13 січня, 2017
Гранулематоз із поліангіїтом та ураження серцево-судинної системи
Г.В. МостбауерСистемні васкуліти (СВ) є однією з важливих проблем сучасної медицини, що зумовлено тяжкістю їх перебігу, труднощами діагностики та високою смертністю пацієнтів. Гранулематоз із поліангіїтом (ГПА) відносять до АНЦА-асоційованих васкулітів (антинейтрофільні цитоплазматичні аутоантитіла – АНЦА) [35, 59]. Відносно нещодавно прийнято перейменування гранулематозу Вегенера на ГПА [21], що було спричинено необхідністю перегляду класифікації СВ та удосконалення їх термінології, яка могла б найповніше відображати патоморфологічні особливості хвороби [1]. ГПА – це захворювання, діагностика якого є складним завданням унаслідок того, що хвороба уражає численні органи і системи, а початок захворювання може мати неспецифічні симптоми. Характер прогресування симптомів може коливатись від поступового до швидкопрогресуючого, що загрожує життю хворого [66]. Тому важливими є обізнаність лікарів усіх спеціальностей, особливо первинної ланки, щодо особливостей клінічного перебігу ГПА, в тому числі з ураженням серцево-судинної системи (ССС), та надання медичної допомоги пацієнтам з ГПА.
М.Б. ДжусГПА – некротизуюче гранулематозне запалення, при якому в патологічний процес залучаються верхні й нижні відділи респіраторного тракту, та некротизуючий васкуліт судин малого та середнього калібру (капіляри, венули, артеріоли, артерії та вени), що часто поєднується з некротизуючим гломерулонефритом (визначення консенсусу Chapel Hill, 2012) [35]. У 2016 році були опубліковані оновлені рекомендації з ведення хворих з АНЦА-асоційованими васкулітами (15 положень), які висвітлюють сучасні погляди щодо діагностики та лікування таких пацієнтів [89].
Епідеміологія. Поширеність ГПА у країнах Європи становить 5 випадків на 100 тис. населення, з більшою частотою в Північній Європі [28]. Щорічна захворюваність становить 2,1-14,4 випадку на 1 млн населення у Європі [86, 89]. ГПА може розвиватися у всіх етнічних групах, але переважно уражає осіб європеоїдної раси. Чоловіки і жінки хворіють з однаковою частотою, середній вік хворих – 40 років (віковий діапазон – 8-99 років) [29].
Етіологія і патогенез ГПА залишаються значною мірою невідомими [28, 84, 86]. Розглядають роль інфекції, медикаментів та екологічних чинників у виникненні захворювання у генетично схильних осіб [28, 33, 45]. ГПА – це аутоімунне захворювання [28, 33], в основі якого лежать порушення клітинного і гуморального імунітету. Важливу роль у патогенезі ГПА відіграють АНЦА, специфічні до мієлопероксидази й особливо до протеїнази-3 (ПР‑3) [34].
ГПА – особлива модель аутоімунної патології, для якої характерна подвійність запальних реакцій, що патогенетично пов’язані з АНЦА: некротизуючий васкуліт з переважним ураженням судин дрібного і середнього калібру різної локалізації і своєрідне гранулематозне запалення, яке супроводжує некротизуючий поліангіїт, перш за все в органах респіраторного тракту [1]. Некротизуючий васкуліт переважно судин дрібного і середнього калібру, з одного боку, і своєрідна гранулематозна запальна реакція, з іншого, мають неоднаковий ступінь вираженості в різних органах і системах організму. ГПА може розвиватися як генералізоване захворювання з тяжкою поліорганною патологією або як локальний процес з ізольованим ураженням верхніх дихальних шляхів. Після дебюту локальної форми захворювання у подальшому можлива генералізація процесу [1].
