Конгрес Європейського товариства кардіологів з серцевої недостатності-2016. Огляд матеріалів

09.12.2016

21-24 травня у Флоренції (Італія) відбувся Конгрес Європейського товариства кардіологів (ЄТК) із серцевої недостатності (СН), який проходив спільно із Третім світовим конгресом з гострої СН. За масштабами участі та насиченістю наукової програми цьогорічний конгрес став рекордним: 6 148 учасників з понад 103 країн світу, 108 наукових сесій, понад 2000 доповідей за результатами нових досліджень.
Центральною подією, якій була присвячена окрема сесія, стала публікація клінічних рекомендацій ЄТК з діагностики та лікування гострої і хронічної СН. Пропонуємо читачам ознайомитися з деякими матеріалами конгресу.

Нові діагностичні підходи та прогнозування перебігу СН
На конгресі були представлені результати рандомізованого контрольованого дослідження IMPEDANCE-HF,
­ у якому ізраїльські науковці (M. Shochat і співавт.) ­вивчали можливості застосування нового неінвазивного методу моніторування легеневого імпедансу (ЛІ) для прогнозування повторних госпіталізацій з приводу СН
протягом 30 днів після виписки. 256 пацієнтів із хронічною СН (ХСН) та фракцією викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) <35% рандомізували у співвідношенні 1:1 до контрольної групи, у якій лікування проводилося на підставі клінічної оцінки симптомів, та дослідної групи, у якій додатково застосовували моніторинг ЛІ. Незначне (<5%) покращення показника ЛІ за період стаціонарного лікування було вагомим предиктором повторних госпіталізацій протягом наступного місяця в обох групах. З іншого боку, покращення ЛІ у межах від 10 до ≥20% було достатньо значним для того, щоб лікування з урахуванням даних про ЛІ достовірно зменшило частоту повторних госпіталізацій з приводу СН. Таким чином, неінвазивний моніторинг ЛІ може бути корисним для оцінки ефективності терапії у госпіталізованих пацієнтів із СН.
G. Mirizzi і співавт. (Італія) представили результати дослідження клінічних характеристик та нейрогормонального статусу пацієнтів із СН та правошлуночковою дисфункцією. Хворих підбирали за ехокардіографічними критеріями дисфункції правого шлуночка (ПШ): систолічна екскурсія площини кільця тристулкового клапана (TAPSE) <17 мм або систолічна швидкість руху латеральної ділянки кільця тристулкового клапана (S’) <9,5 cм/с. Загалом обстежили 350 пацієнтів віком 66±13 років з ФВ ЛШ 34±9%. 29% пацієнтів – з III-IV функціональним класом (ФК) за NYHA. У 95 пацієнтів (27%) було діа­гно­стовано дисфункцію ПШ. Вони були старшими за основну групу хворих з СН (69±12 vs 66±13 років, p<0,05), рідше приймали інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту – ІАПФ/блокатори рецепторів ангіотензину ІІ – БРА (96 проти 86%, p<0,05), у них була більш виражена дисфункція ЛШ (ФВ ЛШ – 31±9 vs  5±9, p<0,05), підвищений кінцево-діастолічний тиск у ЛШ (співвідношення E/e’ за даними тканинної допплерографії – 16±7 vs 13±6, p<0,05), збільшений об’єм лівого передсердя – ЛП (43±12 vs 38±12 мл, p<0,05). Також у пацієнтів із дисфункцією ПШ рівні NT-proBNP, реніну плазми, альдостерону були достовірно вищими порівняно з групою контролю. Упродовж періоду спосте­реження, яке тривало в середньому 28 міс, зареєстровано 32 кардіальні події, з них 23 випадки прогресування СН, 6 випадків раптової кардіальної смерті та 3 інфаркти міокарда (ІМ). За даними аналізу Каплана-Мейера, правошлуночкова дисфункція достовірно асоціювалася з несприятливим прогнозом.
Автори дослідження зробили висновок, що ­правошлуночкова дисфункція виникає у значної кількості хворих із систолічною СН, асоціюється з активацією ренін-ангіотензинової системи та натрійуретичних пептидів і є незалежним предиктором несприятливого прогнозу.
