29 березня, 2016
Современные подходы к рациональному лечению артериальной гипертензии
Более 110 лет прошло с момента внедрения в клиническую практику неинвазивного аускультативного метода измерения артериального давления, ставшего отправной точкой в изучении артериальной гипертензии (АГ) – одного из наиболее распространенных в мире сердечно-сосудистых заболеваний.
По различным данным, в Европе АГ страдает около 40-50% взрослого населения, при этом эффективность лечения в популяции не превышает 30%. Согласно классификации Европейского общества кардиологов и Европейского общества гипертензии (ESC/ESH) АГ диагностируют при уровне систолического и/или диастолического артериального давления (АД) ≥140/90 мм рт. ст., определенного по результатам двух или более измерений, произведенных в медицинском учреждении.
На сегодняшний день чрезвычайно актуальной является проблема оптимизации существующих фармакологических подходов к терапии АГ с целью достижения более высокой результативности лечения. Сложность вопроса заключается в том, что при наличии огромного количества лекарственных препаратов различного механизма действия и сотен научных публикаций, подтверждающих эффективность этих медикаментов, подробных и клинически оптимизированных рекомендательных протоколов, стабильных целевых цифр АД у пациентов с АГ удается достигнуть лишь в небольшом проценте случаев. Чем же объясняется такая низкая эффективность терапии?
На самом деле причин несколько, и практически все они связаны с тем неоспоримым фактом, что большинство пациентов с АГ нуждаются в терапии двумя-тремя препаратами одновременно. Эффективность такого подхода объяснить несложно – влияние на различные звенья патогенеза обусловливает максимальный контроль над АД, он предотвращает прогрессирующие изменения со стороны органов-мишеней – особенно гипертрофированного миокарда (ишемия), головного мозга (инсульт), почек (хроническая почечная недостаточность). На практике же врачам приходится сталкиваться с серьезными препятствиями к проведению эффективной комбинированной терапии. Один из проверенных временем врачебных постулатов гласит: «Хуже всего работает тот препарат, который пациент не принимает». И действительно, низкий комплайенс (то есть низкая приверженность) к антигипертензивному лечению со стороны пациентов – это основная причина неэффективности проводимой терапии. Подобное отношение больных к назначенным им лекарственным средствам обусловлено целым рядом факторов, среди которых: отсутствие сиюминутного эффекта; необходимость длительного применения препаратов с пугающей ремаркой лечащего врача «возможно, даже пожизненно»; неадекватный контроль цифр АД в начале терапии; сложный и неудобный режим дозирования; высокая стоимость препаратов; развитие всевозможных побочных эффектов.
С целью решения этих проблем в последнее время для длительной терапии АГ все чаще используются комбинированные антигипертензивные препараты, содержащие 2 и более компонента с различными фармакологическими эффектами. Наиболее удобны официнальные комбинированные препараты. Их достоинства вполне очевидны (Штрыголь С. Ю., Гайдукова Е. А., 2005):
- сочетание двух и более компонентов позволяет одновременно воздействовать на разные звенья патогенеза заболевания (например, на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем;
на кальцийзависимые механизмы сокращения мускулатуры сосудов и миокарда, уменьшая вазоконстрикцию; на состояние выделительной функции почек, снижая задержку натрия и воды в организме), что повышает эффективность и надежность контроля АД; - сочетание различных механизмов действия благоприятно сказывается на состоянии органов-мишеней, предотвращает цереброваскулярные и кардиальные осложнения;
- компоненты комбинированных препаратов применяются в умеренных дозах, что обычно обеспечивает хорошую переносимость лечения, минимальное проявление побочных эффектов и их взаимное нивелирование;
- применение комбинированных препаратов удобнее, поскольку нет необходимости оценивать совместимость компонентов, использовать одновременно 2-3 препарата; как правило, комбинированные препараты благодаря большей длительности действия принимают 1 р/сут, а это уменьшает вероятность пропуска приема лекарства и повышает приверженность пациента к лечению, готовность соблюдать рекомендации.
Европейское общество гипертензии и Европейское общество кардиологов, а также Украинская ассоциация кардиологов приводят такие примеры рационального комбинирования антигипертензивных средств:
- тиазидный диуретик + β-адреноблокатор;
- тиазидный диуретик + ингибитор АПФ / антагонист рецепторов АІІ;
- β-адреноблокатор + дигидропиридиновый антагонист кальция;
- антагонист кальция + ингибитор АПФ / антагонист рецепторов АІІ;
- β-адреноблокатор + α-адреноблокатор;
- антагонист кальция + диуретик;
- другие комбинации, в том числе препараты центрального действия.
Европейское общество гипертензии утверждает: в случае неэффективности монотерапии не нужно увеличивать дозу до максимальной, так как при этом повышается вероятность побочных эффектов. Лучше использовать комбинацию двух или трех лекарственных препаратов (Свищенко Е. П., 2005). Работая с последними европейскими протоколами и активно внедряя в работу мировой опыт, украинские специалисты ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины совместно с «Фармацевтической фирмой «Дарница» разработали оригинальный комбинированный препарат – Тонорма®. В его состав входят 3 компонента – атенолол (100 мг), нифедипин (10 мг), хлорталидон (25 мг).
Атенолол – кардиоселективный β1-адреноблокатор, обеспечивающий основной антигипертензивный эффект препарата. Блокирует преимущественно β1-адренорецепторы сердца, снижает стимулирующее влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы и катехоламинов на сердечно-сосудистую систему. Препарат уменьшает частоту сердечных сокращений как в покое, так и при физических нагрузках, тормозит процессы сокращения и возбуждения в миокарде, снижает ударный и минутный объем сердца, замедляет атриовентрикулярную проводимость. Антиангинальное действие атенолола обусловлено его способностью снижать потребность миокарда в кислороде. Препарат хорошо переносится пациентами, крайне редко провоцируя бронхоспазм за счет кардиоселективного действия.