Стратифікація ризику. Для проведення стратифікації ризику хворих із вузликовим поліартеріїтом, мікроскопічним поліангіїтом, еозинофільним гранулематозом з поліангіїтом та ГПА Французькою групою з вивчення васкулітів [30] було запропоновано 5 прогностичних факторів ризику (ФР), які становлять так звану п’ятифакторну шкалу (the Five-Factor Score, FFS). Згідно з цією шкалою чотири ФР: вік >65 років, ураження серця, шлунково-кишкового тракту (такі як інфаркт, кровотеча чи панкреатит) і підвищення рівня креатиніну в крові >150 мкмоль/л (кожен з яких оцінюється в 1 бал), пов’язані з несприятливим прогнозом, тоді як п’ятий ФР (ураження ЛОР-органів) асоціюється з кращим прогнозом (відсутність – 1 бал) [30]. Як видно із вищезазначеного, залучення в патологічний процес вісцеральних органів значною мірою впливає на прогноз. Більш сприятливий прогноз для пацієнтів з ГПА із ураженням ЛОР-органів, імовірно, відображає гетерогенність фенотипів цього захворювання.
Клінічні прояви ГПА. У патологічний процес може бути залучений будь-який орган. Крім того, спектр проявів і тяжкість захворювання є гетерогенними [1, 46]. Для ГПА характерна тріада: виразково-некротичні зміни у верхніх дихальних шляхах, трахеї, бронхах; ураження легень та нирок [28, 50]. У патологічний процес залучаються верхні дихальні шляхи, трахея, бронхи, легені, нирки, суглоби, шкіра і м’язи, ССС, шлунково-кишковий тракт, периферична та центральна нервова система, органи слуху та зору [15, 27, 28, 37, 48, 73]. Акронім ELK застосовують при генералізованій формі ГПА (із залученням у патологічний процес Е – ear, nose and throat (ENT); L – lungs; K – kidney) [28].
Уперше ураження серця при ГПА було описано Вегенером у 1936 році [87]. За даними різних авторів, залучення ССС у патологічний процес трапляється у 6-44% випадків ГПА [26, 40, 54, 73]. Однак існують дані літератури і про вищу частоту ураження ССС при ГПА – у 48,6% спостережень [2], у 61% випадків [31] та у 82% хворих, резистентних до індукційної терапії понад 6 міс [53], але слід зазначити, що в дослідженнях брала участь невелика кількість пацієнтів. При ГПА у патологічний процес можуть залучатися як лівий (ЛШ), так і правий шлуночки (ПШ) [53] та всі структури серця: ендокард, міокард, епікард, перикард, клапанний апарат, провідна система серця і великі судини [58] з розвитком різних видів їх ураження. Так, в епікарді часто спостерігається гранулематозне запалення [24, 39], в міокарді – гранулематозне запалення та некротизуючий васкуліт, в ендокарді – запалення з фібриноїдним некрозом і розвиток гранульом на клапанах [24, 63].
При ГПА описаний широкий спектр патології серця: розвиток перикардиту, міокардиту з коронаритом та ішемією міокарда, ендокардиту з формуванням вади серця (недостатність, стеноз) [41, 73, 75]. Окрім того, при ГПА можуть розвиватися порушення ритму та провідності [20, 24, 26, 39, 43, 60], дилятаційна кардіоміопатія [73, 82], тромбоемболічні ускладнення [6, 51], патологія судин середнього та великого калібру [9, 39, 73, 76], серцева недостатність (СН) [4, 53, 54]. На основі вивчення літературних джерел [47] було проаналізовано частоту клінічних проявів і ураження ССС за даними аутопсій при ГПА.
Характеризуючи ураження ССС при ГПА, необхідно звернути увагу на значну кількість субклінічних і безсимптомних форм, що ускладнює своєчасну діагностику [4, 39, 47, 53]. Так, у 59,7% пацієнтів діагностовано субклінічні зміни [2], що узгоджується з даними літератури [39, 41, 53, 75]. Такий перебіг захворювання пов’язаний з підвищеною захворюваністю та смертністю [41, 73, 75].
