10 січня, 2017
Как повысить эффективность лечения АГ в Украине: новый опыт, новые возможности
Неудовлетворительный контроль артериального давления (АД) по-прежнему остается одной из главных причин высокой сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности во всем мире и в Украине. Между тем улучшение контроля этого показателя в популяции больных артериальной гипертензией (АГ) приводит к значимому снижению сердечно-сосудистого риска: так, снижение АД на 20 мм рт. ст. обусловливает уменьшение риска развития осложнений на 40% (D. Ettehad et al., 2016). Новые возможности в достижении целевых уровней АД, в том числе у «сложных» пациентов, обсуждались на одном из научных заседаний XVII Национального конгресса кардиологов Украины (21-23 сентября, г. Киев).
Ректор ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» (ДМА), академик НАМН Украины Георгий Викторович Дзяк отметил, что в реальной клинической практике приблизительно две трети пациентов с АГ не достигают целевых уровней АД и остаются незащищенными от осложнений данного заболевания, среди которых наиболее частым и тяжелым является инсульт. Именно высокая заболеваемость инсультами свидетельствует о неудовлетворительном контроле АД в популяции. Это подтверждают результаты клинических исследований, в частности крупного исследования HONEST, в котором продемонстрирована взаимосвязь уровня утреннего систолического АД (САД) и риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Двухлетнее наблюдение за более чем 21 тыс. пациентов показало, что инсульты возникали чаще коронарных событий при плохо контролируемой АГ (Kario et al., 2016).
Украина – среди стран с неудовлетворительным контролем АД, о чем свидетельствует высокая частота смерти от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Если обратиться к многочисленным причинам плохого контроля АД в украинской популяции, то, безусловно, большое значение имеют организационные моменты и отсутствие целостной стратегии управления качеством предоставления медицинской помощи, однако нельзя сбрасывать со счетов и недостаточную работу врачей с пациентами, и инертность специалистов в отношении применения современных методов лечения. В Украине многие врачи обладают достаточным уровнем знаний в области диагностики и лечения АГ, и выявляемость данного заболевания за последние годы существенно увеличилась. Тем не менее настойчивость, формирование партнерских отношений с пациентами, обеспечение их высокой приверженности к терапии – это те моменты, над которыми следует еще много работать. Важнейшим пунктом на пути к улучшению контроля АД является и выбор антигипертензивных препаратов, которые должны соответствовать современным требованиям в отношении эффективности и безопасности. В числе требований, предъявляемых на современном этапе к антигипертензивным препаратам, в первую очередь следует обратить внимание на длительное и стабильное действие (≥24 ч), которое сегодня оценивается по соотношению T/P (trough/peak ratio – отношение минимального антигипертензивного эффекта к максимальному). Оптимальным считается соотношение Т/Р >50%, именно при этом условии препарат может быть рекомендован для однократного применения в течение суток. Кроме того, препараты должны обладать способностью предупреждать или замедлять поражение органов-мишеней (головного мозга, сердца, почек) и благоприятным профилем безопасности. Особую актуальность сегодня приобретает также доступность препаратов для большинства пациентов.
Однако даже если выбор сделан в пользу препарата, отвечающего перечисленным требованиям, в большинстве случаев невозможно достигнуть эффективного контроля АД и достаточного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений без назначения комбинированной терапии. Это отражено и в международных рекомендациях по лечению АГ, в которых указывается, что примерно треть пациентов с АГ высокого и очень высокого риска и 41% пожилых больных АГ нуждаются в назначении трех антигипертензивных средств. Основой комбинированной антигипертензивной терапии должен служить блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), который составляет оптимальные комбинации с антагонистом кальция или диуретиком. В настоящее время на фармацевтическом рынке появились не только двух-, но и трехкомпонентные фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов, что открывает новые возможности в обеспечении удобства длительного лечения и, следовательно, приверженности к нему больных. Для украинских пациентов важно, что такая комбинация уже производится в нашей стране и имеет оптимальные ценовые характеристики. Речь идет о фиксированной комбинации валсартана (160 мг), амлодипина (5 или 10 мг) и гидрохлортиазида (12,5 мг) – препарате Тиара Трио®. Все три компонента этой комбинации являются одними из лучших представителей своего класса, имеют широкую доказательную базу эффективности и безопасности в лечении АГ и профилактике осложнений и соответствуют всем современным требованиям, предъявляемым FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США) к антигипертензивным препаратам. Из зарегистрированных в Украине тройных комбинаций на основе блокаторов РААС на сегодняшний день только комбинация валсартан + амлодипин + гидрохлортиазид имеет утверждение и одобрение FDA.
