26 березня, 2020
Новини ревматології у 2019 році
Наприкінці минулого року в Києві відбулася науково-практична конференція, організована медичним центром «Клініка сучасної ревматології». Науковий захід був приурочений до відкриття ще двох відділень цього медзакладу (в Києві та Запоріжжі). Головною подією конференції стало обговорення національних рекомендацій 2019 р. щодо менеджменту пацієнтів із системним червоним вовчаком (СЧВ). Крім того, було проведено три майстер-класи для ревматологів, сімейних лікарів та спеціалістів суміжного фаху.
Із привітальним словом до учасників конференції звернувся керівник МЦ «Клініка сучасної ревматології» (м. Київ), к. мед. н. Семен Христофорович Тер-Вартаньян. Спікер відмітив, що основним завданням їхньої клініки є збільшення доступності профільної допомоги населенню, що полягає у профілактиці й боротьбі з різними ревматологічними захворюваннями. Саме тому для нього та колег дуже важливим є постійне вдосконалення своїх знань та водночас обмін як теоретичним, так і практичним досвідом.
Свій майстер-клас д. мед. н., професор Єлизавета Давидівна Єгудіна (МЦ «Клініка сучасної ревматології», м. Київ) присвятила особливостям діагностики та менеджменту осіб із подагрою у практиці сімейного лікаря. Лекторка нагадала авдиторії, що подагра – це захворювання, зумовлене порушенням метаболізму сечової кислоти (СК). Як правило, подагра маніфестує у вигляді гострого або хронічного запалення суглобів та асоційована з метаболічними й кардіоваскулярними захворюваннями. Частіше на подагру страждають чоловіки, пік захворюваності в яких припадає на вік 40‑50 років.
Безсимптомне підвищення рівня СК спостерігається в 5‑18% випадків у загальній популяції, при цьому лише в 5‑20% розвивається подагра, що зумовлено генетичними факторами. У жінок гіперурикемією вважається збільшення вмісту СК >360 мкмоль/л, а в чоловіків – понад 420 мкмоль/л (Neogi et al., 2012). Основними причинами гіперурикемії є надмірна продукція СК та зниження її виведення з організму (Luk et al., 2005). Також зростання розповсюдженості гіперурикемії пов’язане зі зміною раціону харчування, надмірною масою тіла, вживанням алкоголю, збільшенням використання діуретиків тощо.
Існують класифікаційні критерії подагри Американського коледжу ревматологів (ACR) та Європейської антиревматичної ліги (EULAR) 2015 р., згідно з якими діагноз можна встановити шляхом бальної оцінки. При цьому сума балів ≥8 свідчить про достовірність цього діагнозу.
Єлизавета Давидівна зауважила, що тактика лікування подагри передбачає купірування гострої подагричної атаки та лікування гіперурикемії (дієта, уратознижувальна терапія). Для зняття гострого приступу подагри препаратом вибору є колхіцин, який потрібно призначати перорально в початковій дозі 1 мг упродовж перших 24‑36 годин після появи гострого больового синдрому. Також застосовують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та глюкокортикостероїди (ГКС).
Слід зазначити, що основними показаннями до призначення уратознижувальної терапії є (EULAR, 2017):
Дебют подагри у віці менш ніж 40 років за наявності коморбідної патології.
Дуже високий рівень СК (>480 мкмоль/л).
Наявність супутніх захворювань (артеріальна гіпертензія, ниркова недостатність, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність) тощо. При цьому цільовий рівень СК становить <360 мкмоль/л, а у хворих на тяжку тофусну подагру та коморбідну патологію – менш ніж 300 мкмоль/л. Проте тривале підтримання вмісту СК <180 мкмоль/л не рекомендоване через зростання ризику розвитку хвороб Альцгеймера, Паркінсона та бокового аміотрофічного склерозу.
Андрій Михайлович Гнилорибов, д. мед. н., професор, керівник центру клінічних досліджень Клініки сучасної ревматології (м. Київ), поділився новинами, які обговорювалися на зустрічі американських ревматологів торік у листопаді (ACR‑2019, Атланта, США). У межах цього заходу особливу увагу привернули нові перспективи лікування ревматичних захворювань. Зокрема, нещодавно з’явилися позитивні результати клінічних досліджень двох нових препаратів для терапії СЧВ – аніфролюмабу і обінутузумабу.
