26 березня, 2020
Бактериальный вагиноз: эволюция терапевтических опций на примере рекомендаций IUSTI
Международный союз по борьбе с инфекциями, передающимися половым путем (IUSTI) – старейшая в своей области международная организация (основана в 1923 году). IUSTI является благотворительной организацией, зарегистрированной в Великобритании, без политической, религиозной или социальной направленности. IUSTI ставит своей задачей достижение международного сотрудничества в борьбе с инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), включая ВИЧ/СПИД.
IUSTI уделяет особое внимание не только медицинским, но также социальным и эпидемиологическим аспектам контроля ИППП. IUSTI включен в Реестр Экономического и Социального Совета ООН и как официальная неправительственная организация имеет статус консультанта Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). О масштабности этой организации свидетельствует тот факт, что IUSTI имеет региональные отделения по всему миру: Европейское, Североамериканское, Латиноамериканское, Азиатско-Тихоокеанское и Африканское.
Поскольку проблема ИППП мультидисциплинарная, то в разработке клинических протоколов IUSTI принимают участие ведущие международные эксперты в области акушерства и гинекологии, урологии, дерматовенерологии, молекулярной биологии, иммунологии, ВИЧ-инфекции, клинической фармакологии и др.
Европейское представительство IUSTI разрабатывает руководства в трех направлениях:
- по методам ведения пациентов или диагностике определенных инфекций (ведение половых партнеров, диагностика ВИЧ и т.д.);
- по диагностике и лечению пациентов со специфическими инфекциями (гонорея, сифилис, ВИЧ и т.д.);
- по менеджменту пациентов с определенным клиническим синдромом, возникающим, в том числе, и на фоне ИППП.
Для гинекологов в первую очередь интересны рекомендации IUSTI по ведению пациенток с вагинальными выделениями, поскольку именно аномальный характер выделений из влагалища является одной из самых частых жалоб при обращении к врачу. Дифференцированный подход к диагностике и тактике ведения таких пациенток является основополагающим для успешной терапии.
Чем же так ценны рекомендации IUSTI?
Согласно регламенту создания рекомендаций IUSTI в их подготовке задействованы ведущие эксперты в своих областях. На начальном этапе работы над рекомендациями проводится поиск и строгий отбор существующих на данный момент исследований по заданной теме в базах Medline, Embase и Кокрановской библиотеки (Кокрановская база данных систематических обзоров, рефератов исследований по оценке эффектов и Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований). Также проводится анализ соответствующих тематике руководств, разработанных Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), ВОЗ, специализированными медицинскими сообществами Великобритании (Британская ассоциация сексуального здоровья и ВИЧ, BASHH). При этом основным требованием является то, что все ключевые рекомендации для диагностики и лечения должны быть оценены по уровню доказательности в соответствии с системой GRADE.
Система GRADE рассматривает силу рекомендаций и качество доказательств в поддержку того или иного метода диагностики и лечения. Уровень доказательности варьирует от I до IV. Так, наивысший уровень доказательности Іа присваивается тем методам диагностики и лечения, эффективность которых была доказана по результатам метаанализа рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). В порядке убывания идут уровень доказательности Ib, когда выводы сделаны на основании результатов как минимум одного РКИ, ІІа – по результатам хорошо спланированных исследований без рандомизации, ІІb – доказательства, полученные по крайней мере по результатам одного хорошо организованного квазиэкспериментального исследования другого типа. III уровень означает, что доказательства получены на основании хорошо спланированных неэкспериментальных описательных исследований: сравнительные, корреляционные и исследования по типу «случай – контроль». Наименьший уровень доказательности IV – присваивается данным, полученным из отчета экспертов или на основании клинического опыта авторитетных опинионов. Сила рекомендаций варьирует от A до C и определяется уровнем доказательности данных: А (Ia, Ib), B (IIa, IIb, III), C (IV).
В 2001 году эксперты IUSTI впервые опубликовали европейские рекомендации по ведению пациенток с вагинальными выделениями, где детально рассматривались бактериальный вагиноз (БВ), вульвовагинальный кандидоз (ВВК) и трихомониаз как наиболее частые причины аномальных вагинальных выделений. Впоследствии данные рекомендации были обновлены (2011) и в последней редакции вышли в 2018 году.
Следует отметить, что внесение конкретной рекомендации по диагностике или лечению базируется на тщательном и строгом отборе исследований, доказывающих эффективность и преимущества таких опций. Так, например, термин «рекомендуемые схемы терапии» в руководстве IUSTI, как правило, имеет уровень доказательности Іа. Это означает, что данный вид диагностики или режим терапии характеризуется самой высокой эффективностью среди возможных при данной патологии.
Как видно, обновление клинических протоколов IUSTI происходит примерно каждые 7‑10 лет, что обусловлено появлением новых научных данных об этиологии, совершенствованием диагностических подходов и постоянным поиском новых, более эффективных схем лечения.
