20 березня, 2016

Кардиологический пациент высокого риска: особенности ведения и обеспечения приверженности к терапии

Автори:

В.И. Целуйко, О.С. Чабан

17 ноября в рамках реализации Всеукраинской междисциплинарной медицинской образовательной программы «Врач 21 столетия. Практическое применение достижений в медицине» состоялся межрегиональный научно-практический симпозиум, посвященный актуальным вопросам кардиологии и ревматологии, проблемам ведения пациентов высокого риска, формированию приверженности больных к лечению. В работе симпозиума приняли участие ведущие специалисты из Киева, Харькова, Одессы, Днепропетровска и Львова.

Особенностям течения и проблемам терапии ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с интактными или малоизмененными коронарными артериями (КА) был посвящен доклад заведующей кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктора медицинских наук, профессора Веры Иосифовны Целуйко.

– Среди пациентов и даже врачей распространено мнение, что ИБС всегда протекает на фоне измененных КА, а причиной стенокардии является атеросклеротическое стенозирующее поражение крупных коронарных сосудов. Однако чем шире мы используем в клинической практике коронарографию, тем чаще убеждаемся в том, что стеноз КА – не единственный механизм развития стенокардии. По данным зарубежных авторов, гемодинамически значимый стеноз КА имеют только 30% больных хронической ИБС, а острый коронарный синдром (ОКС) в 25 % случаев протекает на фоне неизмененных КА. При этом у половины пациентов с ОКС и ангиографическими признаками поражения КА стеноз КА не является гемодинамически значимым (R. Bugiardini, 2006).

По нашим данным, 70% пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) без гемодинамически значимого стеноза КА, имеют анатомические особенности КА: в 40% случаев это гипоплазия, в 20% – извитость в сочетании с гипоплазией; в 10% – наличие «мышечных мостиков» (В.И. Целуйко, Е.А. Попова и соавт., 2007). Таким образом, стеноз КА – не единственный механизм возникновения ишемии миокарда, и сегодня вопросам ведения пациентов с симптомами стенокардии, протекающей на фоне малоизмененных или интактных КА, уделяется все большее внимание. В частности, этой проблеме посвящен большой раздел в европейских рекомендациях по лечению стабильной стенокардии 2013 года.

В настоящее время выделяют следующие механизмы ишемии миокарда.

1. Стенокардия напряжения:

фиксированный стеноз эпикардиальных артерий;
вазоконстрикция в зоне динамического стеноза;
микроваскулярная дисфункция;
сочетание механизмов.

2. Стенокардия покоя – варианты вазоспазма:

эпикардиальный – фокальный или диффузный;
микроваскулярная дисфункция;
сочетание указанных механизмов.

Затрагивая тему дифференциальной диагностики стенокардий, следует отметить, что вазоспазм КА может наблюдаться при интактных КА или сочетаться с их незначительным поражением. Пациенты с вазоспастической стенокардией отмечают возникновение ангинозных приступов в покое, чаще ночью и в ранние утренние часы. Как правило, такая боль купируется нитратами. Микрососудистая стенокардия обычно протекает на фоне наличия интактных коронарных сосудов. Достаточно часто встречается сочетанное поражение эпикардиальных и мелких КА, например при сахарном диабете. Основаниями для установления диагноза микроваскулярной стенокардии являются:

наличие стенокардии напряжения;
положительный нагрузочный тест с депрессией сегмента ST и наличием признаков гипоперфузии миокарда по данным других исследований;
не измененные или малоизмененные КА по данным коронарографии.

Важный вопрос – существуют ли различия в лечении пациентов в зависимости от основного патогенетического механизма возникновения стенокардии? Современные рекомендации по лечению пациентов со стабильной ИБС включают как препараты, влияющие на прогноз, так и препараты, уменьшающие выраженность клинических проявлений заболевания. Согласно рекомендациям для уменьшения симптомов стабильной ИБС целесообразно назначать бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (БКК), ивабрадин, триметазидин, ранолазин, нитраты длительного действия. С целью улучшения прогноза данной категории пациентов показаны антиагреганты, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы (после перенесенного ИМ и при сердечной недостаточности). Однако существуют некоторые особенности в назначении медикаментозной терапии пациентам с вазоспастической стенокардией. В частности, им не рекомендовано использование ацетилсалициловой кислоты (АСК), которая может провоцировать вазоспазм. В качестве альтернативы АСК таким пациентам рекомендован клопидогрель как препарат с достаточной доказательной базой в лечении стабильной ИБС. По этой же причине при вазоспастической стенокардии следует отказаться от назначения бета-блокаторов. Рекомендован прием БКК: верапамила и дилтиазема в дозах 240-360 мг/сут или нифедипина в дозе 40-60 мг.