Аніфролюмаб – препарат людських моноклональних антитіл, специфічних до рецепторів інтерферону α. Ефективність цього лікарського засобу щодо СЧВ вивчали у рандомізованих клінічних дослідженнях ТULIP‑1 i TULIP‑2. На сьогодні Управління з санітарного нагляду за харчовими продуктами та медикаментами США (FDA) має винести рішення щодо впровадження аніфролюмабу в клінічну практику.
Обінутузумаб – гуманізоване моноклональне анти-CD20-антитіло II типу підкласу IgG1. У другій фазі клінічного дослідження NOBILITY було доведено ефективність обінітузумабу в лікуванні СЧВ.
Як зауважив доповідач, новим і вже зареєстрованим FDA препаратом для терапії легеневого фіброзу при системній склеродермії є нінтеданіб. Це низькомолекулярний інгібітор тирозинкінази, який блокує рецептори факторів росту фібробластів та тромбоцитів. Нінтеданіб пригнічує проліферацію, міграцію та трансформацію фібробластів у міофібробласти в легенях хворих на ідіопатичний легеневий фіброз. Також у клінічному дослідженні SENSCIS було підтверджено ефективність даного препарату в лікуванні інтерстиційного фіброзу легень при системній склеродермії.
Не менш цікавими на конгресі були доповіді стосовно особливостей терапії онкологічних патологій у пацієнтів із вже наявними автоімунними хворобами. Так, керівник клінічних досліджень із лікування меланоми та ранньої розробки препаратів (Онкологічний центр Андерсона у Г’юстоні, Техас, США), професор Hussein Tawbi прокоментував, що від 10 до 30% усіх пацієнтів із онкологічною патологією страждають на автоімунні захворювання. При цьому в таких хворих практично не проводять імунотерапію, що пов’язано з підвищеним ризиком прогресування раку.
У 2014 р. в США був зареєстрований препарат ніволумаб для імунотерапії злоякісних новоутворень, таких як меланома, рак легень, кишечника, нирки, печінки тощо, в осіб з автоімунними захворюваннями. Перші результати клінічного дослідження ефекту ніволумабу будуть оприлюднені приблизно через два роки. Зокрема, ймовірна ефективність застосування ніволумабу в пацієнтів з онкопатологією та автоімунними захворюваннями, як-то дерматоміозит, ревматоїдний артрит, СЧВ тощо.
Значну увагу на конференції було приділено обговоренню національних рекомендацій 2019 р. щодо менеджменту осіб із СЧВ.
Детально тематику цього питання представили у доповідях завідувач відділення ревматології Запорізької обласної клінічної лікарні, д. мед. н., професор Дмитро Геннадійович Рекалов, керівник центру ревматології клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), д. мед. н., професор Ірина Юріївна Головач та д. мед. н., професор Єлизавета Давидівна Єгудіна.
Як зазначив д. мед. н., професор Д.Г. Рекалов, офіційна презентація клінічних настанов запланована на 19‑20 березня 2020 р. під час конференції Всеукраїнської асоціації ревматологів України. Фундаментальною основою національних рекомендацій стали класифікаційні критерії Міжнародної організації співпраці клінік системного червоного вовчака (SLICC) 2012 р. та EULAR/ACR 2019 р. Щодо критеріїв SLICC, особливу увагу слід звернути на ознаки ураження шкіри (класичний дискоїдний висип локального або генералізованого характеру, набряклі еритематозні бляшки на тулубі, ураження слизових оболонок тощо) та імунологічні складові, як-от антинуклеарні антитіла (ANA), компоненти комплементу тощо.
Згідно з рекомендаціями EULAR/ACR (2019), ключовим моментом у верифікації діагнозу СЧВ є наявність або відсутність ANA. Якщо у крові їх немає, диференційна діагностика СЧВ надалі вже недоцільна. Додаткові критерії СЧВ (лихоманка, гематологічні зміни і т.д.) було запропоновано оцінювати в балах. Так, наявність ≥10 балів свідчить на користь діагнозу СЧВ.
