться:

  • плановий та екстрений кесарів розтин (профілактика проводиться перед розрізом, коли це можливо);
  • накладання швів при розривах ІІІ ступеня;
  • ручне видалення плаценти;
  • застосування балонної тампонади матки.

Якими є фактори ризику септичних ускладнень в акушерстві? 

До факторів ризику септичних ускладнень в акушерстві відносяться:

  • ранова поверхня в матці (плацентарний майданчик);
  • скупчення в порожнині матки крові, децидуальної тканини (затримка фрагментів посліду – ​живильний субстрат для розмноження мікроорганізмів);
  • оперативні пологи (кесарів розтин);
  • розриви промежини під час пологів (ІІІ ступінь);
  • асистовані вагінальні пологи;
  • зниження скорочувальної здатності матки за відмови від виключно грудного вигодовування;
  • тривалі пологи (у т.ч. тривалий безводний проміжок ≥12 год);
  • дисбіотичні й запальні захворювання нижніх відділів пологових шляхів (особливо рецидиви під час вагітності);
  • зниження імунітету породіллі, посилена крововтрата при пологах;
  • низький соціально-економічний статус пацієнтки.

Згідно із класифікацією післяпологових інфекційних захворювань Сазо­нова – ​Бартельса, існують декілька етапів їх розвитку:

  • інфекція обмежена ділянкою пологової рани – ​післяпологовий ендометрит, післяпологова виразка (на промежині, стінці піхви, шийці матки);
  • інфекція поширилася за межі пологової рани, але залишилась локалізованою в межах малого таза: метрит, параметрит, сальпінгоофорит, пельвіоперитоніт, обмежений тромбофлебіт (метротромбофлебіт, тромбофлебіт вен таза);
  • інфекція поширилася за межі малого таза і має тенденцію до ­генералізації: розлитий перитоніт, септичний шок, анаеробна газова інфекція, прогресуючий тромбофлебіт;
  • генералізована інфекція: сепсис (септицемія, септикопіємія).

Для збільшення ймовірності правильного встановлення діагнозу в пацієнтів із підозрою на генералізовану інфекцію було створено шкалу SOFА (Sepsis Related Organ Fai­lure Assessment) та її спрощену версію – ​qSOFA (quick Sepsis Related Organ Failure Assessment). Ці шкали пізніше були модифіковані для використання в акушерстві (табл.  2,  3).

Наявність двох із трьох балів за шкалою qSOFA у пацієнток із підозрою на інфекцію свідчить про високий ризик летального ­наслідку або ­тривалого перебування у відділенні ­інтенсивної терапії.

Доповідач нагадала, що пріорітетними ознаками сепсису у вагітних/породіль є температурна реакція, рівень С-реактивного білка та лактату. Вона також звернула увагу колег на відносно нові діагностичні біомаркери сепсису – ​прокальцитонін та пресепсин.

Прокальцитонін – ​це поліпептид і неактивний попередник гормону кальцитоніну, що посилено виробляється при запаленні. Він ­допомагає віддиференціювати бактеріальний сепсис від неінфекційних SIRS (systemic inflammatory response syndrome, синдром системної запальної відповіді) і прийняти рішення про початок або припинення антибіотикотерапії. Пресепсин – ​циркулюючий білок, концентрація якого підвищується вже через 1 год після ініціації інфекційного процесу й збільшується в разі розвитку системної інфекції, сепсису та септичного шоку. Показник був відкритий у 2005  році у Японії і є специфічним щодо грампозитивних та грамнегативних мікро­організмів, а також може зростати у разі тяжкої вірусної інфекції.

Основні збудники, що викликають акушерський сепсис:

  • грамнегативні (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Morganella morganii, Pseudomonas aeruginosa та інші ентеробактерії);
  • грампозитивні (Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp.);
  • облігатні анаероби (Bacteroides fragilis, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Lactobacillus spp.).

