Дисменорея: принципи менеджменту згідно з постулатами доказової медицини

Дисменорея – ​одна з найбільш поширених гінекологічних патологій, яка може суттєво знижувати якість життя жінок репродуктивного віку. Близько 95% жінок мають прояви епізодичної дисменореї, тоді як у 15% із них дисменорея характеризується тяжким перебігом і може обмежувати повсякденну діяльність.

Дисменорея – ​циклічний патологічний процес, який характеризується появою больового синдрому напередодні або в перші дні менструації. Біль при дисменореї зазвичай має спазматичний характер, локалізується в нижній частині живота й може іррадіювати в ділянку спини, внутрішню частину стегон, пряму кишку та ін. Дисменорея може суттєво погіршувати якість життя, знижувати повсякденну активність, призводити до пропуску роботи або занять у навчальних закладах. Лише у США дисменорея є причиною пропуску близько 600 млн робочих годин щороку, що співвідноситься зі збитками у 2  млрд доларів (Dawood M.Y. et al., 1984). Дослідження A. Bahrami et al. (2017), у якому взяли участь 897 дівчат-підлітків, продемонструвало, що наявність дисменореї асоціюється з депресією, схильністю до агресивної поведінки та розладами сну. До факторів, що прямо корелюють із розвитком дисменореї, відносяться куріння, раннє менар­­хе та обтяжений сімейний анамнез. Дисменорея не асоціюється із тривалістю менструального циклу, проте, як правило, супроводжується менорагією.

Розрізняють первинну (розвивається за відсутності органічних уражень органів малого таза) та вторинну (пов’язана з патологією органів малого таза: ендометріозом, хронічними запальними захворюваннями органів малого таза, міомою тощо) дисменорею. В основі патогенезу первинної дисменореї лежить підвищена продукція простагландинів – ​потужних стимуляторів міометрія з вазоконстрикторними властивостями. Гіперсекреція простагландинів призводить до підвищення тонусу матки й провокує її неритмічні скорочення, що супроводжується розвитком ішемії, гіпоксії та больових відчуттів. У жінок із первинною дисменореєю відзначається підвищення концентрації простагландинів в ендометріальній рідині, при цьому їх концентрація прямо корелює з вираженістю больового синдрому (Karim А.С. et al., 2019). Крім того, надходження великої кількості простагландинів у системний кровотік може сприяти розвитку нудоти, блювання, підвищеної втомлюваності, головного болю та діареї, які супроводжують больовий синдром у жінок із первинною дисменореєю.

Діагностика первинної дисменореї ґрунтується на ретельному аналізі анамнестичних даних (зазвичай маніфестує через 6-12 міс після менархе, супроводжує менструацію або виникає за кілька годин напередодні; тривалість больового синдрому становить 8-72 год) та виключенні органічних уражень органів малого таза під час гінекологічного обстеження. На відміну від первинної, вторинна дисменорея може виникати через багато років після менархе й характеризується больовим синдромом упродовж усього періоду фази менструації. У деяких випадках біль може виникати в лютеїновій фазі менструального циклу й посилюватися з настанням менструацій. Найбільша поширеність вторинної дисменореї спостерігається серед жінок віком 30-40  років.

Розвиток больового синдрому при вторинній дисменореї зумовлений наявністю гінекологічної патології, хоча певною мірою він також спричинений продукцією простагландинів (Härkki P., 2018). При підозрі на вторинну дисменорею необхідне проведення додаткових методів обстеження: загального аналізу крові, бактеріологічних досліджень на інфекції, що передаються статевим шляхом, ПАП-тесту та трансвагінального ультразвукового дослідження. При дуже вираженому больовому синдромі може бути доцільним проведення лапароскопії.