Валсартан – широко применяемый во всем мире блокатор рецепторов ангиотензина ІІ (БРА), доказательная база которого включает исследования с участием пациентов с АГ, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом. Индекс Т/Р валсартана составляет 66%, таким образом, стабильный контроль АД на протяжении суток при однократном приеме этого препарата, особенно в комбинации с другими средствами, можно обеспечить практически у всех пациентов с АГ.
Валсартан обладает всеми «классовыми» преимуществами БРА: стабильным антигипертензивным эффектом при однократном приеме, «плавным» началом действия, способностью оказывать выраженные органопротекторные эффекты, благоприятным профилем безопасности, положительным влиянием на углеводный и липидный обмен, прекрасной переносимостью. Таким образом, валсартан – оптимальная основа для комбинированной антигипертензивной терапии. Включение в комбинацию амлодипина и гидрохлортиазида означает не только влияние на многочисленные патогенетические звенья АГ и усиление антигипертензивного действия, но также суммирование органопротекторных эффектов терапии. Кроме того, риск развития побочных эффектов амлодипина (отеки лодыжек) и гидрохлортиазида (влияние на метаболические показатели) при использовании в комбинации с блокатором РААС минимизируется.
Важно, что клиническая эффективность комбинации валсартана, амлодипина и гидрохлортиазида доказана в рандомизированных клинических исследованиях
Ex-FAST, Ex-STAND и восьминедельном двойном слепом многоцентровом исследовании с параллельными группами, проведенном E.D. Deeks и соавт.
Недавно в Украине также было проведено многоцентровое исследование с использованием данной комбинации (препарат Тиара Трио®). О результатах этого исследования рассказала в своем выступлении профессор кафедры внутренней медицины 3 ДМА МЗ Украины, доктор медицинских наук Татьяна Владимировна Колесник.
Открытое исследование по оценке эффективности препарата Тиара Трио® в лечении пациентов с гипертонической болезнью II стадии, 2-3 степени было проведено совместно сотрудниками кафедры внутренней медицины 3 ДМА, отдела гипертонической болезни ННЦ «Институт кардиологии им. М.Д. Стражеско» НАМН Украины и ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины».
Эффективность препарата Тиара Трио® («Фармацевтическая фирма «Дарница») сравнивалась с таковой оригинального препарата Ко-Эксфорж (Novartis Pharma Stein AG). В исследование были включены 90 пациентов (большинство мужчин, средний возраст – 67 лет) с избыточной массой тела и 10-летним анамнезом АГ.
Исследуемые препараты больные принимали по 1 таблетке 1 раз в сутки независимо от приема пищи в течение 28 дней. В исследовании использовались современные критерии оценки эффективности лечения АГ, и с этой целью определялись уровни АД при офисном и домашнем измерении, суточный профиль и вариабельность АД по данным суточного мониторирования АД (СМАД) и уровень центрального АД (ЦАД).