Ще одна група науковців з Італії у ретроспективному дослідженні вивчали прогностичну роль фіброзу міокарда, який оцінювали за допомогою методу магнітно-резонансної томографії (МРТ) серця у 109 пацієнтів з ідіопатичною дилатаційною кардіо­міопатією (ДКМП) (L. Lupi та співавт.) У 54 хворих (49%) при виконанні МРТ серця з контрастуванням гадолінієм зареєстровано пізнє посилення сигналу в ЛШ, що є індикатором фіброзу. Багатофакторний аналіз продемонстрував, що серед усіх клінічних і демографічних характеристик лише наявність ­пізнього гадолінієвого посилення на МРТ була прогностично значущою і асоціювалася з достовірним підвищенням частоти комбінованої кінцевої точки, яка включала смерть від будь-яких причин та госпіталізацію з приводу серцево-судинних причин або СН: відносний ризик (ВР) 8,009; 95% довірчий інтервал (ДІ) 2,504-25,621; p=0,0001. Таким чином, зазначене дослідження підтвердило, що міокардіальний фіброз є незалежним предиктором смерті та госпіталізації у пацієнтів з ДКМП. МРТ серця з контрастуванням дає змогу швидше виявляти хворих з несприятливим прогнозом, які потребують агресивнішого лікування та частих контрольних візитів.
Ехокардіографія (ЕхоКГ) з векторним аналізом (speckle-tracking) двовимірного зображення (2DSE) є відносно новим і надійним методом кількісної оцінки кінетики міокарда. L. Rossi та співавт. (­Італія) ­вивчали кореляційний зв’язок між функцією міокарда ЛП, яку оцінювали за допомогою 2DSE, та рівнем натрійуретичного пептиду, який відображає перерозтягнення ЛП. Також дослідники намагалися оцінити прогностичну цінність методу 2DSE щодо розвитку фібриляції передсердь (ФП). Проспективно обстежили 121 амбулаторного ­пацієнта з ХСН ­ішемічної та неішемічної етіології з ФВ ЛШ <40% і синусовим ритмом. Одночасно з аналізом рівня мозкового натрійуретичного пептиду (BNP) під час виконання 2DSE визначали пікову поздовжню деформацію ЛП (PALS). За результатами лінійного регресійного аналізу логарифм від концентрації BNP прямо пропорційно корелював з віком, ФК СН за NYHA, об’ємом ЛП та ефективною площею отвору мітральної регургітації, обернено пропорційно – з глобальною PALS (R=-0,47, p<0,0001), ФВ ЛП і ЛШ. Згідно з результатами багатофакторного регресійного аналізу знижена глобальна PALS незалежно корелює з рівнем BNP (β=-0,22, p=0,01). За 3 роки спостереження ФП розвинулася у 29 зі 121 пацієнта. Знижена глобальна PALS з найвищою точністю передбачала розвиток ФП (p<0,05).
Науковці зробили висновок, що в популяції хворих із систолічною СН значення поздовжньої деформації ЛП, визначене за допомогою методу 2DSE, незалеж­но корелює з рівнем натрійуретичного пептиду, відображає дисфункцію ЛП та дає змогу передбачити розвиток ФП у довгостроковій перспективі.
Порушення з боку печінки та нирок часто розвиваються у кінцевих стадіях СН. Модель оцінки хвороби печінки у термінальній стадії з виключенням міжнародного нормованого відношення (MELD-XI) дає змогу стратифікувати ризики у пацієнтів з СН, які  отримують або не отримують антикоагулянтну терапію, очікуючи на трансплантацію серця. L. Battioni і співавт. (Аргентина) вивчали цінність MELD-XI для ідентифікації хворих високого ризику та прогнозування смертності і повторних госпіталізацій протягом 180 днів у пацієнтів із гостро декомпенсованою СН (ГДСН). Вчені проаналізували дані 224 послідовно госпіталізованих пацієнтів середнього віку – 79±11 років (60% чоловіків). Середня ФВ ЛШ становила 40%; 43% випадків – СН ішемічної етіології. Розрахунок MELD-XI проводили за формулою 5,116log (загальний білірубін) + 11,766log (креатинін) + 9,44. Результати лікування порівнювали між підгрупами хворих за чотирма квартилями значень MELD-XI.
Медіана MELD-XI становила 12,2 (міжквартильний ряд від 8,1 до 16). Найвищий квартиль MELD-XI асоціювався з нижчою ФВ ЛШ: медіана 34 проти 53% у пацієнтів першого квартилю (p>0,001). Крім того, під час госпіталізації четвертий квартиль MELD-XI асоціювався з розвитком кардіогенного шоку (21 проти 0% у пацієнтів першого квартилю MELD-XI; p<0,001), потребою в інотропній підтримці (21 проти 0%, p<0,001), застосуванням  балонної контрапульсації аорти, механічної вентиляції  легень чи гемодіалізу (17 проти 0%, p=0,001) та більш тривалим лікуванням у стаціонарі (в середньому 7 днів проти 5, p=0,02). Госпітальна летальність була вищою серед хворих четвертого квартилю MELD-XI: 14 проти 1,8% у першому квартилі (p=0,03). Частота несприятливих подій за 180 днів спостереження після виписки також була достовірно вищою серед пацієнтів четвертого квартилю MELD-XI порівняно з першим: 56 проти 24% (p=0,001).
Таким чином, розрахунок показника MELD-XI, який відображає стан печінки та нирок, може бути ефективним у виявленні хворих з СН і високим ­ризиком внутрішньогоспітальних ускладнень та несприятливим прогнозом протягом наступних 6 міс після виписки.