Нестероїдні протизапальні препарати – ​лікування першої лінії у менеджменті дисменореї

Сучасна стратегія лікування жінок із первинною дисменореєю дозволяє суттєво знизити або повніс­тю усунути больовий синдром та симптоми, що його супроводжують (нудоту, блювання, головний біль, діарею тощо). Оскільки в патогенезі первинної дисменореї ключова роль належить гіперпродукції простагландинів, застосування лікарських ­засобів, що інгібують їх синтез, є основою менеджменту даного патологічного стану.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) найчастіше застосовуються в менеджменті дисменореї та є лікуванням вибору в жінок із менструальним болем (Iacovides S. et al., 2014). Застосування препаратів групи НПЗП дозволяє ефективно полегшити прояви дисменореї (рівень доказовості А), сприяє пригніченню активності циклооксигеназ і, відповідно, блокуванню синтезу простагландинів. Застосування НПЗП у менеджменті дисменореї призводить до суттєвого полегшення болю у 80-90% випадків, сприяє зменшенню скоротливості матки та об’єму менструальної крововтрати на 20-30% (Härkki P., 2018).

До представників НПЗП, які були схвалені FDA (Food and Drug Administration, Управління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів США) для застосування при дисменореї, належать диклофенак, ібупрофен, кетопрофен, меклофенамат, мефенамінова кислота та напроксен. Диклофенак натрію – ​золотий стандарт серед НПЗП, який має оптимальні аналгезуючі й протизапальні властивості (Насонова В.А., 2004). Дослідження S. Iacovides et al. (2014) продемонструвало, що застосування диклофенаку натрію у жінок із дисменореєю призводить до успішного полегшення больових відчуттів і є значно ефективнішим порівняно із плацебо.

Переваги застосування диклофенаку натрію у лікуванні дисменореї

Як і інші представники НПЗП, диклофенак натрію пригнічує активність ЦОГ – ​ферментів, що каталізують перетворення арахідонової кислоти на простагландини. Диклофенак натрію інгібує ЦОГ‑1 та ЦОГ‑2, більшою мірою ЦОГ‑2. Порівняно з іншими НПЗП, рекомендованими FDA для лікування дисменореї (зокрема, ібупрофеном та напроксеном), диклофенак натрію меншою мірою пригнічує активність ЦОГ‑1 (Van Hecken A. et al., 2000). Враховуючи важливу роль ЦОГ‑1 у забезпеченні цілісності слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, застосування диклофенаку натрію, відповідно, асоціюється з меншим ризиком розвитку небажаних побічних ефектів. Порівняно з ацетилсаліциловою кислотою, ібупрофеном та метамізолом натрію диклофенак демонструє більш виражений аналгезуючий ефект (Vardanyan R.S. et al., 2006).

Крім прямого інгібування синтезу простагландинів диклофенак натрію знижує простагландин-­індуковану чутливість нервових закінчень і сприяє зменшенню рівня простагландинів у менструальній крові (Paskauskas S. et al., 2011). Водночас виражені протизапальні властивості диклофенаку є результатом не лише пригнічення активності ЦОГ, а й здатності його до гальмування міграції лейкоцитів у вогнище запалення, зниження концентрації інтерлейкіну‑6 та підвищення концентрації інтерлейкіну‑10 (Mahdy  А.М. et al., 2002). Дослідження P. Riihiluoma et al. (1981) продемонструвало, що застосування диклофенаку натрію у жінок із первинною дисменореєю сприяє не лише редукції больового синдрому, а й зменшенню крововтрати під час менструації.

Враховуючи, що застосування диклофенаку натрію у жінок із дисменореєю протягом короткого періоду часу призводить до успішного купірування больового синдрому, його прийом зазвичай добре переноситься й не асоціюється із серйозними побічними явищами (Calis K.А., 2019). Таким чином, диклофенак натрію характеризується вираженими аналгезуючими та протизапальними властивостями при оптимальному профілі безпеки препарату.

Ректальні супозиторії Диклоберл^®– ​препарат вибору в менеджменті дисменореї

Безумовною перевагою диклофенаку натрію, зокрема препарату Диклоберл^® («Берлін-Хемі»), є доступність різних форм випуску: ректальних супозиторіїв, таблеток у кишково-розчинній ­оболонці, капсул пролонгованої дії, розчину для внутрішньо­м’язових ін’єкцій. Зокрема, застосування ректальних супозиторіїв Диклоберл^® сприяє досягненню максимальної концентрації діючої речовини у плаз­мі (C_max) вже через 30 хв і характеризується швидким полегшенням больових відчуттів. При цьому, враховуючи особливості будови та крово­постачання жіночих статевих органів, застосування ректальних супозиторіїв Диклоберл^® дозволяє досягти найвищих локальних концентрацій препарату.