Відомо, що ураження ССС при ГПА визначається як фактор прогнозування рецидиву [30, 56, 65], несприятливого прогнозу [30, 31, 65], оскільки серцево-судинні ускладнення були другою причиною смерті хворих з ГПА після патології легень [2]. До того ж залучення ССС у патологічний процес при ГПА є сильним предиктором серцево-судинної смертності, і тому стратифікація ризику за допомогою візуалізації серця рекомендується у всіх пацієнтів з АНЦА-асоційованими васкулітами, незалежно від наявності симптомів або змін даних електрокардіографії (ЕКГ). Слід зазначити, що у хворих з ГПА був виявлений взаємозв’язок між сумарною дозою глюкокортикостероїдів (ГК) і розвитком серцево-судинних ускладнень [2].
Перикардит є найчастішим проявом ураження серця при ГПА [18, 26, 50, 75], становить близько 50-55% патології серця при ГПА [53, 54, 73] і є безсимптомним у більшості випадків [73]. Ураження перикарда зазвичай проявляється у вигляді гострого перикардиту, в тому числі й ексудативного [23, 39], який може бути ускладненням ГПА та мати інфекційну чи уремічну природу. У 45,5% хворих, резистентних до індукційної терапії понад 6 міс, спостерігався ексудативний перикардит, тоді як локалізовані потовщення перикарда – у 54,5% випадків [53]. Дані ехокардіографії (ЕхоКГ) показали значну розбіжність частоти ексудативного перикардиту – від 19 до 55% [54, 61]. У літературі є поодинокі дані про можливість розвитку в пацієнтів з ГПА констриктивного перикардиту [70]. Так, описані випадки ексудативного перикардиту з тампонадою серця з переходом у констриктивний перикардит у хворих, яким проводили гемодіаліз із приводу ниркової недостатності [90], та ексудативний перикардит (без ниркової недостатності) з розвитком тампонади серця і порушенням провідності серця (повна атріовентрикулярна блокада – АВ-блокада) з позитивним ефектом імуносупресивної терапії [78]. Описаний випадок розвитку перикардиту та коронариту як перших проявів ГПА [18] з підтвердженням за допомогою біопсії перикарду гранулематозного характеру ураження.
Коронарні артерії уражаються при ГПА з розвитком коронариту [18, 73] – до 50% хворих з патологією ССС [54, 74], який є безсимптомним у більшості випадків [73]. Однак, за даними S.D. Parry і співавт. [63], залучення у патологічний процес коронарних артерій спостерігається рідко і характеризується васкулітом, тромбозом коронарних артерій.
Коронарит при ГПА характеризується некротизуючим гранулематозним запаленням артерій малого та середнього калібру, артеріол, преартеріол, капілярів, венул, що може призвести до тромбозу, фіброзу судин і периартеріїту [85]. Це підтверджують дані, отримані D. Salazar-Exaire і співавт. [74]. Так, при аутопсії були виявлені коронарит та оклюзія лівої коронарної артерії з тромбозом за відсутності атеросклерозу. Дослідники вважають [14, 48, 55], що коронарит, а не атеросклероз призводить до ішемії міокарда при ГПА [14]. Також ішемія міокарда може розвиватися внаслідок оклюзії коронарних артерій малого та середнього калібру [48]. Слід зазначити, що спостерігався регрес симптомів під впливом імуносупресивної терапії [14, 55].
За даними дослідження [22], у пацієнтів з ГПА реєстрували підвищений ризик розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС) значною мірою у зв’язку з відносно високою частотою гострого інфаркту міокарда (ГІМ). Описані випадки стабільної стенокардії [14], нестабільної стенокардії [47], ГІМ [63, 74, 75] у хворих з ГПА за відсутності атеросклерозу коронарних артерій. Згідно з результатами дослідження [2] у 11,6% пацієнтів з ГПА спостерігались ознаки ураження коронарних артерій. Звертає на себе увагу висока поширеність стенокардії – 9,4%, а частота ГІМ становила 2,2%.