Интересно проследить эволюцию схем и режимов терапии на примере одной из самых частых причин аномальных вагинальных выделений – БВ. Так, до определенного периода времени основным препаратом для лечения данной патологии был метронидазол. С появлением новых научных данных об этиопатогенезе, в частности о значимой роли Atopobium vaginae в развитии данного заболевания и его устойчивости к метронидазолу, cтало понятно, почему применение данного препарата у многих пациенток неэффективно, а также зачастую сопровождается большой частотой рецидивов. В дальнейшем, когда были проведены новые исследования и опубликованы результаты использования для лечения БВ крема клиндамицина, последний был включен в протоколы IUSTI в составе рекомендованных схем на основании доказательств самого высокого уровня и долгие годы считался золотым стандартом терапии. Однако в дальнейшем, анализируя причины высокой частоты рецидивов БВ, ученые отметили наличие резистентности БВ-ассоциированных анаэробных бактерий к клиндамицину, определяемой в 17% случаев при первичном и в 53% – при повторном его применении (Beigi R. H. et al., 2004). Кроме того, на фоне применения данного препарата при лечении БВ возможно развитие ВВК в 12‑24% случаев. Поэтому назрела необходимость разработки новых подходов в лечении БВ, нивелирующих возможную резистентность патогенных микроорганизмов к антибактериальным средствам, а также минимизирующих побочные эффекты от лечения.
Следующий этап поиска более эффективного лекарственного средства ознаменовался тем, что в схемы терапии БВ был внесен деквалиния хлорид. Таким образом, спустя 7 лет, в 2018 году, в арсенале врача имеется уже три возможных варианта местной терапии БВ (рисунок).
Что же послужило основанием для включения нового препарата в терапевтические схемы БВ?
Деквалиния хлорид – четвертичное соединение аммония с широким спектром антимикробной активности в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибов и простейших, которые могут присутствовать во влагалище. В 2018 году деквалиния хлорид был внесен в протоколы IUSTI для лечения БВ вследствие того, что за прошедшие 7 лет были опубликованы результаты двух значимых исследований: G. Lopes dos Santos Santiago et al. (2012) и E. R. Weissenbacher et al. (2011).
В первом исследовании ученые изучали чувствительность A. vaginae к деквалиния хлориду (Флуомизин®). Целью исследования было определение минимальной ингибирующей концентрации (МИК) и минимальной бактерицидной концентрации (МБК) данного антисептика для штаммов микроорганизмов рода Atopobium. Полученные данные позволили сделать вывод о том, что деквалиния хлорид обладает ингибирующим и бактерицидным действием в отношении клинических изолятов А. vaginae в концентрациях, аналогичных клиндамицину и значительно меньших, чем метронидазол. Авторы отметили, что наряду с доказанным широким спектром антибактериальной активности деквалиния хлорида в отношении различных микроорганизмов, ассоциированных с развитием БВ (Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Prevotella spp.), полученные данные относительно чувствительности А. vaginae к деквалиния хлориду подтверждают возможность использования препарата в качестве лечения БВ.
В проведенном E.R. Weissenbacher et al. (2011) слепом РКИ оценивалась сравнительная клиническая эффективность вагинальных таблеток, содержащих деквалиния хлорид (Флуомизин®), с 2% кремом клиндамицина у женщин с БВ. Так, согласно выводам авторов, преимуществами вагинальных таблеток Флуомизин® являются широкий антимикробный спектр, низкая вероятность резистентности, высокая концентрация действующего вещества в очаге инфекции, а также возможность применения во время беременности. Авторы исследования отметили, что лечение вагинальными таблетками, содержащими 10 мг деквалиния хлорида (Флуомизин®), обеспечивает такую же частоту выздоровления при БВ, как и 2% вагинальный крем клиндамицина.
Учитывая авторитетную доказательную базу, эксперты IUSTI внесли в рекомендации деквалиния хлорид в качестве еще одного режима для местной терапии БВ – по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 6 суток.
Таким образом, на сегодняшний день важным аспектом успешности назначаемой терапии является соответствие терапевтическому режиму, указанному специалистами IUSTI в обновленном протоколе 2018 года. При назначении местной терапии бактериального вагиноза врач может выбрать любой режим лечения, учитывая:
1) действующее вещество;
2) форму выпуска – гель, крем или вагинальные таблетки;
3) кратность применения препарата;
4) длительность терапии.
Следует отметить, что деквалиния хлорид в форме вагинальных таблеток 10 мг в течение 6 дней – местный режим лечения бактериального вагиноза в соответствии с последними обновлениями рекомендаций «Менеджмент аномальных вагинальных выделений» (IUSTI, 2018).
Литература
- Sherrard J. et al. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1258/ijsa.2011.011012
- Lopes dos Santos Santiago G., Grob P., Verstraelen H., Waser F., Vaneechoutte M. Susceptibility testing of Atopobium vaginae for dequalinium chloride. BMC Res Notes. 2012 Mar 19;5:151.
- Weissenbacher E. R. et al. A Comparison of Dequalinium Chloride Vaginal Tablets (Fluomizin®) and Clindamycin Vaginal Cream in the Treatment of Bacterial Vaginosis: A Single-Blind, Randomized Clinical Trial of Efficacy and Safety. Gynecol Obstet Invest. 2012; 73(1): 8‑15.
- Sherrard J., Wilson J., Donders G., Mendling W., Jensen J. S. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. Int J STD AIDS. 2018 Nov;29(13):1258‑1272.
Подготовила Мария Арефьева
Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 4 (36), грудень 2019 р.