Гостра СН
E. Akiyama та співавт. (Японія) у проспективному когортному дослідженні вивчали вплив дисфункції ендотелію на прогноз у пацієнтів із ГДСН. Середній вік 95 учасників дослідження становив 71±11 років,
60% – чоловіки, середня ФВ ЛШ – 38±16%. Функцію ендотелію периферичних судин оцінювали за індексом реактивної гіперемії (ІРГ) після компресії плечової артерії. Після виписки зі стаціонару хворих спостерігали до січня 2015 р. або до настання події кінцевої точки (серцево-судинна смерть, нефатальний ІМ або повторна госпіталізація з приводу СН). Кінцева точка була зафіксована у 40 пацієнтів за період спостереження з медіаною 16 міс. Аналіз  Каплана-Мейера виявив достовірно вищу імовірність настання серцево-судинної події у хворих із низьким ІРГ порівняно з пацієнтами з високим ІРГ (порогове значення 0,46; р=0,05). Мультиваріантний аналіз Кокса, у який включали також ФВ ЛШ і рівень  натрійуретичного пептиду В-типу у момент госпіталізації хворих, показав, що незалежними предикторами майбутніх серцево-судинних подій є ІРГ (ВР 0,40; 95% ДІ 0,18-0,89; р=0,03) та рівень креатиніну у сироватці (ВР 2,46; 95% ДІ 1,64-3,68; р<0,001).
Таким чином, периферична ендотеліальна дисфункція незалежно корелює з майбутніми серцево-­судинними подіями, що можна застосовувати для стратифікації ризиків у хворих з ДКМП.
На конгресі також були представлені роботи українських науковців, присвячені пошуку можливостей оптимізації медикаментозної терапії гострої СН. О. Коваль і співавт. (Регіональний центр кардіології та кардіохірургії, м. Дніпро, Україна) досліджували ефекти додавання івабрадину до терапії добутаміном у пацієнтів з гострою ішемічною СН (ГІСН), які потребували інотропної підтримки. Добутамін –
найбільш часто застосовуваний інотропний препарат у хворих із ГСН, але він призводить до виникнення тахікардії, яка може нівелювати інотропну дію. ­Івабрадин, окрім ефекту пригнічення тахікардії, покращує обмін кальцію в саркоплазматичному ретикулумі. Хоча комбінація цих препаратів є патофізіо­логічно обґрунтованою, даних щодо її клінічного застосування недостатньо.
У дослідження включили 20 пацієнтів із гострим ІМ, у яких розвинулася ГІСН на тлі синусового ритму, з вираженою артеріальною гіпотензією  (II-III клас за Killip), унаслідок чого виникла потреба в інотропній підтримці в першу добу після госпіталізації. У 35% хворих у момент госпіталізації була припинена терапія β-адреноблокаторами (БАБ). Усі пацієнти отримували стандартне лікування, але без реперфузії міокарда внаслідок пізньої госпіталізації (>12 год без доступу до первинних коронарних втручань). Івабрадин застосовували в дозі 5 мг двічі на добу з підвищенням до 7,5 мг за потребою. Групи івабрадину (І) та контролю (S) були співставними за статтю, віком, клінічними характеристиками, початковими показниками гемодинаміки. Терапію БАБ відновлювали або починали через 48 год після стабілізації стану і за необхідності титрували дозу в бік підвищення без зменшення дози івабрадину. В результаті лікування було досягнуто достовірно нижчої частоти серцевих скорочень (ЧСС) у групі I після інфузії добутаміну, незалежно від режиму дозування: 5, 10 чи 15 мкг/кг/хв. У групі I не виникали епізоди брадикардії, рідше реєструвалися шлуночкова тахікардія – ШТ/фібриляція шлуночків – ФШ (3 випадки, один з яких фатальний у групі S; один нефатальний випадок у групі I під час введення добутаміну в дозі 15 мкг/кг/хв). Відмінність значення ЧСС була статистично значущою на 7-й день незалежно від додавання до терапії БАБ і зникла до моменту виписки. Автори зробили висновок, що у пацієнтів з ІМ та ГІСН, які потребують інотропної підтримки добутаміном, одночасна терапія івабрадином є безпечною, ефективно пригнічує небажану тахікардію та має тенденцію до покращення клінічних результатів.
Німецькі дослідники (S. Brenner та співавт.) доповіли про результати роботи з вивчення прогностичного значення визначення рівня прокальцитоніну після епізоду декомпенсації СН. Кількісний аналіз прокальцитоніну застосовується під час діагностики септицемії, окрім того, є дані про його підвищення при СН. У дослідженні перевіряли гіпотезу про те, що рівень прокальцитоніну у момент виписки пацієнта зі стаціонару відображає резидуальне перевантаження рідиною, і тому може допомогти у прогнозуванні подальшого перебігу захворювання. Рівень прокальцитоніну визначали у 910 пацієнтів перед випискою. Через 6 міс оцінювали частоту регоспіталізацій та смертність. Регресійний аналіз Кокса виявив, що у пацієнтів із рівнем прокальцитоніну <0,05 нг/мл ризик смерті або повторної госпіталізації, у тому числі з приводу СН, був достовірно нижчим порівняно з хворими, у яких рівень гормона становив >0,05 нг/мл: ВР 0,60 (95% ДІ 0,48-0,75) для загальної смертності та госпіталізацій унаслідок будь-яких причин; ВР 0,39 (95% ДІ 0,26-0,57) для госпіталізацій з приводу СН та серцево-судинної смертності (p<0,001 для обох порівнянь). Зв’язок між низьким рівнем прокальцитоніну та низьким ризиком повторних госпіталізацій з приводу декомпенсації СН або серцево-судинної смерті зберігався після поправок на вік, стать, рівень С-реактивного протеїну, лейкоцитів, ФК за NYHA, рівень BNP, наявність ниркової дисфункції та цукрового діабету.
Таким чином, прокальцитонін може бути сурогатним маркером залишкових застійних явищ після епізоду декомпенсації СН. Рівень прокальцитоніну <0,05 нг/мл вказує на стабільний стан із задовільним водним балансом і низькою імовірністю повторної госпіталізації з приводу погіршення СН або серцево-­судинної смерті у найближчі 6 міс. Проте клінічна значущість зазначених результатів має бути підтверджена у контрольованому дослідженні.