У низці досліджень часто виявляли безсимптомний перебіг коронариту з розвитком безбольового ГІМ [41, 63, 75], що може призводити до збільшення смертності. Тому важливим є обстеження ССС у хворих з ГПА, навіть за відсутності симптомів. Описаний ГІМ з елевацією сегмента ST у ділянці нижньої стінки ЛШ у молодого пацієнта, у якого згодом розвинулися симптоми ГПА та виявлені його серологічні ознаки. За результатами коронаровентрикулографії, гемодинамічно значущого атеросклеротичного ураження коронарних артерій не було зареєстровано, а виявлено оклюзію коронарних артерій дрібного та середнього калібру внаслідок васкуліту, тромбозу [41]. Це вказує на те, що коронарит може розвиватися у дебюті захворювання і тому необхідно проводити обстеження ССС у пацієнтів з уперше виявленим ГПА. Описаний випадок у молодого пацієнта, якому проводили агресивну імуносупресивну терапію, але при цьому в нього виник коронарит з розвитком ГІМ і летальним кінцем [74].
У літературі є дані про те, що для ГПА не характерний прискорений розвиток атеросклерозу, на відміну від інших системних васкулітів [14]. У більшості випадків ГПА атеросклеротичного ураження коронарних артерій не було зареєстровано. Це відображає той факт, що коронарит і тромбоз коронарних артерій характерніші для ГПА [14, 74], аніж атеросклеротичне ураження коронарних артерій.
Однак є дослідження, результати яких можуть свідчити про прискорений розвиток атеросклерозу при ГПА: було виявлено збільшення товщини комплексу інтима-медіа сонних артерій, а також підвищені рівні С-реактивного білка (маркера системного запалення), матричних металопротеїназ (MMPs, MMP‑3, MMP‑9) та ендогенного тканинного інгібітора матричних металопротеїназ (TIMP‑1) як маркерів ремоделювання судин [17]. G. Chironi і співавт. [13] відзначили статистично достовірне збільшення частоти виявлення атеросклеротичних бляшок у сонних артеріях пацієнтів з васкулітом (58%) порівняно з контрольною групою (33%), незалежно від серцево-судинного ризику за шкалою SCORE і рівня С-реактивного білка. Дослідники зробили висновок про більше значення активності імунозапального процесу, а не традиційних ФР у розвитку атеросклерозу при ГПА.
Міокардит [26, 73] діагностують у 25% пацієнтів за даними аутопсій [24]. Основним механізмом міокардиту є гранулематозне запалення [47]. Описаний розвиток гострого міокардиту у 22-річної пацієнтки з нещодавно встановленим діагнозом ГПА, яка поступила зі скаргами на біль у грудній клітці та задишкою. На ЕКГ були виявлені елевація сегмента ST та інверсія зубця Т, рівень тропоніну Т був підвищений. Проводили диференційний діагноз між гострим коронарним синдромом і гострим міокардитом. Діагноз гострого міокардиту був підтверджений за даними ендоміокардіальної біопсії. На тлі терапії ГК і ритуксімабом спостерігали регресію симптомів ураження серця [57]. За даними дослідження [53], у 54,5% пацієнтів (6 хворих), резистентних до індукційної терапії понад 6 міс, було діагностовано міокардит. При проведенні допплер-ЕхоКГ у всіх хворих фракція викиду (ФВ) ЛШ становила >50% та реєстрували більший індекс маси міокарда ЛШ, що частково можна пояснити наявністю набряку міокарда. За даними магнітно-резонансної томографії (МРТ) серця у пацієнтів із міокардитом виявляли більшу кількість сегментів ЛШ з пізнім підсиленням сигналу гадолінієм (5,2±3,4 проти 1,0±1,2, р=0,03) у субепікардіальному, середньому і субендокардіальному шарах міокарда ЛШ і вільної стінки ПШ та частішу діастолічну дисфункцію ЛШ при допплер-ЕхоКГ (5 порівняно з 0, р=0,02), ніж у хворих без міокардиту [12]. За даними дослідження [23], у хворого з ГПА було діагностовано міоперикардит. Слід зазначити, що регресія симптомів міоперикардиту була досягнута після 3 міс лікування ГК та циклофосфамідом і ритуксімабом [10].