Безумовно, СЧВ – захворювання з непередбачуваними перебігом, періодами загострення та фіналом. Характерною рисою цієї хвороби є різноманіття клінічних проявів та варіантів перебігу. На жаль, незважаючи на постійне удосконалення та досягнення в лікуванні СЧВ, рівень летальності від його ускладнень достатньо високий. Насамперед це стосується люпус-нефриту, при якому не існує жодного специфічного біомаркера, що міг би допомогти спрогнозувати розвиток недуги. Так, відповідно до результатів дослідження SLICC, навіть за умови призначення адекватної медикаментозної терапії термінальна стадія хронічної хвороби нирок (ХХН) виникала протягом 10 років у 10% пацієнтів із СЧВ (Hanly et al., 2016). При цьому важливими є рання діагностика та контроль протеїнурії як основного маркера ураження нирок. В одному із клінічних випробувань було показано, що досягнення рівня протеїнурії <0,7 г/добу протягом року дозволяє зберегти вміст креатиніну в допустимих межах упродовж семи років (Tamrou et al., 2015). Також у пацієнтів із СЧВ кардіоваскулярний ризик щонайменше у 2‑3 рази вищий, ніж у загальній популяції, що пов’язано з системною васкулопатією.
Після встановлення діагнозу рекомендовано оцінювати СЧВ за допомогою індексу активності захворювання SLEDAI. Зокрема, виділяють п’ять ступенів активності СЧВ:
- немає – 0 балів;
- низький ступінь – 1‑5 балів;
- середній ступінь – 6‑10 балів;
- високий ступінь – 11‑19 балів;
- дуже високий ступінь – понад 20 балів.
Універсальним індексом ураження СЧВ, на думку українських ревматологів, є критерії SLICC. При цьому особливу увагу слід звернути на наявність в анамнезі пацієнта інфаркту міокарда, інсульту, дигітального некрозу тощо. Так, виділяють чотири ступені індексу ураження (SLICC/DI):
- відсутність пошкоджень – 0 балів;
- низький ступінь – 1 бал;
- середній ступінь – 2‑4 бали;
- високий ступінь – понад 4 балів.
При виборі лікувальної стратегії СЧВ важливі персоналізований підхід та орган-специфічна терапія. Призначення ГКС має бути максимально обґрунтованим із метою уникнення розвитку побічних ефектів. Для попередження виникнення люпус-нефриту слід застосовувати цитостатики. Використання ГКС у високих дозах недоцільне, адже це не впливає на появу люпус-нефриту (Mourad et al., 2016).
Детальніше на основних принципах лікування СЧВ зупинилася д. мед. н., професор І.Ю. Головач. На думку лекторки, терапія СЧВ потребує розуміння багатьох аспектів і проявів захворювання, застосування мультидисциплінарного підходу. Крім того, вона має базуватися на спільному рішенні та взаєморозумінні лікаря й пацієнта. У 2014 р. було сформульовано концепцію «Лікування СЧВ до досягнення мети», основними пунктами якої є досягнення клінічної ремісії та низької активності захворювання, а також попередження ураження життєво важливих органів і систем.
Одним із основних терапевтичних заходів при СЧВ є призначення ГКС короткої дії, підтримувальна доза яких не повинна перевищувати 7,5 мг/добу в перерахунку на преднізолон. Слід використовувати мінімально допустиму дозу. З метою мінімізації дози пероральних ГКС можливе внутрішньовенне (в/в) застосування метилпреднізолону, дозування якого залежить від активності хвороби та маси тіла пацієнта. Здебільшого метилпреднізолон в/в призначають по 250‑1000 мг/добу протягом трьох днів, що дозволяє швидко досягти клінічного ефекту та надалі використовувати пероральні ГКС у низьких дозах. За можливості, гормональну терапію варто припинити.
Також усім пацієнтам за відсутності протипоказань рекомендоване призначення гідроксихлорохіну (ГХ) у дозі, що не перевищує 5 мг/кг/добу. Вона мінімізує ризик розвитку ретинопатії, а за умови тривалої ремісії СЧВ може бути зменшена. Важливо, що даний препарат дозволено призначати під час вагітності та періоду лактації.