Атенолол снижает риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с артериальной гипертензией, что доказано в крупных многоцентровых исследованиях (INVEST, UKPDS, ASCOT-BPLA).
Нифедипин является широко применяемым блокатором кальциевых каналов дигидропиридинового ряда. На сегодняшний день антагонисты медленных кальциевых каналов, наряду с ингибиторами АПФ, являются наиболее часто используемыми средствами в терапии АГ. Их достоинства – выраженная гипотензивная активность, мощное вазодилатирующее, в том числе коронароактивное, действие, наличие бронходилатирующего эффекта, противоаритмические свойства и уникальное для гипотензивных средств гиполипидемическое действие (Теплова Н. В., 2004). Нифедипин тормозит ток ионов кальция через мембрану кардиомиоцитов и гладких мышц сосудов, что приводит к уменьшению накопления кальция внутри клеток. Это вызывает расширение коронарных артерий, периферических кровеносных сосудов, что обусловливает уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), следовательно, уменьшается нагрузка на сердце, повышается его снабжение кислородом. Препарат снижает потребность миокарда в кислороде путем уменьшения ОПСС и постнагрузки. Торможение поступления и накопления ионов кальция в кардиомиоцитах предотвращает истощение энергетических резервов миокарда и обеспечивает защитное действие на сердечную мышцу. Высвобождение нифедипина из таблеток, как правило, происходит очень медленно. Эффект препарата сохраняется в течение 24 ч, поэтому достаточно однократного применения в сутки.
Хлорталидон является представителем класса диуретиков, наравне с широко известными индапамидом и гидрохлортиазидом. Хотя в Украине хлорталидон назначается несколько реже своих вышеуказанных «конкурентов», в отношении его использования накоплена огромная доказательная база; именно хлорталидон и (в меньшей степени) индапамид обеспечили диуретикам важное место среди основных классов антигипертензивных препаратов (Остроумова О. Д., Фомина В. М., 2015). Для хлорталидона характерны 2 основных фармакологических эффекта: гипотензивный и диуретический. Препарат угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора в дистальных и, частично, проксимальных канальцах, способствует выведению ионов калия, магния и воды, задерживает кальций. Уменьшая содержание натрия в сосудистой стенке, хлорталидон снижает ее чувствительность к сосудосуживающим влияниям. Также препарат уменьшает объем внеклеточной жидкости и плазмы крови, минутный объем сердца, задерживает выведение мочевой кислоты, ионов кальция.
По итогам исследования ALLHAT (2002, США), ни один из сравниваемых с хлорталидоном диуретиков не продемонстрировал преимуществ по тем или иным параметрам. На основании результатов данного исследования авторы рекомендуют хлорталидон в качестве базовой антигипертензивной терапии. Исследование SHEP (2011) показало, что лечение пациентов с изолированной систолической гипертензией хлорталидоном в течение 4,5 лет обеспечивает достоверно большую продолжительность жизни при периоде наблюдения длительностью 22 года. Согласно данным интервенционного испытания MRFIT (2011), хлорталидон по сравнению с гидрохлоротиазидом снижает относительный риск сердечно-сосудистых событий на 21%, уменьшая в большей степени, чем референтный препарат, частоту сердечно-сосудистых событий у мужчин с высоким риском развития таковых.
Препарат Тонорма® также имеет собственную доказательную базу. Так, в 2003 г. на базе отдела гипертонической болезни ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины было проведено открытое клиническое исследование эффективности и переносимости препарата Тонорма® у пациентов с гипертонической болезнью (Свищенко Е. П.). В исследовании приняли участие 50 больных с АГ II стадии, принимавших данное лекарственное средство по 1 таблетке 1 р/сут. Результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность препарата – в 86% случаев было достигнуто снижение АД до целевого уровня. Также в рамках испытания была доказана хорошая переносимость препарата Тонорма®, лишь у 8% пациентов возникли побочные эффекты, не требующие отмены терапии. В исследовании И. М. Фуштей и соавт. (2007) были подтверждены эффективность и безопасность применения препарата Тонорма® в терапии АГ II-III степени, а также его положительное влияние на системную и интракардиальную гемодинамику. В исследовании приняли участие 32 пациента с длительностью заболевания 12,15±1,98 года. Динамическое наблюдение за больными показало, что в процессе лечения отмечалась положительная динамика клинических проявлений. Улучшилось субъективное состояние больных – уменьшились головные боли, головокружение, ни у одного пациента не было зафиксировано гипертонических кризов и нарушения сердечного ритма. Достоверно снизилась частота таких симптомов, как боли в области сердца, перебои в его работе, сердцебиение, фотопсии, уменьшилась общая утомляемость, улучшился сон.
Таким образом, украинский комбинированный препарат Тонорма® обеспечивает высокую эффективность терапии АГ за счет синергии трех классов антигипертензивных препаратов. Он отличается хорошей переносимостью за счет влияния на контррегуляторные механизмы развития АГ, отличным качеством при доступной цене, а также ассоциируется с высоким уровнем комплайенса за счет удобства применения (однократный прием).
Как видим, современные подходы к терапии больных с АГ вполне позволяют достичь у большинства пациентов целевого уровня АД, обеспечивающего снижение риска сердечно-сосудистых катастроф. Секрет успеха заключается в назначении эффективной антигипертензивной терапии – доступной, понятной и удобной пациенту.