У пацієнтів з ГПА можливий розвиток гранулематозного ендокардиту, який було підтверджено при аутопсії [19], хоча клінічно значуще захворювання трапляється рідко. Описаний ендокардит із залученням мітрального й аортального клапанів [62]. Механізм змін клапанів при ГПА до кінця не з’ясований, але гістологічні дані підтверджують гранулематозне ураження, яке асоційоване з аутоімунним запаленням, що призводить до формування унікальних утворень [8, 32, 40, 68], котрі можуть імітувати вегетації (vegetation-like lesions), характерні для інфекційного ендокардиту; міксоїдної дегенерації клапанів і підклапанних структур [62] та потовщення стулок клапанів [11, 40].
У літературі є повідомлення про розвиток дилятаційної кардіоміопатії у хворих з ГПА [73, 82]. Слід відзначити випадок дилятаційної кардіоміопатії у 35-річного пацієнта з тяжкою бівентрикулярною СН та ФВ ЛШ 10%. Через 4 міс імуносупресивної терапії реєстрували підвищення ФВ ЛШ до 29% і зменшення проявів СН (II функціональний клас – ФК за NYHA) [82].
Серед порушень серцевого ритму можуть траплятись надшлуночкові тахіаритмії [24, 26, 39, 73], описаний випадок розвитку поліморфної шлуночкової тахікардії [60]. Їх виникнення часто пов’язують з міокардитом [26], гранулематозним ураженням синусового вузла чи ушкодженням вегетативної нервової системи [67].
Залучення в патологічний процес провідної системи серця при ГПА є рідкісним. Порушення провідності може розвиватися внаслідок формування гранульом у провідній системі серця [54] і міокардиту [26]. Найчастіше реєструвались АВ-блокади [20, 54, 73, 78, 88], більшість з яких потребували імплантації штучного водія ритму [20], але описані випадки повної АВ-блокади з позитивним ефектом імуносупресивної терапії [78, 88].
Дані дослідження [51] показали підвищений ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з ГПА (глибокі венозні тромбози чи тромбоемболії легеневої артерії): їх частота становила 7,0 на 100 людино-років (95% довірчий інтервал (ДІ): 4,0-11,4), що підтверджують дані дослідження [6].
Ураження судин великого калібру не є характерним для ГПА [76]. Однак описані випадки розвитку аневризми артерій великого та середнього калібру: дуги аорти, підключичної артерії, артерій печінки, нирок і лівої артерії шлунка [76], а також аортиту [73], аневризми черевної аорти, її дисекції та периаортиту [9]. За даними дослідження P. Korantzopoulos і співавт. [39], ураження судин великого калібру може проявлятися стенозуючим васкулітом, їх аневризмами, дисекцією аорти, розривом аорти, аортальною регургітацією.
За даними T. Miszalski-Jamka і співавт. [53], у більшості хворих з ураженням серця спостерігали безсимптомний перебіг СН і тільки у 2 пацієнтів (18%) були прояви СН II-III ФК за NYHA, а згідно з результатами дослідження [4] СН розвивалась у 7,9% пацієнтів. У літературі є повідомлення про розвиток систолічної [54, 61, 73, 82] та діастолічної [4, 53] дисфункції ЛШ.
