4 жовтня, 2016
Современные возможности профилактики ИБС с помощью статинотерапии
Как известно, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) представляют собой наиболее серьезную угрозу здоровью населения нашей страны. Согласно данным отечественной статистики, ССЗ – причина 60% смертей в Украине. Подобные нарушения имеют около 25 млн наших соотечественников (приблизительно каждый второй!).
Именно этой острой проблеме и возможностям профилактики ССЗ была посвящена наша беседа с профессором кафедры внутренней медицины № 3 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктором медицинских наук Еленой Акиндиновной Коваль.
– Уже многие годы Украина занимает «лидирующие» позиции по смертности от ишемической болезни сердца (ИБС). Скажите, пожалуйста, изменилась ли как-то ситуация в последнее время?
– К сожалению, нет. Украина продолжает прочно удерживать это печальное лидерство. При этом 67% летальных исходов в структуре сердечно-сосудистой смертности обусловлены прогрессированием атеросклероза (АС): острым коронарным синдромом, последствиями неуклонно прогрессирующей с годами ИБС с исходом в ишемическую сердечную недостаточность, цереброваскулярными осложнениями (ишемическими инсультами и транзиторными ишемическими атаками), а также разнообразными последствиями мультифокального АС (инсульт – инфаркт, инфаркт – мезентериальный тромбоз).
Последняя комбинация еще 10 лет назад казалась исключительно редкой. В настоящее же время в течение только прошлого года в наш региональный центр неотложной помощи в Днепре поступило 3 таких пациента.
Как показывают результаты многонационального регистра EUROASPIRE IV, в котором участвует и Украина, ситуация далека от совершенства даже в развитых странах Европы.
– Существуют ли на сегодняшний день возможности предупредить развитие ИБС?
– Нет такой ситуации, которую нельзя было бы предотвратить, зная ее причины и последствия, но для этого нужны четкие координированные усилия врачей, органов здравоохранения и пациентов. Ключевое условие, conditio sine qua non, – желание и усилие самого человека. Не последнюю роль в обеспечении наличия последнего играют и СМИ, прежде всего телевизионная реклама.
Единственный позитивный момент – это появление рекламы ацетилсалициловой кислоты (АСК) в профилактике сердечно-сосудистых катастроф, изредка мелькающей среди всех растительных препаратов, метаболических средств, пищевых добавок. К сожалению, прием статинов в качестве жизнеспасающей терапии никто не рекламирует. Я не поддерживаю лечение по телевизору, но очень часто пациенты сохраняют приверженность терапии, когда многократно и в различных интерпретациях слышат в СМИ подтверждение словам врача.
Известно, что кандидат в президенты США Дональд Трамп неоднократно хвастался своим отличным здоровьем, идеальными показателями холестерина и низким сердечно-сосудистым риском. Лечащий врач назвал медикаменты, которые ежедневно принимает Д. Трамп, – это малая доза АСК и розувастатин. Так, желание следовать за одним из лидеров общественного мнения может положительно повлиять на решение многих пациентов, и это та информация, которая совершенно уместна как массовая.
Вместо этого практические врачи общего профиля часто повторяют растиражированные рекламой фразы: «Это «подпитает» ваше сердце и не повредит печени». В результате фармацевтический рынок Украины превратился в удивительную страну метаболической терапии, которая не способна повлиять на продолжительность и качество жизни, но «отнимает» деньги украинских пациентов, которые могли бы быть инвестированы в жизнесохраняющие препарты для предупреждения сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Среди них одно из первых мест занимает печально известный в последнее время мельдоний. За деньги (согласно актуальным расценкам в розничной сети), потраченные на препараты мельдония, можно было бы обеспечить 2,6 млн больных ИБС статинами, например препаратом аторвастатина Аторисом в высокой терапевтической дозе 30 мг, с целью продления их жизни. Препарат проверен в многочисленных (в том числе терапевтической эффективности) клинических исследованиях и, в отличие от метаболических препаратов, снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти у пациентов с ИБС.
Результаты подобных действий бездумного торжества метаболической терапии без соответствующих показаний всегда приводят к негативным последствиям. Я не хочу повторять старые истины в газете для профессионалов, но хотелось бы упомянуть в этой связи совсем новые убедительные данные регистра 2016 г. с красноречивым названием Patient and Provider Assessment of Lipid Management (PALM) Registry analysis – анализ контроля липидного профиля пациентов врачами. В нем проанализированы данные 5906 взрослых, имевших показания к назначению статинов и получавших рутинную терапию. Из них только 74% использовали статины (всего в 45% случаев – статинотерапию необходимой интенсивности). Наибольший разрыв наблюдался в рекомендациях по применению интенсивной статинотерапии: из 80% больных, нуждающихся в ней, ее получали только 29%. Исследователи заключили, что результатом этого является клиническая инерция, особенно высокая в первичной профилактике у лиц высокого уровня риска, пациентов с сахарным диабетом (СД), среди женщин, а также сложность длительной титрации доз препаратов для врача и неприязнь к этому со стороны больного.
К сожалению, в Украине ситуация в разы хуже. Но возможности для преодоления есть. Сейчас доступны генерические препараты мощных статинов хорошего качества, прошедшие контроль Европейского агентства по лекарственным средствам (ЕМА). Одним из таких препаратов является Роксера, которая имеет очень широкий спектр дозировок, в том числе уникальные дозировки 15 и 30 мг. Дозу 15 мг можно рассматривать как оптимальную стартовую для лечения пациентов с ИБС, позволяющую снизить уровень ХС ЛПНП до 50%, чего требуют современные руководства.
