27 березня, 2020
Сертаконазол в терапии вульвовагинального кандидоза
Миллионы женщин во всем мире страдают от вульвовагинального кандидоза (ВВК). Причем, по данным исследователей, как минимум один эпизод ВВК в течение жизни отмечается у 75% женщин [1].
Наиболее часто встречается ВВК, вызванный Candida albicans [3]. В то же время в последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты встречаемости ВВК, вызванных Candida non-аlbicans. В этом отношении интересна классификация, предложенная D. Eschenbach, согласно которой выделяют неосложненный и осложненный генитальный кандидоз.
Диагноз осложненного ВВК выставляется при кандидозе, вызванном C. non-albicans [4]. Кроме того, к осложненным относят рецидивирующий ВВК при наличии у женщины более 4 эпизодов заболевания в течение 1 года и при наличии сопутствующих факторов риска (иммуносупрессия, поведенческие факторы риска возникновения ВВК), устранение которых может привести к значительному снижению частоты возникновения симптомов заболевания [5].
Инфекция, вызванная грибами рода Candida, может проявляться в двух формах в зависимости от состояния микробиома влагалища. Выделяют истинный ВВК, при котором единственным возбудителем выступают дрожжеподобные грибы, и сочетание ВВК с бактериальным вагинозом. Во втором случае помимо повышенной концентрации грибов отмечается преобладание в микробиоме облигатных анаэробов. Носительство Candida spp. и выявление дрожжеподобных грибов в отделяемом влагалища в количестве <104 КОЕ/мл при отсутствии симптомов заболевания не является патологией и показанием для лечения, поскольку у 10‑20% женщин имеет место кандидоносительство [8].
Несмотря на значительное количество проведенных исследований и сравнительно глубокую изученность вопроса, ВВК на сегодняшний день остается серьезной проблемой в сфере женского здоровья. Данное состояние оказывает негативное влияние не только на физиологические состояние организма, но и на социальную сторону жизни женщины. Согласно результатам исследования I. Fukazawa Eiko et al. (2019) по оценке качества жизни женщин, в группе пациенток с рецидивирующим ВВК статистически значимо были снижены показатели удовлетворенности состоянием собственного здоровья, физического и психического благополучия, сексуальной активностью, а также обеспеченностью финансовыми ресурсами [9].
Диагностика вульвовагинального кандидоза
Для диагностики ВВК оцениваются данные анамнеза, клинической картины и результаты лабораторных методов исследования. Диагностическая ценность микробиологических методов исследования достигает 95%. Кроме того, в настоящее время широко применяется метод полимеразной цепной реакции с целью выделения возбудителя, а также определения штамма гриба, что особенно значимо в случае генитального кандидоза, вызванного C. non-аlbicans [12, 13].
В клинически неясных случаях, а также при хроническом рецидивирующем ВВК помимо микроскопического следует проводить культуральное исследование для определения видовой принадлежности грибов и их чувствительности к противогрибковым препаратам [14].
Выбор препарата для лечения больных с вульвовагинальным кандидозом
Точная идентификация возбудителя ВВК необходима для выбора лекарственного препарата с целью его эрадикации и устранения симптомов заболевания. Эффективность лечения определяется чувствительностью возбудителя инфекции к лекарственному средству и во многом – хорошей переносимостью препарата.
На протяжении многих лет одним из наиболее часто применяемых препаратов для лечения кандидозов, включая вульвовагинальный, является флуконазол. Однако формирование лекарственной устойчивости к флуконазолу у некоторых дрожжеподобных грибов рода Candida существенно затрудняет лечение данного состояния. Распространенность устойчивых штаммов грибов рода Candida изменяется с течением времени и зависит от многих факторов – от климатических особенностей региона до профиля клинического учреждения, в котором проводится оценка резистентности. Клиницистам при назначении антимикотической терапии необходимо учитывать наличие лекарственной устойчивости у некоторых штаммов Candida к флуконазолу [1].
Эпидемиологические исследования последних лет показали, что практически все женщины с ВВК, вызванным дрожжеподобными грибами рода Candida, устойчивыми к флуконазолу, в анамнезе имели опыт лечения ВВК препаратами флуконазола [16]. Таким образом, поиск новых противогрибковых препаратов, обладающих широким спектром действия и не оказывающих системного влияния на организм, представляется для клиницистов ключевой задачей в решении вопроса терапии ВВК.