Оптимізація лікування ХСН
На сьогодні з’являється дедалі більше даних про те, що терапія дигоксином може підвищувати ризик смерті у пацієнтів з СН. R. Santillan-Sanchez і співавт. (Мексика) вивчали цей факт у ретроспективному когортному дослідженні на базі спеціалізованої кардіологічної клініки. Когорту хворих, які отримували лікування з включенням дигоксину (n=279), розділили на дві групи: ті, які вижили (n=255), і ті, які померли (n=24). 59,9% пацієнтів – чоловіки, середній вік становив 62,6±15,3 року. Серед пацієнтів, які приймали дигоксин і померли, більш поширеною була ІХС (71,4 проти 35,9%; p=0,001), переважала частка пацієнтів із вищим ФК СН за NYHA, вони частіше застосовували нітрати (75 проти 35,3%; p<0,0001). Модель регресії Кокса була побудована для оцінки впливу дигоксину на ризик смерті з поправками на демографічні, антропометричні дані, характер фармакотерапії та клінічні відмінності між групами. За результатами аналізу, дигоксин підвищує ризик смерті у 4,23 раза (ДІ 1,12-15,8; p=0,03). Однак автори дослідження зауважили, що на результат міг вплинути гірший клінічний статус хворих, які ­зрештою померли.
M. Lopez Castillo і співавт. (Іспанія) оцінювали частоту застосування та ефект від призначення ІАПФ/БРА пацієнтам старечого віку. За період 2008-2013 рр. на базі спеціалізованого кардіологічного центру дослідники проспективно збирали та аналізували дані пацієнтів віком понад 75 років з ФВ ЛШ <35%. Загалом представлені дані 802 пацієнтів середнього віку (82±4,9 року); 33% – жінки, середня ФВ ЛШ – 28±6,5% на момент включення у дослідження. У 79,2% учасників була артеріальна гіпертензія (АГ), у 33% – цукровий діабет, у 35,7% – хронічна хвороба нирок. 73,9% хворих приймали ІАПФ/БРА, 69,3% – БАБ, 45,1% – антагоністи альдостерону. Хоча застосування ІАПФ асоціювалося з достовірно нижчими показниками смертності (відношення шансів – ВШ 0,66; ДІ 0,53-0,82) та частоти серцево-судинних подій (ВШ 0,65; ДІ 0,54-0,79), 26,1% пацієнтів не отримували зазначеної терапії протягом періоду спостереження. Хронічна хвороба нирок (32,8%), запаморочення або гіпотензія (16,9%), а також гіперкаліємія (2,2%) – найчастіші причини відмови від призначення ІАПФ/БРА. Проте у 28,4% хворих, які не приймали цих препаратів, протипоказань не виявлено.
Таким чином, у зазначеному дослідженні було підтверджено зменшення смертності та частоти ­серцево-судинних подій серед пацієнтів віком понад 75 років, які приймали ІАПФ/БРА. Однак чимало хворих не приймали ці ліки за відсутності формальних протипоказань.
G. Marazzi і співавт. (Італія) у рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні вивчали вплив метаболічної терапії триметазидином, який додавали до стандартного лікування ХСН, на функцію ЛШ, толерантність до фізичних навантажень та якість життя хворих. У дослідження включили 50 пацієнтів (30 – чоловіки, середній вік – 63±5,9 року). Групи триметазидину та плацебо були співставними за ФК СН та ФВ ЛШ. Після 12 міс лікування у групі триметазидину спостерігали достовірне покращення за кількістю епізодів задишки: -4,1±2 на місяць; p<0,05. ФВ ЛШ підвищилась теж лише у групі триметазидину з 32,1 до 34,6%; p<0,05. У групі плацебо зміни ФВ були не суттєвими: з 31,7 до 32,1%; p>0,05. Відстань, пройдена за 6 хв, у групі триметазидину збільшилася з 274 до 388 м (p<0,05), а у групі плацебо практично не змінилася: з 283 до 301 м (p>0,05). Під час загальної оцінки якості життя виявлено достовірне покращення у хворих у групі триметазидину і відсутність динаміки у групі плацебо.
Таким чином, у пацієнтів з ХСН додаткова терапія триметазидином покращує клінічний стан, систолічну функцію ЛШ, підвищує якість життя та толерантність до фізичних навантажень.
G. Caminiti і співавт. (Італія) представили результати рандомізованого подвійного сліпого дослідження, у якому вивчали вплив терапії триметазидином на фізичну витривалість і м’язову силу в пацієнтів із СН і зниженою ФВ та зниженням маси тіла на >5% за ­останні 6 міс. 32 учасники були рандомізовані для прийому триметазидину в дозі 20 мг тричі на добу або відповідного плацебо протягом 12 тиж додатково до оптимальної терапії СН. У групі триметазидину порівняно з групою плацебо достовірно покращилися результати тесту з 6-хвилинною ходьбою (приріст відстані 28 проти 12% відповідно; p<0,01), а також достовірно підвищилося пікове споживання кисню (+3,6±1,6 vs -0,4±1,3 мл/кг/хв; p<0,05). Максимальне довільне скорочення чотириголового м’яза стегна суттєво збільшилося на тлі терапії триметазидином (34%), тоді як у групі плацебо майже не змінилося (-5%); p<0,03. Ізокінетичний крутний момент квадріцепса достовірно підвищився у пацієнтів, які приймали триметазидин, на 19 Нм, але не у групі плацебо (+4 Нм); p<0,03. Загальна виконана робота у групі триметазидину достовірно збільшилася (14±7 Дж), а у групі плацебо не змінилася (2±5 Дж); p<0,03. ­Виявлено сильний кореляційний зв’язок між змінами м’язової сили і фізичною витривалістю.
Автори дослідження зробили висновок, що терапія триметазидином підвищує м’язову силу і толерантність до фізичних навантажень у пацієнтів з СН і зниженою ФВ. Вплив триметазидину на фізичну витривалість принаймні частково асоціюється з покращенням функції м’язів.
L. Tumasyan і співавт. (Вірменія) вивчали вплив терапії івабрадином у дозі <15 мг на прогноз, функціональні параметри камер серця та біомаркери СН у хворих з СН III-IV ФК за NYHA. 106 пацієнтів середнього віку (57,4±0,4 року) рандомізували в однакові за розміром групи стандартної терапії та івабрадину додатково до ІАПФ, БАБ, дигоксину і ­діуретиків. ЕхоКГ, аналізи рівня натрійуретичних пептидів та С-реактивного білка проводили на ­початку дослідження, через 3, 6, 12, 24 та 36 міс. Однорічна смертність, частота госпіталізацій та комбінованої точки (смерть або госпіталізація) становили 34, 54,7 і 88,7% відповідно у групі А; 20,8, 32,1 і 52,8% відповідно у групі В. Дворічна та трирічна смертність становили 39,6 і 50,9% відповідно у групі А; 28,3 і 39,6% у групі В. Статистичний аналіз імовірності подій продемонстрував, що ВР смерті упродовж першого року був на 38,8% нижчим, протягом двох років – на 28,5%, трьох років – на 22,2% нижчим у групі В порівняно з групою А. ВР госпіталізації у групі івабрадину знизився на 41,3% порівняно з групою А.
За результатами порівняння даних ЕхоКГ та біо­маркерів СН у динаміці спостереження хворих автори дослідження зробили висновок, що терапія івабрадином асоціюється з нижчою смертністю та захворюваністю завдяки суттєвому покращенню функціональних параметрів правих відділів серця та ЛП, нейрогормонального та запального статусу, а також зниженню ЧСС.