– Как можно помочь пациентам с уже установленным диагнозом ИБС? Можно ли улучшить их прогноз, или они обречены?
– Как убедительно доказано на сегодняшний день результатами многоцентровых клинических исследований ASTEROID, METEOR, SATURN, YELLOW и др., при применении по показаниям интенсивной статинотерапии можно не только приостановить, но и вызвать обратное развитие (регресс) атеросклеротических бляшек, особенно нестабильных, мягких, богатых липидами, то есть стабилизировать на многие годы атеросклеротический процесс, лежащий в основе ИБС.
В одном из исследований, проведенном в 2016 г. в Китае в пекинском госпитале Фувай, пациенты без симптомов ишемии, но с атерогенной дислипидемией были разделены на 3 группы и наблюдалиcь в течение 2 лет. Первая группа получала интенсивную статинотерапию (40 мг аторвастатина либо 20-30 мг розувастатина), вторая – 10-20 мг аторвастатина или 5-15 мг розувастатина, третья не получала препараты этого класса. У больных первой группы за время наблюдения существенно улучшился липидный профиль, снизились все атерогенные фракции – уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и триглицеридов (р<0,001), недостоверно возросла концентрация холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП). У пациентов группы умеренно интенсивной статинотерапии изменения атерогенных фракций были на грани достоверности с незначительными изменениями ХС ЛПВП; соответствующие показатели у участников третьей группы (не получавших статинов) не изменились.
Как показало новое крупное исследование В. А. Ference и соавт., результаты которого обсуждались в сентябре на конгрессе Европейского общества кардиологов (ЕОК), снижение уровня ХС ЛПНП совместно с нормализацией артериального давления в течение жизни способны уменьшить вероятность сердечно-сосудистых событий на 86%. Тем самым были подтверждены недавние результаты масштабного и длительного исследования HOPE-3, выявившего позитивное влияние розувастатина в качестве первичной профилактики на снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с умеренным сердечно-сосудистым риском без ИБС.
В работе В. А. Ference и соавт. проанализированы данные 102 тыс. пациентов, ранее включенных в 14 когортных эпидемиологических исследований, у 14 350 из которых развились сердечно-сосудистые события. Снижение на 1 ммоль/л и сохранение в течение длительного периода жизни низкого уровня ХС ЛПНП наряду со снижением систолического артериального давления на 10 мм рт. ст. уменьшало риск сердечно-сосудистых событий в течение жизни на 86,1%. Последние научные данные и огромная доказательная база, обобщенная в обновленных рекомендациях ЕОК 2016 г. по профилактике ССЗ и лечению дислипидемий, убедительно свидетельствуют, что все пациенты с ИБС должны получать статины независимо от уровня общего холестерина, а целью лечения является концентрация ХС ЛПНП 1,8 ммоль/л или ее снижение не менее чем на 50% от исходного уровня.
Более того, как было доложено в сентябре текущего года на конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета G. Seghieri, терапия статинами в качестве вторичной профилактики ИБС у пациентов с СД способствует снижению у них риска возникновения различных инфекций на 23% (доказано, что вероятность развития инфекций у данного контингента больных в 5 раз выше в сравнении с таковой в общей популяции).
Аналогичные результаты получены и в группе участников без СД, получающей статины. В преддверии зимы подобные данные являются руководством к действию для всех врачей общей практики, которые планируют в ведении больных в дополнение к метаболическому средству использовать еще и иммунотропный препарат: следует немедленно назначить больному статины и постоянно контролировать их прием.
– Как правильно выбрать оптимальный препарат для лечения, учитывая разнообразие медикаментов на украинском рынке?
– Действительно, существует множество похожих лекарственных средств. Например, только препаратов аторвастатина в нашей стране зарегистрировано более 30. А от правильно выбранного медикамента в конечном итоге зависит эффективность лечения. Врачи часто ссылаются на личный опыт. Он, конечно, важен. Но кто из специалистов ведет статистику тех же осложнений и т. п.?
При выборе препарата имеет значение качество, условия производства и доказанная в клинических исследованиях эффективность. В этом плане лучше отдавать предпочтение оригинальным молекулам. Но высокая стоимость не позволяет использовать их большинству украинских пациентов. Выходом являются качественные генерики с доказанной эффективностью, производимые компаниями, заслуживающими доверия. Например, препарат Аторис (КRКА) продемонстрировал такие же эффективность и безопасность, как и оригинальный аторвастатин, в прямом сравнительном исследовании INTER-ARS. Кроме того, он имеет собственную доказательную базу в виде клинических исследований, наиболее известными из которых являются ATLANTICA, FARVATER, OSCAR, ATOP.
Среди препаратов розувастатина особо хочется выделить Роксеру, которая на сегодняшний день является наиболее хорошо исследованным генерическим розувастатином. В клинических исследованиях с использованием препарата Роксера приняли участие более 7 тыс. пациентов из 8 стран. А широкий спектр дозировок препарата, включая уникальные дозы 15 и 30 мг, позволяет подобрать лечение в соответствии с потребностями каждого пациента.
Подготовила Наталья Мельникова