Професор Ю.В. Давидова зазна­чила, що після оцінки загального стану жінки, у якої є підозри на системну інфекцію, з використанням шкали SOFА слід виконати наступне (схема):

  • упродовж 1 год зробити бактеріальний посів крові (до початку ­призначення антибіотиків);
  • визначити рівень лактату;
  • розпочати проведення інфу­зійної терапії кристалоїдами з розрахунку 30 мл/кг рідини (для підтримання систолічного АТ >65 мм рт. ст.);
  • розпочати антибіотикотерапію препаратами широкого спектра дії.

У якості вазопресорів слід застосовувати норепінефрин через центральний доступ, у разі його не­ефективності – ​гідрокортизон  у дозі 200 мг/добу. Також доцільним є проведення профілактики тромбозу глибоких вен, раннього ентерального харчування та запобігання виникненню гіперглікемії >180 мг/дл.

На вибір антибіотика при лікуванні сепсису має впливати локалізація первинного вогнища інфекції (табл. 4). Однак дедалі частіше зустрічаються випадки резистентності мікроорганізмів до рекомендованих антибіотиків, що пов’язано з ­нераціональним використанням останніх.

Що слід робити у випадку  резистентності до рекомендованих антибіотиків?

У такому разі можливе застосування фіксованих комбінацій антибіотиків. Однією із таких є препарат Грандазол, що містить 2,5 мг/мл левофлоксацину та 5 мг/мл орнідазолу. Лево­флоксацин – ​фторхінолон 3-го  покоління з широким спектром ­протимікробної дії, включаючи грампозитивні, грамнегативні, ан­аеробні та атипові мікроорганізми. ­Левофлоксацин швидко надходить у вогнище запалення й має здатність проникати через бактеріальні біоплівки, що дає можливість застосовувати препарат при хронічних запальних процесах.

Орнідазол – ​антимікробний засіб, похідне 5-нітро­мідазолу. Крім вищеописаного спектра мікроорганізмів препарат здатен впливати також на найпростіші (Balantidium coli, Blastocystis hominis, Trichomonas vaginalis, Trichomonas foetus, Giardia intestinalis і Entamoeba histolytica). Препарат добре переноситься, і, що дуже важливо, до нього доволі рідко розвивається резистентність. Період напіввиведення обох препаратів складає 12-14 год. Застосовувати ­Грандазол слід 1 раз на добу, що значно підвищує комплаєнтс.

Доповідач продемонструвала результати власного дослідження, в якому було відмічено, що ефективність ­призначення Грандазолу в жінок із уродженими вадами серця після кесаревого розтину на фоні анемії I-II  ступенів призводило до повної ерадикації патогенних мікроорганізмів у 95% випадків. Однак препарат протипоказано застосовувати в період вагітності та годування грудьми.

До групи антибіотиків резерву при акушерському сепсисі відноситься тобраміцин. Він є представником групи аміноглікозидів, і має застосовуватись у вагітних лише в разі, якщо користь перевищуватиме ризик від його застосування. Препарат Браксон (тобраміцин) вирізняється високою активністю відносно грамнегативних мікроорганізмів і має виражений синергізм щодо β-лактамних антибіотиків. Це дозволяє використовувати препарат і в якості монотерапії, і в комбінації з іншими антибактеріальними засобами. Браксон може застосовуватись у пацієнтів будь-якого віку, тому випускається у двох дозуваннях (для дітей та дорослих): 40 і 80 мг в ампулі.

Коли слід проводити розродження вагітної із сепсисом?

Відповідаючи на це питання, професор Ю.В. Давидова зазначила, що оскільки наявність сепсису не є безпосереднім показанням до пологів (за винятком випадків хоріо­амніоніту), то рішення про розродження має прийматись індивідуально й залежати від терміну гестації, а також від стану матері та плода. На сьогодні немає жодних доказів того, що пологи покращують стан матері, тому вони мають бути зарезервовані за звичайними акушерськими показаннями після стабілізації стану. У більшості випадків реанімація, яка покращує гемодинаміку матері, ­сприятиме поліпшенню внутрішньоплацентарної перфузії й стану плода.

Які можливі наслідки сепсису в акушерстві?

Згідно з результатами ірландського дослідження, при бактеріє­мії частота передчасних пологів становить 16,8%, що майже у 3 рази перевищує показник у контрольних групах. Серед жінок із ­передпологовою бактеріємією маткового походження 69% мали передчасні пологи.