Сертаконазол, являясь производным бензотиофена и имидазола, оказывает двойное противогрибковое действие, обладая как фунгистатическими, так и фунгицидными свойствами при применении препарата в терапевтических дозах. Двойной механизм действия препарата обусловлен наличием в его структуре не только имидазолового кольца, но и бензотиофена. Механизм действия сертаконазола связан с ингибированием синтеза эргостерина – компонента клеточной стенки гриба и разрывом плазматической мембраны клетки гриба, что приводит к ее гибели.
С учетом тенденции к увеличению частоты встречаемости ВВК, вызванного C. non-albicans, и частого сочетания ВВК с другими нарушениями вагинального микробиома преимуществом в выборе назначаемого препарата может служить активность сертаконазола не только в отношении патогенных дрожжевых грибов (Candida albicans, Candida spp. и Malassezia furfur), дерматофитов (Trichophyton, Epidermophyton и Microsporium spp.), но и возбудителей, вызывающих инфекционные заболевания кожи и слизистых оболочек, в том числе грамположительных штаммов (Staphylococcus, Streptococcus). Широкий спектр действия препарата и двойное антимикотическое действие обеспечивают минимальный риск развития рецидивов инфекции.
В литературе представлены работы, в которых проводилась оценка терапевтической эффективности сертаконазола в лечении ВВК [17, 18]. В исследованиях участвовали женщины старше 18 лет с клиническими проявлениями генитального кандидоза, которые были подтверждены микроскопическим исследованием. По данным, полученным P. H. Wang et al. (2006), однократное применение сертаконазола было статистически значимо более эффективным по сравнению с троекратным применением эконазола в дозировке 150 мг в течение 3 дней. После 7 дней лечения 95% пациенток, получавших сертаконазол (n=19), отметили полное излечение, в то время как среди пациенток, получавших эконазол, – только 39% (n=18) [18].
Исследование, в котором оценивали активность сертаконазола по сравнению с наиболее часто применяемыми антимикотическими средствами (флуконазол, кетоконазол, фентиконазол, клотримазол и итраконазол) на 94 штаммах клинических изолятов Candida spp., показало, что сертаконазол обладает наиболее выраженным противогрибковым действием, особо подчеркивается его эффективность в отношении C. glabrata [19]. Специалистами из США был изучен противозудный эффект сертаконазола, механизм действия которого связан с повышением уровня простагландина D2, который подавляет высвобождение гистамина [20]. Согласно результатам исследования R. Sur et al., противовоспалительное действие сертаконазола связано с ингибированием высвобождения провоспалительных цитокинов и активацией пути p38-COX‑2-PGE2 [21].
Опыт применения клиницистами сертаконазола в местной терапии неосложненных форм ВВК показал высокую эффективность препарата при назначении в виде вагинальных суппозиториев в качестве монотерапии, а при распространении на кожу вульвы – на фоне приема 2% крема сертаконазола нитрата [22]. Кроме того, в литературе представлен опыт применения сертаконазола в терапии ВВК у беременных женщин. Согласно представленным результатам исследования, в группе беременных, получавших суппозитории сертаконазола, на 3-и сутки лечения 93,3% женщин (n=32) отмечали полное исчезновение субъективных симптомов заболевания, в то время как в группе сравнения обильные выделения из влагалища продолжали беспокоить практически треть беременных (21,4%, n=28) [23]. Следует отметить, что решение о назначении данного препарата беременным принимает врач, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
В исследованиях была доказана высокая эффективность сертаконазола в терапии ВВК, противогрибковое действие которого проявляется, в том числе, у пациенток с резистентностью к другим азолам, а также при сочетании грибковой инфекции с другими вагинальными дисбиозами. Отсутствие системного влияния на организм и двойное противогрибковое действие сертаконазола позволяют применять его в качестве эффективного и безопасного средства в терапии ВВК.
Список литературы находится в редакции.
* Медицинский совет. 2019; (13):94-98. Печатается с сокращениями.