До складу ректальних супозиторіїв Диклоберл® також входить пропілгалат – ​ефір галової кислоти з антиоксидантними, протимікробними, знеболювальними та хіміопротективними властивостями (Becker L., 2007). Ректальні супозиторії Диклоберл^® представлені в дозуваннях 50 та 100 мг. Залежно від вираженості больового синдрому дозу препарату необхідно підбирати індивідуально, початкова доза зазвичай становить 50-100 мг/добу. За необхідності добова доза препарату впродовж кількох менструальних циклів може бути збільшена до максимальної – ​200 мг/добу, при цьому ректальні супозиторії можна комбінувати з іншими формами препарату.

У жінок із первинною дисменореєю прийом НПЗП необхідно розпочати відразу після появи больових відчуттів або за декілька днів до початку очікуваної менструації (Härkki P., 2018). Зазвичай застосування НПЗП протягом 24-48 год дозволяє ефективно усунути прояви первинної дисменореї.

Крім НПЗП для лікування жінок із первинною дисменореєю також можуть застосовуватися комбіновані оральні контрацептиви (КОК), які запобігають овуляції й асоційованому з нею болю та сприяють зменшенню продукції простагландинів у лютеїновій фазі менструального циклу. Застосування КОК можна поєднувати із прийомом ­Диклоберлу, що особливо доцільно в перші місяці після ініціації прийому контрацептивів. Якщо застосування КОК та НПЗП не призводить до покращення стану жінки, необхідно здійснити діагностичний пошук можливих причин вторинної дисменореї та призначити відповідне лікування.

Важливо зазначити, що, згідно з даними А.С.  Karim et al. (2019), чимало жінок із дисменореєю ніколи не застосовували лікарські препарати для полегшення свого стану, що, імовірно, пов’язано з низькою обізнаністю щодо проблеми. Зважаючи на високу ефективність препарату Диклоберл^® у полегшенні проявів дисменореї, необхідно інформувати пацієнток про сучасні можливості ефективного зниження менструального болю. Важливим аспектом профілактики епізодів дисменореї є зміна способу життя, зокрема відмова від куріння та оптимальна фізична активність (Durain D. et  al., 2004). Прогноз у жінок із первинною дисменореєю при застосуванні НПЗП є дуже хорошим, тоді як прогноз при вторинній дисменореї залежить від основного захворювання, яке зумовило розвиток больового синдрому (Karim А.С. et al., 2019).

Таким чином, на сьогодні існують ефективні терапевтичні стратегії менеджменту первинної дисменореї, які дозволяють суттєво покращити якість життя жінок із менструальним болем. Застосування НПЗП є лікуванням першої лінії, яке сприяє усуненню проявів дисменореї у 80-90% випадків. Диклоберл^® – ​препарат групи НПЗП із вираженими аналгезуючими й протизапальними властивостями. Діюча речовина Диклоберлу – ​диклофенак натрію – ​рекомендований FDA до застосування в менеджменті дисменореї, що вказує на високу ефективність та безпечність препарату при лікуванні цієї патології. Наявність різних форм препарату Диклоберл^® дозволяє індивідуально підходити до підбору найбільш адекватних терапев­тичних концентрацій і водночас безпечних для пацієнтки. Застосування Диклоберлу у формі ректальних супозиторіїв при первинній дисменореї дозволяє досягти високих локальних концентрацій та вираженого аналгезуючого ефекту протягом короткого періоду часу. Доведена ефективність, можливість вибору індивідуальних терапевтичних доз, безпечність та якість препарату Диклоберл^® зумовлюють його виняткову цінність у менеджменті дисменореї.

Підготувала Анастасія Козловська

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 4 (36), грудень 2019 р.