Что касается пациентов с микроваскулярной стенокардией, то следует помнить, что микроваскулярная дисфункция ассоциирована с повышением риска развития серьезных сердечно-сосудистых событий даже при отсутствии гемодинамически значимого стеноза КА, в связи с чем эти больные также требуют серьезного лечения, направленного на улучшение прогноза, и одним из аспектов такого лечения является статинотерапия.

Статины обладают способностью уменьшать проявления ишемии не только за счет влияния на атеросклеротическую бляшку, но и за счет влияния на воспаление, эндотелиальную функцию мелких сосудов и перфузию. Указанные плейотропные эффекты лежат в основе вазопротекторного эффекта статинов у пациентов с микроваскулярной стенокардией, и это продемонстрировано в экспериментальных и клинических исследованиях. В частности, в пилотном исследовании Western с участием пациентов с ИБС установлено, что при применении больших доз аторвастатина снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и уменьшение размеров атеромы коррелируют с нормализацией микроваскулярной функции. Согласно данным экспериментального исследования X.I. Zhao один из наиболее широко применяемых статинов – аторвастатин – обладает способностью уменьшать выраженность феномена no-reflow, размер некроза миокарда и уровень маркеров воспаления при ИМ.

Благоприятным влиянием статинов на микроваскулярное русло объясняют эффекты, полученные в исследовании ROMА ІІ. В этом исследовании у пациентов с запланированным перкутанным вмешательством, получающих статинотерапию, дополнительное назначение максимальных доз аторвастатина или розувастатина приводило к уменьшению объема перипроцедурального некроза миокарда, что подтверждалось снижением уровня биомаркеров.

Роль статинов в улучшении микроциркулярной функции подтверждают и данные FDA 2014 года, согласно которым среди лиц, принимающих статины, микроваскулярная стенокардия при интактных КА встречается всего в 0,45% случаев.

Для статинов и, в частности, – для аторвастатина, обладающего наибольшей доказательной базой среди всех представителей группы, накоплены также данные по применению в периоперационном периоде при вмешательствах по поводу сердечно-сосудистых и других заболеваний. Так, метаанализ 12 ретроспективных и 3 проспективных исследований, включивших суммарно 220 тыс. пациентов, показал снижение смертности на 44% при некардиальных вмешательствах и на 59% – при операциях на сосудах. Установлено также, что отмена статинов непосредственно перед вмешательствами сопровождается синдромом отмены с увеличением уровня тропонинов в крови, повышением частоты развития ИМ и кардиальной смерти (T. A. Winkel et al., 2010).

Следует признать, что группа пациентов с ИБС крайне разнообразна, в связи с чем очевидна необходимость дифференцированного подхода к их лечению с учетом того, какой механизм играет ведущую роль в возникновении ишемии миокарда и стенокардии. Однако, независимо от механизма развития заболевания, все пациенты с ИБС относятся к группе высокого риска и должны получать терапию, направленную на улучшение прогноза, в том числе – статины в высоких дозах. Принципиально важно отметить, что все крупные рандомизированные клинические исследования у пациентов с различными формами ИБС проводились с использованием оригинального аторвастатина (Липримар компании Файзер), и нельзя быть абсолютно уверенными в том, что мы получим такие же эффекты, назначая генерические препараты аторвастатина.

Убедить пациента высокого риска в необходимости длительного приема жизнеспасающих препаратов – задача не менее важная, чем назначение продуманных, индивидуализированных схем лечения, и ее выполнение возможно только при условии установления партнерских отношений между врачом и пациентом.

Вопросы формирования комплайенса к лечению у пациентов, вынужденных принимать длительные или пожизненные курсы медикаментозной терапии, были рассмотрены в докладе заведующего кафедрой психосоматической медицины и психотерапии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, научного сотрудника Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии, доктора медицинских наук, профессора Олега Созонтовича Чабана.

– Проблема невыполнения врачебных назначений пациентами является одной из наиболее серьезных и распространенных в медицинской практике. Большинство пациентов соглашаются на частичное соблюдение предписаний: 40-70% из них систематически не выполняют от 10 до 40% назначений лечащего врача. Задачей специалиста уже на первом этапе лечения является не просто установление доверительного контакта с пациентом, а построение своеобразной системы сотрудничества. Целью таких взаимоотношений в терапии является изменение отношения пациента к лечению от простого «придерживаюсь и выполняю» к «знаю, верю, убедился» и «готов сотрудничать».