Американською колегією ревматологів (ACR) у 1990 році були запропоновані діагностичні критерії ГПА (табл.) [42], які насправді є лише класифікаційними критеріями і потребують перегляду та оновлення.
Встановити діагноз ГПА дає змогу наявність у хворого 2 і більше з 4 критеріїв із чутливістю 88,2% і специфічністю 92,0%. Біопсія відіграє вирішальну роль у діагностиці цього захворювання.
Обстеження хворих з ГПА має бути спрямованим на підтвердження діагнозу, виключення вторинних васкулітів, оцінку залучення у патологічний процес органів і тяжкості захворювання [59].
Діагностика ґрунтується на оцінці клінічних даних, серологічних тестів на виявлення АНЦА і гістологічному дослідженні біоптатів [23, 28, 89]. При останньому виявляють класичну тріаду гістологічних змін – васкуліт, некроз і гранулематозне запалення [28, 46]. Так, у спільних рекомендаціях Європейської протиревматичної ліги, Європейської асоціації нирок та Європейської асоціації діалізу і трансплантації з діагностики та лікування АНЦА-асоційованих васкулітів (EULAR/ERA-EDTA, 2016, положення 2) сказано: гістопатологічні дані наявності васкуліту, такі як малоімунний гломерулонефрит чи некротизуючий васкуліт будь-якого органа залишаються золотим стандартом діагностики чи рецидиву захворювання [89].
Високоспецифічним є виявлення у пацієнтів з ГПА АНЦА [27, 28, 37, 48]. Так, за даними досліджень, у 90-98% хворих були виявлені АНЦА [27, 48], що підтверджують дані дослідження [37]. Для ГПА найбільш характерним є виявлення АНЦА до ПР‑3, значно рідше – перинуклеарних (менш ніж у 20% пацієнтів) [28]. Необхідно зазначити, що виявлення АНЦА не є обов’язковим критерієм для встановлення діагнозу ГПА у випадках, коли наявні клінічні та гістологічні дані [45].
На ЕКГ найчастіше визначались зміни зубця Т – у 18,1% пацієнтів і ознаки гіпертрофії міокарда ЛШ – у 14,5% хворих; рідше виявлялись передсердна екстрасистолія – у 7,2% випадків, шлуночкова екстрасистолія – у 5% хворих, АВ-блокади – у 4,3% пацієнтів [4].
За даними ретроспективного дослідження, проведеного за участю 85 пацієнтів з ГПА, зміни при проведенні ЕхоКГ були виявлені у 86% хворих, але асоціювались з ГПА – у 36%. Ексудативний перикардит, регіональні порушення руху стінок ЛШ і систолічна дисфункція ЛШ були виявлені у 9, 65, 50% випадків відповідно.
МРТ серця забезпечує всебічну, точну оцінку функції, структури серця та його патології, у тому числі міокардиту [53, 71], перикардиту [53, 70, 73].
Диференційний діагноз ГПА проводиться з різноманітними захворюваннями, починаючи з інфекційних (грибкові, бактеріальні, в тому числі спричинені мікобактеріями), іншими васкулітами, включаючи пурпуру Шенлейн-Геноха, туберкульоз, саркоїдоз, синдром Бехчета, злоякісні пухлини тощо [28, 73].
Принципи лікування. Основою терапії ГПА є призначення імуносупресорів (циклофосфамід, метотрексат, мофетил мікофенолат, азатіоприн) і ГК [28, 46, 59]. Схема призначення і вибір імуносупресорів залежить від клінічного варіанта цього захворювання. Дані досліджень RAVE [81] і RITUXVAS [36] показали, що застосування моноклональних антитіл (ритуксімабу) не поступається за ефективністю циклофосфаміду для індукції ремісії при резистентному до циклофосфаміду ГПА [46].
Окрім цієї терапії, при ураженні серця рекомендовано призначення інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, β-адреноблокаторів, діуретиків, антитромботичних та антиаритмічних засобів і в разі показань – імплантація штучного водія ритму [49].