Уже после первого месяца лечения у пациентов обеих групп был достигнут выраженный и стойкий антигипертензивный эффект. По данным СМАД, через 1 мес снижение САД на протяжении суток в группах пациентов, принимавших Тиара Трио® и оригинальную комбинацию, было одинаковым и составило 29 мм рт. ст. (дневное снижение – 31,56 мм рт. ст., ночное – 26,42 мм рт. ст). Что касается уровня диастолического АД (ДАД), то его снижение за сутки составило 17,98 мм рт. ст. (днем – 19,5 мм рт. ст., ночью – 15,15 мм рт. ст).
Показано также, что у пациентов обеих групп достоверно уменьшались уровень ЦАД и скорость распространения пульсовой волны (СРПВ). Это важные данные, если учитывать, что ЦАД и СПРВ рассматриваются сегодня как маркеры сердечно-сосудистого риска. Продемонстрировано, что увеличение ЦАД на 10 мм рт. ст. в большей степени влияет на риск сердечно-сосудистой смерти, чем аналогичное повышение брахиального САД (K.L. Wang et al., 2009). Поскольку в исследование были включены пациенты с уже пораженными сосудами (СРПВ = 11,34 м/сек‑1),
то можно сделать вывод, что препарат Тиара Трио® в течение достаточно короткого времени обеспечивает улучшение упруго-эластических свойств крупных артерий, снижая СРПВ до 10,48 м/сек‑1. Данный эффект наряду со снижением брахиального АД и ЦАД обеспечивает дополнительный вклад в уменьшение сердечно-сосудистого риска.
По данным исследования, целевой уровень АД был достигнут у 81,4% пациентов, принимавших препарат Тиара Трио®; снижение САД на ≥10 мм рт. ст. и ДАД на ≥5 мм рт. ст. наблюдалось у 97,7% пациентов. Эти данные оказались сопоставимыми с таковыми в группе больных, получавших оригинальную тройную комбинацию. Количество случаев возникновения побочных эффектов (2 случая) на фоне приема препарата Тиара Трио® не превысило таковое в группе сравнения. В обоих случаях не требовалась отмена препарата. В последующем возникшие нежелательные явления самостоятельно устранились. Терапия препаратом Тиара Трио® оценена исследователями как эффективная и безопасная. Таким образом, препарат Тиара Трио® является терапевтически эквивалентным оригинальному препарату Ко-Эксфорж.
Докладчик отметила, что наличие в Украине тройной антигипертензивной комбинации отечественного производителя, обладающей такой же терапевтической эффективностью, как и оригинальная, но при этом более доступной по цене, является важной информацией для врачей и пациентов. Использование трехкомпонентной комбинации антигипертензивных средств позволит достигать целевого уровня АД у пациентов с неудовлетворительным контролем на фоне применения двойных комбинаций.
Согласно данным популяционного исследования, проведенного в городе Днепр, 46% жителей города в возрасте 30-70 лет имеют АГ (тогда как, по данным официальной статистики, эта цифра не превышает 32%). При этом эпизодический прием антигипертензивных препаратов осуществляют 43% пациентов, а 10% – принимают препараты курсами. Однако даже при регулярном лечении целевой уровень АД достигается только в 19% случаев. С учетом общего количества городского населения АД на фоне регулярной терапии снижается до целевых уровней только у 13,8% больных АГ. Очевидно, что даже в крупном городе с хорошей научной и клинической базой, при обеспечении достаточным количеством квалифицированных кадров и диагностическим оборудованием контроль АД остается неудовлетворительным.
Для изменения ситуации необходимо научить врачей пользоваться всеми инструментами, которые имеются у них в руках, убедить уделять больше внимания больным АГ для предотвращения их перехода в группу пациентов-инвалидов. Самые простые меры – самоконтроль АД с ведением дневника, совместная оценка сердечно-сосудистого риска, упрощение схем и оптимизация режима лечения, назначение эффективных и одновременно доступных анигипертензивных комбинаций в итоге приблизят нас к главной цели – снижению смертности от сердечно-сосудистых осложнений, которые часто развиваются на фоне неудовлетворительного контроля АД.
Подготовила Наталья Очеретяная