Які основні заходи допомагають запобігти летальному наслідку в разі акушерського сепсису?

Відповідь на це питання лежить у трьох площинах:

  • виключення затримки надання медичної допомоги при підозрі на сепсис та ескалація допомоги;
  • призначення антибіотикотерапії в 1-шу годину після діагностики септичного стану, яка забезпечить надійне покриття можливих збудників (за даними досліджень, 73% померлих від сепсису отримували неадекватну антибіотикотерапію);
  • раннє залучення консультантів, які мають досвід у галузі інфекційних захворювань в акушерстві, що може прискорити лікування сепсису та сприяти покращенню результатів.

Оскільки вагомою часткою всіх причин сепсису є післяопераційні гній­ні ускладнення, не зайвим буде на­гадати про мікробну деконтамінацію мікроорганізмів перед початком оперативного втручання й перед ушиванням операційної рани. До такої відносять антисептику та хіміотерапію. Говорячи про антисептики, на сьогодні виділяють такі їх види:

  • хімічні елементи та їх похідні (хлор, бром, йод, срібло, цинк та ін.);
  • біоорганічні сполуки (мікроцид, граміцидин, лізоцим та ін.);
  • антисептичні органічні речовини абіо­генної природи (поверхнево-активні речовини – ПАВ, похідні спиртів, фенолів, альдегіди, сульфаніламідні препарати для місцевого застосування та ін.).

Антисептики підвищують проникність клітинної стінки бактерій, денатурують її білки, блокують мікробні ферменти, за рахунок чого досягається бактеріостатичний ефект. Також антисептики здатні підсилювати та пролонгувати ефект антибіотиків.

Найсучаснішими з використовуваних антисептиків є представники іоногенних ПАВ. Ці препарати мають найбільшу антимікробну активність порівняно з іншими представниками даної групи й діють на грампозитивні та грамнегативні бактерії, дріжджові та нитчасті гриби. Типовим представником іонних ПАВ є декаметоксин, що на українському фармацевтичному ринку представлений у вигляді препарату Декасан. Останній здатен інактивовувати екзотоксин збудників, руйнувати їхню структуру та засоби прикріплення (фімбрії, джгутики) і має виражений бактерицидний ефект. Розчином Декасану обробляють ділянку підшкірно-жирової клітковини перед ушиванням операційної рани. Важливою відмінністю від інших антисептиків є здатність Декасану не зв’язуватися в рані з білками (зокрема, з фібрином), завдяки чому він зберігає свою високу антисептичну активність. Підігрівання препарату до 38 °С перед ­застосуванням значно підвищує його ефект. Декасан випускається у флаконах по 100, 200 та 400  мл. Це високоефективний антисептик, який доцільно використовувати для профілактики септичних станів та лікування бактеріальних, вірусних, грибкових і протозойних уражень.

Роль детоксикації у веденні акушерського сепсису

Автор доповіді зауважила, що наступним важливим кроком у лікуванні акушерського сепсису є проведення детоксикаційних заходів. З цією метою найкращим вибором стане використання розчину Реосорбілакт. Цей збалансований розчин не лише забезпечує комплексну фармакологічну дію, а й ­покращує реологічні властивості крові та позитивно впливає на параметри мікроциркуляції, що, у свою чергу, створює сприятливі умови для збільшення ефективності введених антибіотиків. Вже через 12 год від початку застосування Реосорбілакту знижується ступінь вираженості ендогенної інтоксикації. Це досягається шляхом вимивання метаболітів та токсичних продуктів обміну з уражених клітин, тканин і органів, що покращує перфузію останніх. За рахунок цього збільшується об’єм циркулюючої крові, відбувається гемодилюція та зниження концентрації метаболітів у плазмі крові. Усі компоненти розчину ­містяться в ізоосмолярній концентрації, що мінімізує ризик виникнення побічних ефектів.