Нові дані про роль залізодефіциту при СН
Анемія та дефіцит заліза (ДЗ) – вагомі фактори зниження м’язової функції та толерантності до фізичних навантажень у хворих з ХСН. N. Ebner і співавт. (­Німеччина) у 253 пацієнтів зі стабільним перебігом ХСН досліджували рівні гепсидину – ­гомеостатичного регулятора абсорбції заліза, та його зв’язок з клінічними характеристиками. У 72 хворих (28%) було діа­гностовано анемію, у 122 пацієнтів (48%) виявили ДЗ, який визначали при рівні сироваткового феритину <100 мкг/л або при рівні феритину <300 мкг/л з насиченням трансферину залізом <20%. У пацієнтів із ДЗ щодо пацієнтів без залізодефіциту спостерігалося достовірно нижче пікове споживання кисню при спіроергометрії. Подібним чином у хворих із ДЗ була меншою сила стискання руки і гірші результати тесту з 6-хвилинною ходьбою (400,8±140,1 vs 456,2±129,8 м; p=0,002). У пацієнтів з ДЗ порівняно з пацієнтами без залізодефіциту були достовірно нижчими рівні сироваткового гепсидину (11,8±11,6 vs 18,6±12,4 нг/мл; p=0,002). При цьому рівні гепсидину не відрізнялися між підгрупами хворих з анемією чи без. У пацієнтів з СН зі збереженою ФВ ЛШ рівні гепсидину були достовірно вищими, ніж у пацієнтів з СН зі зниженою ФВ ЛШ (p=0,02). Незалежно від систолічної функції ЛШ пацієнти з СН I та II ФК за NYHA мали вищі рівні гепсидину, ніж пацієнти з III-IV ФК (p=0,03).
Дослідники зробили висновок, що підвищення рівня гепсидину характерне для ранньої стадії СН і не супроводжується анемією. Прогресування СН асоціюється зі зниженням рівня циркулюючого гепсидину і розвитком залізодефіциту.
J.A. Ortiz De Murua і співавт. (Іспанія) у проспективному дослідженні вивчали зв’язок ДЗ з ЕхоКГ-параметрами та клінічними даними 50 хворих з ХСН.
Етіологія ХСН: у 22 пацієнтів – ДКМП, у 19 – ішемічна кардіоміопатія, у 18 – СН іншої етіології. З 50 хворих: 39 – чоловіки, середній вік вибірки – 72 роки, тривалість ХСН – в середньому 4,74 року з моменту встановлення діагнозу. У всіх учасників ХСН була компенсованою, без госпіталізацій у попередні 3 міс. Вибірка була обтяжена значною кількістю факторів ризику: 40% – АГ, 54% – дисліпідемія, 28% – цукровий діабет, 14% – паління. 72% хворих з СН II ФК за NYHA, 64% мали хронічну хворобу нирок. 66% пацієнтів отримували оптимальну терапію (БАБ, діуретики, ІАПФ/БРА, антагоністи альдостерону).
Поширеність ДЗ становила 38% (у 10 пацієнтів ­абсолютна феропенія, у 9 – відносний ДЗ). У 8% хворих виявлено залізодефіцитну анемію, у 14%  – анемію іншої етіології. Лише 20% пацієнтів із діагностованим ДЗ проводили пероральну чи внутрішньовенну терапію препаратами заліза. Статистичний аналіз підтвердив сильну кореляцію між ДЗ та ­ЕхоКГ-показником E/e’ (p=0,003).
На підставі отриманих даних автори зробили такі висновки: 1) поширеність ДЗ серед хворих з ХСН зі зниженою ФВ є дуже високою, але цей стан недостатньо лікується; 2) зазначені пацієнти мають чимало факторів серцево-судинного ризику і кардіо­ренальний синдром; 3) виявлено суттєвий кореляційний зв’язок між феропенією і тиском наповнення ЛШ, що, імовірно, зумовлено більш вираженою стимуляцією ренін-ангіотензин-альдостеронової та симпатичної нервової систем.
M. Tkaczyszyn і співавт. (Польща) оцінювали силу дихальних м’язів, фізичну витривалість та статус обміну заліза у 51 амбулаторного пацієнта чоловічої статі зі стабільним перебігом СН і зниженою ФВ ЛШ. Не було жодного пацієнта з бронхіальною астмою чи хронічним обструктивним захворюванням легень. Функцію респіраторних м’язів оцінювали за максимальним тиском вдиху (МТВ) у ротовій порожнині за допомогою портативного приладу. Крім того, усім пацієнтам проводили спірометрію, тест із 6-хвилинною ходьбою, визначали рівні феритину у крові.
МТВ був зниженим у чоловіків з вищим рівнем NT-proBNP (r=-0,31; p=0,03), але не залежав від ФК за NYHA, етіології СН, індексу маси тіла. Пацієнти з ДЗ мали в середньому нижчий МТВ, ніж учасники без ДЗ (67±20 vs 83±23 мм вод. ст.; p=0,02), хоча параметри спірометрії між зазначеними групами не відрізнялися. За результатами лінійного регресійного аналізу, і ДЗ, і анемія незалежно асоціювалися з нижчим МТВ (r=-0,29; p=0,03; r=-0,28; p=0,04 відповідно). Подібні асоціації були отримані у статистичній моделі, яка включала рівні сироваткового феритину та гемоглобіну. Після поправки на рівень гемоглобіну і NT-proBNP нижчий рівень феритину залишався незалежним предиктором нижчого МТВ (r=0,35; p=0,01). Показники спірометрії були нижчими в осіб з анемією, але не залежали від статусу обміну заліза. Нижчий МТВ був незалежним предиктором гіршого результату тесту з 6-хвилинною ходьбою після поправки на рівень натрійуретичного пептиду та ФК СН за NYHA (r=0,40; p=0,004).
Автори зробили висновок, що у чоловіків з СН і зниженою ФВ ЛШ слабкість дихальної мускулатури корелює з ДЗ і зниженою фізичною витривалістю. Дисфункція респіраторних м’язів унаслідок ДЗ може частково пояснити знижену толерантність до фізичних навантажень у хворих із залізодефіцитом та СН.