Согласно данным Манфреда Пфальца в странах с высокими медицинскими стандартами в среднем выявляют 50% всех гипертоников, а достаточное лечение получают всего 25%. Из этих 25% более половины прекращают лечение в течение первого года. Ученый допускает, что причинами этого очевидного дефекта медицинского обслуживания являются структура личности гипертоников и неспособность врачей соответствовать последней. У чрезмерно адаптивных, но латентно агрессивных пациентов с артериальной гипертензией зависимость, особенно от авторитарных врачей, вызывает тревогу, вынуждающую их прекратить лечение. То есть рабочего контакта между врачом и пациентом фактически не возникает.

Однако лицами, формирующими комплайенс к лечению, являются не только врач и пациент. Это и родственники больного, и другие окружающие его люди (микро- и макросоциум), а также такие факторы, как особенности болезни, терапевтических процедур, финансовые аспекты. Чрезвычайно сложная задача стоит перед врачом, назначающим терапию длительными курсами, особенно в случаях, когда эффективность выписываемых препаратов не проявляется сиюминутно, а требует четкого соблюдения сроков и схем лечения.

Существует несколько основных принципов, позволяющих врачу доказать пациенту необходимость принимать препарат, не проявляющий быстрого и видимого эффекта:

самому верить и знать доказательства эффективности препарата в динамике;
сотрудничать с пациентом на перспективу, а не для кратковременной интервенции;
использовать техники психологического влияния с целью формирования терапевтического альянса;
сотрудничать с семьей пациента;
работать на собственный успех и профессиональный рост;
выделять время для мотивационных и простых бесед с пациентом.

Что же делать, если в разговоре с пациентом обнаруживается его сомнение в правильности лечебной тактики, недоверие к врачу или колебания в отношении приверженности к терапии? Существует несколько основных психологических приемов для устранения этого своеобразного конфликта:

активно начать самому говорить на эту тему;
выяснить, в какой момент возникло недоверие, когда пациент начал сомневаться и формировать негативное мнение о лечении (враче, процедуре, препарате);
установить, что именно заставило больного сомневаться: возраст врача, его пол, стоимость препарата, длительность лечения;
перенаправить к альтернативной информации;
использовать параклинические и технические исследования в качестве доказательства;
рассказать о перспективах, связанных с неконтролируемой и контролируемой болезнью;
в качестве возможного аргумента – привести личный пример.

Своеобразным камнем преткновения в формировании комплайенса может стать проблемный тип личности пациента. К таким типам личности относят:

– тревожный – для такого пациента важна поддержка специалиста, поощрение; мысль, высказываемая врачом, должна выглядеть безапелляционной и единственно верной. Нельзя предлагать альтернативу, в качестве аргументов рекомендуется опираться на сведения, в которых больной недостаточно хорошо разбирается. Такого пациента нужно опекать по мере сил врача;

– ипохондрический (мнительный, чрезмерно сосредоточенный на субъективных ощущениях) – в таких случаях требуются доказательства, полученные в ходе параклинических исследований, назначение исключительно протокольных препаратов; ссылка на рекомендательные документы. Необходим авторитарный тип поведения;

– агрессивный – следует понимать, что агрессия пациента направлена не против лично врача, а против болезни. Требуется акцент не столько на информации, сколько на тоне разговора. Необходима демонстрация того, что врач вместе с пациентом борется с его болезнью;

– анозогностический (активно отрицающий болезнь) – требуется привязка проблемы пациента к значимым для него вещам. Необходимо спокойно обсуждать его перспективы с обязательным привлечением к процессу родственников больного;

– гистрионный (истерический, театральный, требующий к себе повышенного внимания) – необходима демонстрация внимания, комплименты, назначение дополнительных обследований, привлечение авторитетных специалистов, проведение консилиумов;

– эпилептоидный (характерны авторитарность, накопление негативных эмоций, взрывная раздражительность) – требуется четкая линия поведения и постоянное отстаивание своей точки зрения максимально спокойным тоном.

Формирование комплайенса к лечению – своего рода убеждение. Итак, для того, чтобы добиться успеха, необходимо воспользоваться методами психологии убеждения.

Создайте альтернативу («сейчас препарат будем принимать пока что постоянно»).
Создайте ситуацию принятия решения пациентом.
Подключите эмоции, как свои, так и пациента.
Демонстрируйте свою заинтересованность с помощью вербальных и невербальных жестов.
Приводите доказательства на основе параклинических данных. Делегируйте им «принятие решения».
Отсылайте пациента к альтернативным источникам информации с последующим обсуждением результатов его «находок» и формированием «общего» решения.
Оперируйте теми данными, которые, по вашему мнению, наиболее значимы для конкретного пациента.

Подготовила Александра Меркулова

Номер: Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (44), лютий 2016 р.