Як зауважила спікер, при виборі медикаментозної терапії СЧВ важливу роль відіграють імуносупресори (метотрексат, азатіоприн, мікофенолату мофетил). Їх використовують за відсутності ефекту ГХ (у вигляді монотерапії або в комбінації з ГКС) чи можливості зменшити дозу ГКС до підтримувальної. Призначення цитостатика залежить від клінічних проявів хвороби, віку та фертильності пацієнта, а також безпеки й вартості препарату. Крім того, імуносупресори мають бути включені у терапію СЧВ при ураженні життєво важливих органів. Так, циклофосфан використовують у разі тяжкого перебігу СЧВ (ураженні нирок, центральної нервової системи, легень) та відсутності ефекту від застосування інших препаратів даної групи.
Загострення СЧВ необхідно лікувати залежно від ступеня тяжкості ураження органів і за потреби здійснювати корекцію терапії, а саме: збільшувати дозу ГКС, імуномодулювальних засобів, переводити з одного препарату на інший або додавати нові методи лікування.
Про особливості ведення хворих на СЧВ під час вагітності розповіла професор Є.Д. Єгудіна. Відомо, що вагітність може збільшувати активність і частоту загострень СЧВ. Крім того, вагітні жінки, які страждають на СЧВ, мають підвищений ризик внутрішньоутробної затримки розвитку плода, мимовільних абортів та випадків мертвонароджених дітей. У жінок із рецидивами викиднів слід виключити антифосфоліпідний синдром.
Абсолютними протипоказаннями щодо вагітності при СЧВ є наступні стани:
- помірний чи тяжкий перебіг хвороби (особливо загострення люпус-нефриту);
- інсульт протягом останніх шести місяців;
- легенева гіпертензія (систолічний тиск у легеневій артерії >50 мм рт. ст.);
- серцева недостатність ІІІ‑ІV функціонального класу (фракція викиду лівого шлуночка <40%);
- вади клапанів тяжкого ступеня;
- тяжка рестриктивна хвороба легень (форсована життєва ємність легень <50% від норми або <1 л);
- ХХН 4‑5-ї стадії.
Диспансерне спостереження в лікаря-ревматолога потребує принаймні одного візиту вагітної пацієнтки із СЧВ у кожному триместрі гестації та перші три місяці після пологів. Обов’язковими обстеженнями є загальний аналіз крові та сечі, імунологічний аналіз крові (анти-dsДНК, ANA, компоненти комплементу С3 і С4), визначення рівня добової протеїнурії та швидкості клубочкової фільтрації.
Перед призначенням медикаментозної терапії вагітним із СЧВ треба оцінити активність захворювання та співвідношення користі для матері й можливого ризику несприятливого впливу на плід. При цьому не рекомендоване застосування циклофосфаміду та метотрексату через високу ймовірність тератогенної дії (Smyth et al., 2010). Для профілактики загострення СЧВ необхідно призначати ГКС короткої дії у низьких дозах. Вони є відносно безпечними, оскільки переважно метаболізуються в плаценті та майже не проникають у кровоток плода. Високі дози ГКС асоційовані з підвищеним ризиком прееклампсії, артеріальної гіпертензії, гестаційного діабету, а також інфекції плідного міхура.
При СЧВ під час вагітності можна застосовувати ГХ у дозі 200‑400 мг/добу при низькому та середньому ступені активності захворювання. Слід відмітити, що за низького ступеня активності СЧВ рекомендована комбінація низьких доз ГКС (≤10 мг/добу) та ГХ, за високого ж застосовують ГКС по 0,5‑1 мг/кг/добу, а за потреби проводять пульс-терапію та призначають в/в імуноглобуліни або азатіоприн.
Підсумковою на конференції стала доповідь професора Д.Г. Рекалова стосовно патогенетичного підходу і ключових фармакологічних стратегій у терапії остеопорозу. Лектор висвітлив актуальність даної проблеми в сучасній клінічній практиці й ефективні способи немедикаментозної та медикаментозної корекції, профілактики остеопорозу і його наслідків.
Підготувала Людмила Оніщук
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (68), 2020 р.