СН та коморбідні стани
Еректильна дисфункція (ЕД) є досить поширеною проблемою серед хворих з ІХС та СН. P. Meras Colunga і співавт. (Іспанія) вивчали, чи пов’язаний зазначений стан безпосередньо з дисфункцією шлуночків. Обстежили 250 чоловіків, які заповнили опитувальник сексуального здоров’я (SHIM). ФВ ЛШ визначали під час ЕхоКГ, для оцінки толерантності до фізичних навантажень виконували тредміл-тест. Середній вік хворих становив 55,4 року, обтяженість факторами серцево-судинного ризику була значною: близько половини пацієнтів мали АГ, 60% – дисліпідемію, у кожного третього були ожиріння та цукровий діабет. У 45,6% обстежених зареєстровано знижену ФВ ЛШ.
ЕД виявлено у 63,6% хворих: 64,9% у групі зі зниженою ФВ і 62,5% у групі зі збереженою ФВ (p=0,79). Середня ФВ не відрізнялася між групами: 50,4 проти 51,9% відповідно (p=0,31). Таким чином, зв’язок між ФВ ЛШ і наявністю ЕД не підтвердився. Аналогічні результати отримано при ізольованому аналізі підгрупи пацієнтів із ФВ <30%. Однак цікаво, що наявність ЕД достовірно асоціювалася з низькою толерантністю до фізичних навантажень: у середньому 7,9 метаболічного еквівалента порівняно з 9,2 у групі без ЕД (p<0,001). За результатами статистичного аналізу, вік, АГ та цукровий діабет асоціювалися з ЕД. Окрім того, отримано сильну кореляцію між поширеністю ЕД і тяжкістю ІХС: 46% – за відсутності ІХС, 60% – при ураженні однієї коронарної артерії, 64% – при двосудинному ураженні і 72% – при ураженні 3 і більше артерій, хоча статистичну достовірність не отримано. Дослідники зробили висновок, що поширеність ЕД серед осіб із захворюваннями серця є високою, але знижена ФВ ЛШ не корелює з наявністю ЕД.
Пацієнти, у яких розвивається дисфункція ЛШ внаслідок кардіотоксичної хіміотерапії раку, часто потребують призначення ІАПФ, БРА та БАБ. Але в онкохворих зазначені препарати з більшою імовірністю можуть викликати гіпотензію, слабкість та запаморочення. M. Sarocchi та співавт. (Італія) дослідили ефективність та безпечність ­додавання івабрадину до оптимальної терапії онкоасоційованої лівошлуночкової дисфункції. Ретроспективно проаналізували дані 30 пацієнтів з ФВ ЛШ <50%, які приймали івабрадин і за якими спостерігали щонайменше 3 міс. Середній вік вибірки становив 53±16 років; переважали жінки (23 з 30). Найпоширенішими були такі онкологічні захворювання, як рак грудної залози, гостра лейкемія і неходжкінська ­лімфома. 27 пацієнтів отримували кардіотоксичні препарати для лікування раку, такі як трастузумаб, антрацикліни, або перенесли транс­плантацію ­гемопоетичних стовбурових клітин; 4 хворих застосовували інші засоби хіміотерапії. У 18 пацієнтів спостерігали типові прояви дисфункції ЛШ у вигляді задишки, у 12 виникали лише атипові симптоми – втомлюваність, серцебиття при напруженні. Терапію БАБ та/або ІАПФ або БРА призначали 17 хворим, але гіпотензія, втомлюваність чи ниркова дисфункція обмежували титрування доз або призначення нових препаратів. Початкова доза івабрадину становила 7,0±2,5 мг, титрували до 8,1±3,1 мг.
За період спостереження, яке тривало в середньому 5,3 міс, ФВ, за даними ЕхоКГ, збільшилася з 45,1±6,4 до 52,0±6,4% (p<0,001), ФК за NYHA також покращився у 11 з 30 пацієнтів. У пацієнтів зі скаргами на серцебиття або втомлюваність зазначені симптоми зменшилися. ЧСС знизилася з 84±17 до 68±10 уд/хв. Покращення ФВ було достовірним в усіх підгрупах терапії раку (трастузумаб, антрацикліни, трансплантація гемопоетичних клітин). Випадків брадикардії чи інших тяжких побічних ефектів після застосування івабрадину не зареєстровано. Автори зробили висновок, що помірні дози івабрадину додатково до максимально переносимих доз БАБ та ІАПФ/БРА безпечні, ефективні і добре переносяться пацієнтами з дисфункцією ЛШ, яка розвинулася внаслідок хіміотерапії раку. Таке комплексне лікування покращувало симптоми, ФВ,  призводило до зниження ФК СН.
W.B. Chung і співавт. (Південна Корея) вивчали можливості попередження кардіотоксичного ефекту хіміотерапії раку грудної залози шляхом супутнього призначення кандесартану або карведилолу. 110 пацієнтів у рамках проспективного реєстру на базі спеціалізованої клініки приймали кандесартан або карведилол одночасно з лікуванням відповідно до протоколу хіміотерапії раку, що містить доксору­біцин. 85 пацієнтів з ретроспективного реєстру раку грудної залози тієї ж клініки відібрано у групу конт­ролю. ФВ ЛШ у про­спективній групі не змінилася за період спостереження, а у групі контролю цей показник поступово знижувався. Частота випадків субклінічної кардіотоксичності у ретроспективній групі була вищою: 23,5 проти 11,8%. Дисфункція ЛШ з ФВ <55% у ретроспективній групі також розвивалася частіше: 12,9 проти 3,6%.
Таким чином, супутнє призначення кандесартану або карведилолу під час проведення хіміотерапії може зменшувати частоту випадків субклінічної ­кардіотоксичності і попереджувати прогресування дисфункції ЛШ у пацієнтів з антрациклін-індукованою кардіоміопатією.