Висновки

  • Поширеність акушерського сепсису у світовій популя­ції  – 4,4%, а це понад 5-7 млн випадків на рік. Для правильного встановлення діагнозу слід застосовувати клінічні ознаки, лабораторні показники (прокальцитонін, пресепсин) та модифіковані для акушерства шкали qSOFA та SOFA. Після оцінки загального стану жінки, у якої підозрюється системна інфекція, слід впродовж 1 год розпочати антибіотикотерапію препаратами широкого спектра.
  • Грандазол – ​комбінований ан­­ти­бактеріальний препарат, що містить 2,5 мг/мл левофлоксацину та 5 мг/мл орнідазолу. Він швидко надходить у вогнище запалення, має здатність проникати через бактеріальні біоплівки, активний щодо найпростіших.
  • До групи антибіотиків резерву при акушерському сепсисі відноситься тобраміцин (Браксон). Препарат демонструє високу активність відносно грамнегативних мікроорганізмів і має виражений синергізм щодо β-лактамних антибіотиків, що дозволяє використовувати його у комбінації з іншими антибактеріальними препаратами. Браксон випускається у двох дозуваннях: ­­­­­40 і 80 мг в ампулі.
  • У якості детоксикаційного за­со­бу при системній інфекції доцільно використовувати розчин Реосорбілакт. Препарат покращує реологічні властивості крові й позитивно впливає на параметри мікроциркуляції, що зумовлює більш ефективну дію введених антибіотиків. Уже через 12 год від початку застосування Реосорбілакту знижується ступінь вираженості ендогенної інтоксикації.
  • Декасан – високоефективний антисептик, який доцільно використовувати для профілактики септичних станів та лікування бактеріальних, вірусних, грибкових і протозойних уражень.

Підготувала Іванна Садівська

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 4 (36), грудень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

01.05.2020 Акушерство/гінекологія Коронавірусна інфекція (COVID‑19) під час вагітності

Нижченаведені рекомендації надаються в якості ресурсу для медичних працівників Великої Британії; вони засновані на поєднанні фактичних даних, досвіду належної практики та експертних рекомендацій. Пріоритетними напрямками є зниження передачі COVID‑19 серед вагітних і забезпечення відповідного догляду за жінками з підозрою/підтвердженим COVID‑19. ...

01.05.2020 Акушерство/гінекологія Оптимизация медикаментозной терапии воспалительных заболеваний женской репродуктивной системы

Нарушения микробиома играют ключевую роль не только в развитии воспалительных заболеваний женских половых органов, но и в формировании иммунного ответа. Антибиотикотерапия, наряду с уменьшением хронических форм и осложнений воспалительных заболеваний женских половых органов, подавляет гуморальное звено иммунной системы. Применение иммуномодуляторов способствует процессам репарации в клетках организма. Ключевые слова: микробиоценоз урогенитального тракта, антибиотикорезистентность, иммуностимуляторы, эндометриоз, Глутоксим. ...

01.05.2020 Акушерство/гінекологія Аминогликозиды как компонент антибактериальной терапии в гинекологии

В статье изложены общие принципы антибактериальной терапии в гинекологии, приведена современная классификация антимикробных средств. Описаны фармакокинетические свойства, механизм действия, особенности применения препаратов группы аминогликозидов, лекарственные взаимодействия, принципы дозирования, диагностика и коррекция осложнений при использовании. Ключевые слова: антибактериальная терапия, антибактериальные препараты, аминогликозиды, гентамицин, амикацин, тобрамицин, сизомицин, нетилмицин....

01.05.2020 Акушерство/гінекологія Тиболон – ​сучасна терапія постменопаузального синдрому з унікальним профілем безпеки

Близько 50% жінок у перименопаузальному періоді страждають від клімактеричних розладів, пов’язаних зі зниженням продукції естрогенів та згасанням репродуктивної функції. Для компенсації дефіциту статевих гормонів зазвичай призначається менопаузальна гормональна терапія (МГТ), яка має серйозні обмеження у застосуванні. Сучасною альтернативою МГТ для корекції цих розладів, особливо у жінок з масталгією, підвищеною мамографічною щільністю молочних залоз, порушеннями лібідо, настрою та пам’яті є тканиноселективний регулятор естрогенної активності – тиболон. Ключові слова: постменопаузальний синдром, менопаузальна гормональна терапія, тканиноселективні регулятори естрогенної активності, тиболон....