Дані літератури щодо ураження серця та ефекту імуносупресивної терапії, що включала циклофосфамід, дещо обмежені та суперечливі. У деяких випадках імуносупресивна терапія була ефективною до повного регресу ураження серця [14, 57, 78]. Однак описаний випадок у молодого пацієнта, якому проводили агресивну імуносупресивну терапію з позитивним ефектом, але при цьому розвинувся коронарит з розвитком ГІМ і летальним кінцем [74].
Критерії ефективності лікування включають позитивну динаміку клінічних і лабораторних показників. Активність захворювання оцінюють за допомогою Бірмінгемського індексу активності васкуліта, адаптованого до хворих із гранулематозом Вегенера (BVAS/WEG) [16, 80]. Про персистенцію активності ГПА йдеться у випадках, коли наявні клінічні прояви захворювання, але відсутні ознаки їх наростання впродовж останніх 28 днів з моменту попереднього огляду хворого. Оцінка ушкоджень органів і систем проводиться за допомогою індексу васкулітного ушкодження (Vasculitis Damage Index, VDI) [44], а ступінь (стадія) захворювання – індексу ступеня захворювання (Disease Extent Index, DEI) [16].
За даними дослідження [5], ремісія була отримана у 81,5% пацієнтів після індукційної терапії (медіана часу становила 4 міс), а рецидиви виникали у 54,7% хворих на ГПА. Однак, за даними S. Kamali і співавт. [37], після досягнення ремісії рецидиви спостерігались у 25% випадків із середніми BVAS 6,5+/-2,3 (4-11). Остаточний f-VDI був вищий у пацієнтів, у яких розвивались рецидиви (6+/-3 проти 3,8+/-2,1, p=0,03).
Прогноз. Хоча прогноз хворих значно покращився впродовж останніх десятиліть, однак для ГПА, як і раніше, притаманна висока смертність [5]. За відсутності лікування ГПА є фатальним захворюванням – 82% пацієнтів помирають протягом року [28], у разі застосування сучасних схем лікування виживаність становить близько 75% упродовж 5 років [64], що підтверджують дані дослідження [5], згідно з якими, дво- і п’ятирічна загальна виживаність пацієнтів становила 88 і 74% відповідно, а патологія ССС була найчастішою причиною летальних випадків. За даними дослідження C. Pierrot-Deseilligny Despujol і співавт. [65], ризик смерті був вищим у пацієнтів з переважно судинною формою порівняно з хворими з гранулематозною формою ГПА (відношення шансів 3,5; 95% ДІ: 1,1-11,4), а 5-річна частота рецидивів становила 49%. За допомогою багатофакторного аналізу були виявлені незалежні предиктори рецидиву: ураження ССС, виявлення АНЦА і старший вік [65]. Загальна смертність пацієнтів із ГПА з ураженням серця становить 15-45% [61, 73]. Ці дані демонструють, що хворих із ГПА необхідно обстежувати для раннього виявлення патології ССС.
Отже, ГПА є мультисистемним захворюванням, рання діагностика якого є складним завданням у зв’язку з первинними неспецифічними симптомами. Це призводить до відтермінування лікування, що погіршує прогноз таких хворих. ГПА є захворюванням, при якому спостереження і лікування мають проводитися кількома спеціалістами. Цілеспрямований пошук ураження верхніх і нижніх дихальних шляхів, нирок, а також регулярну оцінку стану ССС (включаючи ЕКГ, ЕхоКГ), необхідно проводити всім хворим з ГПА, навіть за відсутності симптомів, оскільки рання діагностика ГПА має першочергове значення для поліпшення прогнозу з раннім призначенням активної тривалої патогенетичної терапії ГПА, а вибір терапевтичної стратегії залежить від форми ГПА.
Список літератури знаходиться в редакції.