Немедикаментозне лікування
Колективом іспанських фахівців (A. Manovel Sanchez і співавт.) на конгресі були представлені перші результати застосування інноваційної технології MitraClip для малоінвазивного лікування вираженої мітральної регургітації у клінічно нестабільних пацієнтів з СН та високим операційним ризиком. Черезшкірна імплантація MitraClip була виконана у 12 послідовних пацієнтів з СН за період  2013-2015 рр. на базі кардіологічної клініки без відділення кардіохірургії. Шість процедур виконали у клінічно нестабільних хворих з СН IV ФК за NYHA. В обох групах з аналогічним ефектом досягнуто зменшення мітральної регургітації до ступеня ≤2, за даними черезстравохідної ЕхоКГ: у 66,7 нестабільних і 83,3% стабільних хворих (відмінності недостовірні). Імплантації більш ніж однієї кліпси потребували 33,3 та 66,6% хворих відповідно; p=0,24. Тривалість перебування в стаціонарі після процедури становила 11 та 7,5 дня у нестабільних та стабільних пацієнтів відповідно (p=0,41). 30-денна смертність становила 16,7 проти 0% відповідно (p=0,29). Через 30 днів після процедури усі хворі обох груп були віднесені до ≤II ФК за NYHA. У подальшому пацієнтів із нестабільної та стабільної групи спостерігали з медіаною 15,5 та 11 міс відповідно. Смертність від усіх причин за цей період достовірно не відрізнялася, але з тенденцією до більших втрат серед хворих нестабільної групи: 50 проти 16,6%; p=0,4.
Таким чином, черезшкірне відновлення мітрального клапана є однаково ефективним і безпечним у клінічно стабільних та нестабільних пацієнтів. Успішно виконана процедура дає змогу виписувати зі стаціонару хворих з гострою рефрактерною СН, що зумовлена тяжкою мітральною регургітацією.
E. Nestorovic і співавт. з клініки кардіохірургії м. Бєлград (Сербія) поділилися досвідом імплантації ­пристроїв підтримки насосної функції ЛШ (LVAD) хворим з СН, які очікували на транс­плантацію серця або мали протипоказання до операції. Через дефіцит донорів серця та тривале очікування не всі пацієнти з термінальною СН доживають до трансплантації, тому застосування LVAD є реальною альтернативою.
За період 2013-2015 рр. пристрої LVAD були імплантовані 38 пацієнтам бєлградського кардіоцентру. З них лише у 7,9% була згодом виконана трансплантація серця після тривалого перебування на апаратній підтримці кровообігу з медіаною 13 міс. Більшість хворих – чоловіки (94,7%). Ішемічна кардіоміопатія – найчастіша причина розвитку СН (52,6%). ­Середня тривалість підтримки на LVAD становила 7 міс (максимум – 23 міс). 30-денна, 6-місячна і 1-річна виживаність хворих становила 91,2, 88,5 і 76,2% відповідно. Будь-які несприятливі події зареєстровані у 20 хворих (52,6%). Рівень креатиніну сироватки, азоту сечовини, загального білірубіну, інфекції або ниркова недостатність асоціювалися з достовірним зменшенням загального рівня виживаності за результатами регресійного аналізу Кокса (p<0,05).
Автори зробили висновок, що LVAD забезпечує прийнятні рівні виживання, співставні з такими після трансплантації серця. Це ефективна опція допомоги пацієнтам з термінальною стадією СН. Ниркова недостатність після імплантації LVAD розвивається досить часто і є незалежним предиктором смерті.
На конгресі також була представлена значна кількість доповідей з галузі фундаментальних наукових досліджень, молекулярної біології та генетики. Серед них цікаво відзначити  спільну роботу українських науковців (І. Ма­зур, Л. Воронков, В. Досенко та співавт.) з ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеско НАМН України», ­Інституту фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України та Інституту генетичної та регенеративної медицини НАМН України. Колективом авторів вивчено вплив поліморфізму гена KCNJ11 АТФ-залежних калієвих каналів на кінцево-діастолічний об’єм (КДО) та масу міокарда при систолічній ХСН. АТФ-чутливі калієві канали відіграють важливу роль у функціонуванні міокарда, особливо в умовах стресу. Інтенсивні ­фізичні навантаження або системна гіпертензія у тварин із виключеним геном KCNJ11, який кодує Kir6.2 субодиницю цих каналів, призводить до швидкого розвитку СН та смерті. Такі ж наслідки викликають однонуклеотидні поліморфізми зазначеного гена, що порушують функцію каналів. Метою дослідження було вивчити поліморфізми гена KCNJ11 у зв’язку з ЕхоКГ-параметрами пацієнтів із ХСН. Обстежили 98 стабільних пацієнтів з СН ішемічного походження (II-III ФК за NYHA) та ФВ ≤45% на тлі стандартного лікування. Поліморфізми KCNJ11 – Val337Ile (rs5215) та Lys23Glu (rs5219) генотипували за допомогою методу полімеразної ланцюгової реакції. Дослідники встановили, що у стабільних пацієнтів із систолічною ХСН більший КДО ЛШ асоційований з генотипом Lys/Glu поліморфізму Lys23Glu, тоді як більша маса ЛШ асоційована з генотипом Ile/Val поліморфізму Val337Ile та генотипом Lys/Glu поліморфізму Lys23Glu гена KCNJ11.

Підготував Дмитро Молчанов

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

06.05.2021 Кардіологія Консенсус експертів щодо лікування пацієнтів із ТГВ згідно з сучасними світовими рекомендаціями

Венозний тромбоемболізм (ВТЕ) є одним із найпоширеніших серцево-судинних захворювань. За світовими даними, ВТЕ трапляється в 1-2 осіб на 1000 населення щороку [1-6]. ВТЕ – ​поняття, що об’єднує тромбоз глибоких вен (ТГВ), тромбоз поверхневих вен нижніх кінцівок і тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА). У більшості випадків ці дві нозологічні форми є патогенетично пов’язаними, й загалом ВТЕ має розглядатись як хронічне, часто рецидивне захворювання [7]. Останніми роками завдяки напрацюванню нової доказової бази застосування прямих вітамін-К‑незалежних пероральних антикоагулянтів було переглянуто підходи до лікування хворих на ВТЕ [8-14]. Ці зміни знайшли відображення в клінічних настановах Європейського товариства кардіологів (ESC), Національного інституту здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великої Британії (NICE), Європейського товариства судинної хірургії (ESVS) та ін., що діють у розвинених країнах [15-19]. ...

25.04.2021 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Неконтрольована артеріальна гіпертензія: додаткові можливості покращення контролю артеріального тиску та якості життя пацієнтів

Головним завданням терапії артеріальної гіпертензії (АГ) є досягнення цільового рівня артеріального тиску (АТ) та його утримання в межах цільового діапазону. Результати масштабного спостережного дослідження, до якого було залучено 13 947 пацієнтів (середній період спостереження становив 19,1 року), довели, що хворі з нелікованою чи лікованою, але неконтрольованою АГ (порівняно з нормотензивними особами) мають вищий ризик серцево-судинної смерті та смерті від усіх причин....

25.04.2021 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Сучасні можливості медикаментозної корекції пароксизмальних тахіаритмій: місце та роль аміодарону

Початок весни завжди пов’язують із відродженням та оновленням природи, появою нових сил і надій. Символічною весняною подією стало проведення IX Науково-практичної конференції «Функціональна діагностика серцево-судинних хвороб», адже кардіологи, аритмологи, сімейні лікарі, терапевти мали змогу ознайомитися з доповідями провідних спеціалістів, які розкривали сучасні аспекти діагностики та терапії різноманітної кардіологічної патології....

17.04.2021 Кардіологія Ступенева терапія артеріальної гіпертензії в розрізі доказової медицини

Артеріальна гіпертензія (АГ), що є провідним фактором ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ), з’являється внаслідок поєднання генетичних, екологічних і соціальних детермінант [1]. До факторів навколишнього середовища належать надмірна маса тіла / ожиріння, нераціональне харчування, надмірна кількість натрію, недостатній уміст калію в раціоні, недостатня фізична активність і споживання алкоголю [1, 2]....